Embolie pulmonaire. Embolie pulmonaire

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1 Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire Définition: oblitération brusque, partielle ou totale, de l artère pulmonaire ou de l une de ses branches par un élément anormal circulant dans le sang infarctus pulmonaire. Élément anormal: caillot sg +++, embole gazeux, graisseux, amniotique, tissulaire ou microbien. 1

2 E.P.: physiopathologie surf. de circulation artérielle pulmonaire: O 2 du sg hypoxie + dyspnée résistance vasc. pulmonaire secondaire des pressions dans le VD: dilatation du VD et de l OD défaillance VD choc cardiogénique troubles du rythme: syncope, mort subite Effets sur la fonction VG: remplissage diast. Libération de facteurs vaso-actifs vasoconst. pulmonaire et réaction bronchospastique Facteurs de risque Ce sont ceux de la thrombose veineuse: Altération pariétale: cathéter, séquelles de thromboses Troubles de l hémostase: hémopathies malignes, troubles de la coagulation Ralentissement circulatoire: chirurgie et traumatisme, ins. card. et/ou resp, maladies neurologiques, immobilisation, âge, grossesse, contraception et traitement hormonal substitutif de la ménopause, atcd de MVTE Toujours penser au cancer 2

3 Diagnostic des E.P. 3 tableaux cliniques: Embolie pulmonaire massive Petites ou moyennes embolies Microembolies multiples Rechercher une TVP Diagnostic clinique des E.P. Douleur thoracique Toux, dyspnée, hémoptysie Angoisse, tachycardie, hypota Cyanose Fièvre Signes de TVP des membres inférieurs Frottement pleural, crépitants 3

4 E.P.: examens complémentaires Examens de dépistage: GDS: hypoxie avec souvent hypocapnie Électrocardiogramme Radiographie du thorax Échocardiographie: ETT ou ETO Échographie veineuse Examens de confirmation: Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion Scanner spiralé ou l ARM Angiographie pulmonaire E.P.: électrocardiogramme Parfois normal Tachycardie Aspect «S 1 Q 3 T 3» Bloc branche D Surcharge VD Troubles de la repolarisation Troubles du rythme 4

5 E.P.: radiographie thoracique Bandes d atélectasies Épanchement pleural Élévation d un hémidiaphragme Hyperclarté d une plage pulmonaire Amputation artère pulmonaire Dilatation de l OD Δ pneumonie, ins.card., pneumothorax Opac. Opac Épanch. Opac Élév. diaph. E.P.: échographie veineuse Relation +++ entre TVP et EP découverte d une TVP chez un patient suspect d EP suffit pour retenir le. Caillot flottant dans une veine des MI Sensibilité et spécificité bonnes Thrombose récente VFS 5

6 E.P.: rôle de l échocardiographie Diagnostic du cœur pulmonaire aigu Diagnostic de l HTA pulmonaire Intérêt de l ETO Contrôle de la thérapeutique Valeur pronostique Écho: de l HTA pulmonaire PAPS sur l ins. tricuspide PAP sur l ins. pulmonaire Rq: une HTAP majeure contre-indique l angio pulmonaire conventionnelle 6

7 E.P.: scintigraphie de ventilation-perfusion A longtemps été la pierre angulaire du diagnostic Injection d un traceur radioactif (albumine marquée au technétium) + inhalation gaz radioactif Limites: % élevé (50-70%) de scinti non diagnostiques (patients âgés, épanchements pleuraux, ins. card) E.P.: angioscanner hélicoïdal et ARM Mise en évidence d une lacune vasculaire liée à la présence du thrombus Spécificité de 90 à 95% Sensibilité 70% Sensibilité et spécificité au niveau des artères pulmonaires segmentaires et soussegmentaires 7

8 E.P.: angiographie pulmonaire Standard diagnostique mais invasif, coûteux et non dénué de risque (mortalité = 0,5%) Injection d un produit de contraste iodé dans l AP Défaut de remplissage endoluminal Permet de quantifier l importance de l EP (index de Miller) Embolies segmentaires inférieures Embolie pulmonaire massive Définition: oblitération d une artère pulmonaire proximale et éventuellement d une cavité droite du cœur Clinique: Douleur thoracique avec dyspnée aiguë Lipothymies, syncope, arrêt cardio-circulatoire Tachycardie, hypota Tachypnée, cyanose, sueurs 8

9 Embolie pulmonaire massive Explorations: Écho. cœur: dilatation cav. D, parx embol ECG: S 1 Q 3 T 3 GDS: hypoxie avec hypocapnie Scintigraphie ventperfusion Angio ou scanner diagnostic de certitude Angioscanner E.P. de taille petite ou moyenne Définition: elle oblitère une artère segmentaire entraînant un infarctus pulmonaire Clinique: Douleur thoracique et essoufflement Hémoptysies, frottement pleural et crépitants Fièvre fréquente et peu élevée 9

10 E.P. de taille petite ou moyenne Explorations: Radio du thorax Scinti ventilationperfusion Écho veineuse GDS: N ou hypoxie-hypocapnie hyperleucocytose au stade précoce Scinti. ventilation Scinti. perfusion Microembolies multiples Définition: pluie de petits embols qui va oblitérer le lit capillaire du poumon Clinique: entraîne une HTAP Dyspnée d effort Angor, lipothymies ou syncopes sur effort minime 10

11 Microembolies multiples Explorations: ECG: s. d hypertrophie cavités droites Echo: dilatation VD; mesure des pressions Rx pulm: dilatation AP, hypovasc périph des poumons Scinti: tjrs anormale GDS: hypoxie au repos ou seulement à effort E.P.: évolution et pronostic Pronostic: fonction de l imp. de l obstruction vasc. et de l état cardio-pulmonaire antérieur mortalité faible quand obstruction vasc.< 50% mortalité imp (15-25%) dans EP massive surtout quand cardiopathie ou ins. resp. préalables Evolution: disparition des symptômes risque de récidive faible (5-10%) si bien traitée à long terme cœur-pulm. chronique (rare) 11

12 E.P.: stratégie thérapeutique Traitement préventif des TVP Mesures générales: opiacés, O 2, réanimation Traitement anticoagulant Compression élastique Traitement thrombolytique Embolectomie chirurgicale ou instrumentale Interruption de la veine cave inférieure E.P.: interruption de la VCI Indications: CI ou inefficacité des anticoagulants récidive d EP avérée sous ttt efficace embolectomie chirurg. pour EP aiguë après E.P grave chez les patients ayant une HTAP F. de Greenfield F. de Chuter Matériel: filtre cave temp. ou définitif Risque: TVP à 2 ans 12

13 Embolie pulmonaire: conclusion Atteinte fréquente et encore sous-estimée Gravité variable: asymptomatique mortelle Difficultés du diagnostic y penser! Gradation dans les examens complémentaires: penser au coût! Intérêt +++ de la prévention 13