LA MICRODISCECTOMIE LOMBAIRE. EVALUATION D'UNE SÉRIE DE 700 CAS AVEC UN RECUL DE 6 ANS

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1 Rachis, 1993, vol. 5, n02 ARTICLE ORIGINAL LA MICRODISCECTOMIE LOMBAIRE. EVALUATION D'UNE SÉRIE DE 700 CAS AVEC UN RECUL DE 6 ANS LUMBAR MICRODISKECTOMY EVALUATION OF A 700 CASES SERIES WITH A SIX-YEAR FOLLOW-UP J.M. FUENTES ET J. BENEZECH. Clinique Rech. 9 Avenue Charles Flabault Montpel/ier. F RÉSUMÉ Les résultats d'une série homogène de 700 cas de hernies discales lombaires opérées en condition de microchirurgie sont analysés. L'âge moyen est de 43,4 ans. 61,6 % des patients sont de sexe masculin et le sexratio est de 1,6. 2/3 des malades ont été opérés dans les 6 premiers mois de leur évolution sciatalgique. Les résultats sont satisfaisants dans 79,2 % des cas (recul 6 ans), moyens dans 13,8% des cas et mauvais dans 7% des cas. Le taux de récidives est de 6,2%. SUMMARY 700 jjatients have been treated by lumbar microdiscectomy. The average âge was 43,4 years % were males ans the sex-ratio was 1,6. The average delay between the onset of the radicular pain and the operative procedure was for 2 third of the patients of 6 months. The result with a follow-up of 6 years is good in 79,2 %, fair in 13,8 % and poor in 7 %. Recurrence of lumbar disc herniation occured about 6,2 % ofthese cases. Mots clefs: Hernie discale lombaire - Microchirurgie. Keys words : Lumbar disc - Microdiscectomy. 69

2 Le traitement chirurgical de la hernie discale lombaire concerne chaque année patients aux USA (pour 16 millions de consultations pour lombosciatique, c'est-à-dire qu'un traitement chirurgical sera retenu chez 1,25% des patients) et coûte 7 milliards de dollars à la Santé Publique entre le traitement lui-même et la durée de l'arrêt de travail (chiffres fournis par la Havard School of Public Health). En Allemagne: malades sont opérés tous les ans. Dans la littérature internationale 4-6 les résultats à long terme du traitement chirurgical de la hernie discale 7-10lombaire sont considérés comme non-satisfaisants dans un peu plus de 50 % des cas et White estime à 15 % la moyenne internationale des récidives. Weber, sur une série randomisée de 280 patients dont la moitié a été soumise à un traitement chirurgical et l'autre moitié à un traitement conservateur, estime que les résultats à un an sont meilleurs dans le groupe des opérés que dans le groupe des non opérés, qu'à 4 ans la différence n'a pas de valeur statistique et qu'après 10 ans il n'y a aucune différence entre les deux groupes. Dworak 1. (8) en révisant, en 1987, les résultats de 575 patients opérés avec un recul de 4 à 17 ans remarque que : 70 % d'entre eux se plaignent de lombalgies dont 23 % de façon importante, 45 % ont une sciatique résiduelle et 35 % reçoivent un traitement médical additionnel, 14 % perçoivent une pension d'invalidité et 17 % ont présenté une ou des récidives herniaires. Le traitement chirurgical de la hernie discal lombaire demeure donc un sujet d'actualité dans les pays industrialisés par sa fréquence et les controverses existantes sur ses résultats et son incidence socio-économique (qui actuellement ne touche pas uniquement les travailleurs de force, ni préférentiellement le sexe masculin). L'objet de ce travail est d'étudier les résultats obtenus sur une série homogène de 700 patients opérés par deux neurochirurgiens selon la même technique et les mêmes indications et possédant 6 années de recul. MATÉRIEL. Casuistique Nombre de cas: 700 Age moyen: 43,4 ans Extrêmes: ans Répartition (cf tableau) Sexe: masculin: 431 (61,6%) féminin: 269 (38,4 %) rapport homme-femme: 1,6. Durée d'évolution des symptômes avant la chirurgie Années 17 6,1 3% 16 40% 4% Jours 3% Mois % 0,5% 7,3 % Les 2/3 des hernies discales opérées l'ont été dans les 6 premiers mois de leur évolution. Facteurs déclenchants et facteurs de risque: Facteurs déclenchants Les efforts importants récents (20,4 %) et les accidents du travail (6 %) viennent devant les chutes (3 %), les accidents de la voie publique (1,1 %) et les longs trajets en voiture récents (1,5 %). Analvse des (acteurs de risque La surcharge pondérale est présente chez 13,7 % des patients opérés. Le travail marque le secteur primaire (agriculture, pêche, forêts) : 10,5 % ; le secteur secondaire (industries extractive et de transformation, construction, travaux publics, eaugaz-electricité) : 20,6 %. Soit pour les travaux "de force" : 31,2 %. Le secteur tertiaire: 68,8 % L'activité sportive : un sport était pratiqué de manière régulière par 15,4 % des patients (les trois sports arrivant en tête étant le tennis, le football et le ski). Clinique: le trajet radiculaire était concordant avec le niveau anatomique incriminé dans 90 % des cas et non concordant (trajet sur la racine supérieure à l'espace par hernie foraminale ou racines conjointes, trajets ambigu ou tronqué, bilatéraux ou à bascule) : 10 %. Les formes sensitives représentent 86,2 % des cas, et il existait une atteinte motrice dans 13,8 % des cas. Age 16,1% ,4% ,2% 7,1% ,8% ,5% 32% ,5% 4 Les tranches d'âges les plus concernés sont les adultes en activité de 31 à 60 ans puisqu'ils représentent 82,5 % des cas. 70

3 . Les moyens diagnostiques: la TDM a été utilisée (seule) dans 57,2 % des cas, la saccoradiculographie (seule) dans 20,4 %, le myéloscanner dans 22 %, et l'irm ou le disco scanner dans 0,4 % des observations. Le niveau a été L4-L5 (47 %), LS-Sl (49,8 %), L3-L4 (2 %), L2-L3 (0,7 %) Deux étages: 0,5 % Le côté: les hernies latéralisées (postéro-latérales et foraminales) gauches représentent 53 % et les lésions droites 46 %. Les hernies médianes: 1 %. La forme anatomique: les hernies sous-ligamentaires : 64,1 % ; les hernies expulsées non migrées ou migrées: 33,8 % ; les hernies foraminales et extra-foraminales : 2 %. TECHNIQUE OPÉRATOIRE L'anesthésie est générale sauf contre-indication auquel cas le malade est opéré sous rachianesthésie (ou péridurale). L'installation se fait en décubitus latéral (couché sur le coté opposé à la hernie discale). Après incision cutanée de 1,5 à 3 cm de long (selon la corpulence du sujet ou la présence d'une ambiguïté de charnière) et après injection d'un anesthésique local en sous-cutané pour réduire le saignement, hémostase à la coagulation bi polaire du tissu sous-cutané, on pratique une ouverture de l'aponévrose spinale à 2-3 mm de la ligne médiane et on désinsere les fibres musculaires attachées sur l'épineuse et les lames sus et sous-jacentes, tout en conservant le ligament inter-épineux de l'inter-espace sur lequel s'appuiera l'écarteur autostatique de Williams. Le microscope est mis en place avec une focale de 350 mm et va permettre l'ouverture du ligament jaune par voie interlamaire pure (L5-S 1); après résection au rongeur du bord inférieur de la lame sus-jacente (L3-L4) ou de la partie médiane du système articulaire (L4-L5) on accède à l'espace épidural et une coagulation des veines de la graisse épidurale barrant l'accès à la racine peut être nécessaire. On libère le bord externe de la racine et on récline la racine sous le suceur (pas d'écarteur autostatique). S'il existe un fragment expulsé, on retire le séquestre et surtout on vérifie par un crochet à nerf glissé sous la racine et la duremère l'absence d'autres fragments expulsés. Le disque sera vidé par l'orifice d'expulsion. Sinon, en cas de protrusion sous-ligamentaire, on aura recours à l'ouverture longitudinale de l'annulus là où il est le plus aminci et en dehors du ligament vertébral commun postérieur. Il faut éviter d'introduire une curette de diamètre supérieur aux dimensions de l'interespace car il existe un risque de léser les plaques cartilagineuses des plateaux vertébraux. Il faut avec une curette et une pince à disque manipulées avec douceur enlever les fragments médians sous le ligament vertébral postérieur et vérifier la liberté radiculaire en dedans et en dehors, vers le foramen. La résection discale sera aussi poussée que possible. On pratique une hémostase locale et on interpose un gelfoam ou un fragment graisseux en épidural autour de la racine. On referme en deux plans avec 2-3 points aponévrotiques et sous cutanés, puis par surjet intra-dermique ou steristrips sur la peau à enlever après une semaine. Le temps opératoire moyen est de 3/4 H.-l heure. Dans notre expérience il n'a jamais été nécessaire de procéder à une transfusion. Le lever se fait le lendemain avec conseils d'hygiène vertébrale et conseils d'ergonomie consignés dans un fascicule donné au patient et qui sera montré à son kinésithérapeute. La durée d'hospitalisation est de 3 jours et la sortie se fait avec une ordonnance d'anti-inflammatoire, antalgique et antiagrégants plaquettaires. Pendant 3 semaines une activité restreinte est conseillée en particulier vis à vis des trajets en voiture. La rééducation lombaire sera entreprise, en l'absence de douleurs, à partir de la 3ème semaine. La reprise du travail sauf complications est autorisée à la fin du 2 ème mois (en ce qui concerne les travaux de force, conseils d'activité limitée pendant 6 mois). RÉSULTATS Ils ont été appréciés par le chirurgien lors des consultations de contrôle avec les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique. Les résultats (recul 6 ans) ont été appréciés de la façon suivante: Bons (pas de plaintes depuis l'intervention, retour à l'état antérieur, malades se considérant comme guéris) : 79,2 %. Moyens (lombalgies résiduelles, syndrome d'adaptation modéré, reprise d'un travail identique après changement de poste, ou reconversion, prise épisodique d'un traitement) : 13,8 %. Mauvais (plaintes permanentes, pas de reprise du travail, mise en invalidité, réinterventions sans amélioration de la plainte) : 7 %. Les complications apparaissent comme suit: Hématome sous cutané et suppuration superficielle, fistule sous cutanée de LCR : 0,8 %. Spondylodiscites : 0,8 %. Aggravation avec atteinte radiculaire déficitaire régressive: 0,2 %. Réinterventions : Reprise précoce: 1,2 % (séquestres oubliés, récidive précoce ou "undulating disc syndrom", erreur d'étage sur charnière ambigüe).

4 Nous avons isolé une sous-population Anesthésiste 1Oncologiste Mauvais: Délai libéral Médecins concernant Radiologistes: Extrêmes: opérée moyen à3un 2 rééducateurs généralistes: 0fois 2des secteur et : semaines de1 radiothérapeute: confrères 2reprise salarié -: de 82 médecins mois. l'activité 2 opérés professionnelle: : 3 semaines. Nombre Résultats: Bons Récidives: Chirurgiens: résultats: moyen: de 2Médecins avec opérés: reconvertion 17 d'activité d'un secteur Récidives vraies (même niveau et même coté) : 6,2 % malades opérés 2 fois: 6 % malades opérés plus de 2 fois: 0,2 % Nouvelle hernie (sur un autre niveau que le niveau initial ou de l'autre coté) : 1,1 % malades opérés 2 fois: 0,8 % malades opérés plus de 2 fois: 0,3 % Fibrose opérée: 0,2 % (sur bilan radiologique laissant planer un doute sur une participation discale). DISCUSSION Les gestes standards de cure de hernie discale lombaire, hérités de Mixter et Barr (18) (dans leur article classique du New England Journal of Medecine en 1934), ont été longtemps représentés en Europe et aux USA par la laminectomie puis l'hémi-laminectomie de L5 (Seemes (28) avec foraminotomie postérieure (Shenkin (29) bien que Love (16) ait préconisé, dès 1939, l'abord interlamaire sans laminectomie. Williams (32,33,34,35,36,37) de 1973 à 1978, développe la microdiscectomie lombaire en introduisant le microscope, la coagulation bipolaire et une instrumentation adaptée permettant un abord limité, un champs exsangue et une diminution du traumatisme opératoire sur les masses musculaires et les racines nerveuses. En Europe, il fut suivi par Caspar et Loew à Homburg (RF A) (6, 15), et par Yasargil à Zurich (1977) (41,42). En France, la plupart des équipes neurochirurgicales, l'utilise de manière standard (3, 14,21,22,26). Un consensus existe quant à la sélection des patients : douleur radiculaire descendant au-dessous du genou, durant au moins depuis 8 semaines et résistante au traitement médical (repos au lit de 2 semaines, anti-inflammatoires, myorelaxants, antalgiques et sédatifs, 2 à 3 épidurales). Nous avons suivi les critères physiques suivant: Signe "dure-mériens" : signe de Lasèque positif (+/ contre-lasègue). Signes radiculaires éventuels avec faiblesse musculaire, hypoesthésie ou troubles des réflexes. Signes lombaires: inflexion columnique, contracture antalgique. Rappelons que les critères opératoires proposés dans Spine up-to-date 1984 sont: l'irradiation radiculaire, la position antalgique, la contracture des muscles spinaux, un signe de Lasegue au-dessous de 45, avec contre-lasegue à 60, hypoesthésie du dermatome atteint, parésie, absence ou diminution d'un ou des réflexes ostéo-tendineux correspondants. Une imagerie démonstrative est indispensable par TDM, IRM ou saccoradiculographie. Pour Hudgins W.R. (1983) (12) : les deux principaux avantages de l'utilisation du microscope opératoire sont l'agrandissement de la vision dans le champs opératoire et l'éclairage co-axial. L'agrandissement de la vision réduit les possibilités de traumatisme radiculaire, de lésion dure-mérienne et d'atteinte des gros vaisseaux. Il en résulte une réduction des pertes sanguines par une meilleur identification des veines épidurales et un champs exsangue où la racine est libre avec la possibilité de disposer autour d'elle un lambeau graisseux pour éviter des adhérences postopératoires. La cicatrice est de petite taille diminuant ainsi les douleurs post-opératoires, les contractures musculaires, la fibrose épidurale et la durée d'hospitalisation d'où une réduction du coût de santé. Pièges et complications : Le repérage correct de l'espace est indispensable avec recours si nécessaire à un contrôle radiographique pour éviter l'erreur d'espace. La cause la plus fréquente de ces erreurs d'étage étant l'anomalie transitionnelle; la seconde cause d'erreur résulte d'une bascule de l'écarteur lors de la mise en place et alors souvent c'est l'espace sus-jacent à la lésion qui sera abordé. La possibilité de spondylodiscite par souillure lors de la manipulation du microscope n'est pas négligeable et doit faire choisir des focales suffisantes pour permettre la manipulation des instruments sans toucher l'objectif (discites : taux en microchirurgie de 1 % contre 0,5 % pour la chirurgie classique). Le diagnostic est porté sur des lombalgies post-opératoires vers la troisième semaine. 74

5 LA MICRODlSCECTOMIE LOMBAIRE Intérêt de la VS et de la scintigraphie osseuse. L'IRM aurait une efficacité identique. Les hémocultures et la ponction discale permettent d'isoler le germe responsable : staphylocoque épidermidis ou aureus. L'emploi du microscope ne doit pas faire négliger une exposition claire de la racine avec si besoin une résection osseuse qui devient nécessaire en cas de récessus étroit de façon à éviter toute lésion radiculaire. Les causes de ces lésions radiculaires sont : la traction excessive sur la racine, la décompression radiculaire insuffisante, les anomalies d'émergence et en particulier les racines conjointes (avec mauvaise identification des éléments radiculaires et discaux). En cas de reprise pour récidive, la nécessité de pratiquer un abord plus latéral avec foraminotomie devient presque une obligation pour l'identification du bord externe de la racine. On peut passer dans l'aisselle radiculaire en cas de fragment volumineux mais en évitant toute éraillure dure-mérienne avec son risque de fistule de LCR. Ces brèches durales pouvant se produire à l'ouverture du ligament jaune (mettre un coton sous le ligament jaune pour refouler la duremère), ou en cas d'antécédents chirurgicaux et de fibrose épidurale (3 % selon Wilson et Harbaugh (39), contre 7 % pour les voies classiques). Le curetage discal doit être le plus large possible sans atteinte des plateaux pour réduire le risque de récidives (récidives 5-10 % sans doute plus fréquente avec la microchirurgie qui pratique une discectomie limitée). Pour Williams la récidive vraie (4,2 %) survient dans 92 % des cas dans les 9 mois qui suivent le premier geste et dans 66 % des cas on retrouve un facteur déclenchant sous la forme d'un traumatisme lombaire récent (37). La vérification systématique de la liberté radiculaire en dedans et en dehors permet de ne pas laisser un séquestre oublié ou méconnu (ne pas s'en tenir à l'ablation d'un seul séquestre qui paraît toujours volumineux sous microscope). Les risques hémorragiques : perte sanguine moyenne de 150 à 376 mml d'après Bostman (5). Pour Williams (série de 903 patients) une transfusion a été nécessaire dans 0,07 % des cas (36). Résultats de la littérature (microdiscectomie) : Achslog J. (1979) (1). Série de 125 cas. 41 % des malades ne se plaignent plus, 37 % ont des lombalgies légères, 9 % ont des plaintes résiduelles importantes, 13 % ont été réopérés. Séjour hospitalier: 8 jours. Cooper D.F. (1981) (7) Série de 50 patients. Bons résultats: 88 %. Réinterventions : 4 %. Séjour hospitalier: 2-3 jours. Hudgins W.R. (1983) (12) Série de 200 patients. Etage concerné: L5-S1 : 52 %, L4 L5 : 41 %, L3-L4 :3 %, 2 niveaux : 4 %. Coté concerné: gauche: 51 %, droit: 39 % et bilatéral: 10%. Résultats excellents : 68 %, bons : 20 %, moyens : 8 %, mauvais : 4 %. Les meilleurs scores se trouvant chez les patients à disques séquestrés et sans problèmes d'accidents du travail. Durée d'hospitalisation: 3,8 jours. Récurrence: 5 %. Il admet que les résultats sont variables selon la présence ou pas de recherche de bénéfices secondaires (19 % d'échec). Maroon J. (1985) (17). Série de 50 cas. 90 % de bons résultats. Séjour hospitalier: 3 jours. Williams (1986) (39) Série de 903 patients. Recul: 12 ans Bons résultats: 86 % après une seule intervention; 99,1 % après réinterventions ; Echecs: 0,9 % ; Réinterventions : 14 % ; récidives: 4,2 % ; nouvelle hernie: 3,7 % ; syndrome discal ondulant: 1,2 % ; fibrose: 1,9 % ; sténose lombaire : 2,7 %. Thomas A.M.C. (1987) (30) sur une série de 60 patients décrit 91 % de résultats satisfaisants par microdiscectomie. Zeiger E. (1987) (44) Série de 81 patients: 89 % de bons résultats. Récidives: 8,6 %. Infections: 1,2 %. Séjour hospitalier 3,4 JOurs. Zahrawi F. (1988) (43) 93,3 % de bons résultats, 3,3 % de résultats pauvres et 3,3 % d'échecs. Séjour hospitalier: 1,9 jours. Retour au travail en 2-4 semaines post-opératoires. Watters III (1988) (31) 88 % de bons résultats. Moyens : 8 % et mauvais 4 %. Séjour hospitalier: 2,8 j. Retour au travail en 36 jours en moyenne. Rogers L. (1988) (24) : compare une série de microdiscectomie avec simple ablation du fragment compressif, une série de microdiscectomie avec essai d'ablation discale plus large et une série standard avec laminectomie conventionnelle. Les récidives après microdiscectomies limitées sont de 21 % (6 mois). L'hospitalisation est de 2,76 jours après techniques micro chirurgicales pour 7,14 j ours après techniques conventionnelles. 32 % des malades retournent au travail après 3 semaines et 74 % après 6 semaines après microchirurgie contre respectivement 4 et 40 % par techniques standards. Complications : hématome épidural : 1,4 %, infection de la plaie : 2,9 %, pseudoméningocèle : 1,4 %, fuite de LCR pendant l'opération: 16 % Roy-Sylver (1988) (27) Bons résultats: 95,5 % ; durée hospitalisation: 3,7 j ; délai de reprise professionnelle : 10,6 semaines; complications: infections superficielle: 0,7 %, discite : 0,4 % ; récidive: 3,3 % Mac Culloch (1990) Série de 257 patients: 84 % de succès et 95 % de retour à la vie normale. 10 % de complications mineures et transitoires. 75

6 Pierron et Robine (1990) (22) Série de 80 cas de lombo-sciatiques opérées par technique micro-chirurgicale comparée à 80 cas opérés par technique standard avec laminectomie. Résultats bons et moyens de la série microchirurgicale (Groupe 1) : 93,5 % (bons: 60 %, moyens: 33,5 %) contre 77,5 % de résultats identiques (bons: 23,5 %, moyens: 54 %) dans la série standard avec un recul de 1 ans. 80,5 % des patients reprennent des activités professionnelles dans le groupe 1 contre 42,5 % dans le groupe II. Andrews D.W. (1990) (2) Série de 112 cas. Résultats bons et excellents dans 97 % des cas. Le délai de reprise du travail est de 9,9 +/- 1,7 semaines quand les symptômes évoluent depuis plus de 6 mois, et de 5,5 +/- 0,75 semaines quand ils existent depuis moins de 6 mois. Ce même auteur constate une réduction de la consommation médicamenteuse et des réactions fébriles post-opératoires dans le groupe "micro chirurgical" par rapport au groupe chirurgie "standard". Lagarrigue 1990 (14) Sur une série chirurgicale de 751 cas trouve 53,8 % de résultats excellents, et 36,1 % de résultats bons. CONCLUSION A la lumière de notre expérience et en la comparant aux données de la littérature et en utilisant les mêmes critères d'évaluation des résultats on peut actuellement apprécier les bons résultats de la microchirurgie lombaire à 78,3 % - 80 % et le taux des récidives par cette technique à 7,5 %. Il nous semble intéressant pour les analyses futures de résultats d'incorporer l'échelle de Prolo (Spine, 1986) qui réalise une évaluation économique et fonctionnelle sous la forme suivante: Echelle économique: El: invalide complet E2 : pas d'occupation rémunérée E3 : travail après changement de poste E4 : activité antérieure à temps partiel E5 : reprise de l'activité antérieure. Echelle fonctionnelle FI : incapacité totale. F2 : douleur lombaire ou sciatique mais conservation d'activité quotidienne. F3 : douleur légère mais conservation d'activité sauf le sport. F4 : pas de douleur permanente mais douleur intermittente lombaire ou sciatique. F5 : récupération totale avec activités sportives antérieures. Les résultats sont bons pour des scores de 8/1 0, moyens pour 6/7 et mauvais pour les scores inférieurs à 5. BIBLIOGRAPHIE 1. ACHSLOGH J., MEEUS (DE) A., SPILTOIR G. Le problème de la hernie lombaire: aspect diagnostique et thèrapeutique. Apport de la microchirurgie. Résultats opératoires. Acta Orthop. Belg., 1979,45: ANDREW D., LAUYNE M.L. Retrospective analysis ofmicrosurgical and standard lumbar discectomy. Spine, 1990, ] 5, p BENEZECH J., FREREBEAU PH, MONSTREY Y., PRIVAT J.M., GROSCL. Microchirurgie de la sciatique discale commune. Technique et résultat. Neurochirurgie, 1983,29,37] BERNEY J., JEANPRETRE M., KOSTLI A. Facteurs épidémiologiques de la hernie discale lombaire. Neurochirurgie, 1990,36: BOSTMAN O., KY ARKÀS J., HIRVENSALO E., KALLIO E. Blood loss, operating time. and positionning of the patient in lumbar disc surgery Spine, 1990, ]5: CASPAR W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv. Neurosurg., ]977,4, COOPER D.F., FEWER H. Lumbar microdiscectomy. The Journal of the Indiana Sate Medica] Association. 198] : DVORAK J., GAUCHAT M.H., VALACH L. The outcome of surgery for lumbar herniation. Spine, ]988, 12,:14]8-] GILSBACH J., EGGERT H.R., SEEGER W. Microsurgical operation for herniated lumbar disk. Aesculap-Wiss. Information, 1979,5, 33p. ]0. GOALD H.J. Microlumbar discectomy : Follow-up of 147 patients Spine, 1978,3: ] 1. GOALD H.J. Microlumbar discectomy : Follow-up of 477 patients. J. Microsurgery, 1980,2:95-] HUDGINS W.R. The role of Microdiscectomy. Orthopedies Clinics of North America, 1983, 14,3, KRAMER J. Treatment of the lumbar syndrom, in 1ntervertebral Disk Diseases : Causes, Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis. Chicago, IL, Year Book Medical Publishers, 1981, p LAGARRIGUE J. LAZORTHES Y., VERDIE J.c., RICHAUD J. Analyse des résultats de la chirurgie et de la nucléolyse à la papaine dans 1085 cas de hernies discales lombaires. Neurochirurgie, 1991, 37, LOEW F., CASPAR W. Surgical approach to lumbar disc herniation. ln : Advances and Technical Standards in Neurosurgery, Ed. by Krayenbühl, Wien, New-York, Springer, 1978, p _ 76

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