ACCRÉDITATION DES MÉDECINS ET DES ÉQUIPES MÉDICALES RAPPORT D ÉLABORATION- SSP

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1 ACCRÉDITATION DES MÉDECINS ET DES ÉQUIPES MÉDICALES RAPPORT D ÉLABORATION- SSP Cmment réagir face à la présence d humidité dans des bîtes d instruments stériles après incisin du patient? Date de validité Décembre 2014

2 Ce dcument est téléchargeable sur : Haute Autrité de santé Service dcumentatin infrmatin des publics 2, avenue du Stade de France F Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Haute Autrité de santé

3 Smmaire INTRODUCTION... 4 ADMINISTRATION DE L ÉTUDE Le prmteur de l étude Crdnnées de l rganisme prmteur Crdnnées du respnsable de l étude Autres rganismes intéressés Organisatin de l étude Méthde de travail Participants à l étude Mdalités de gestin des cnflits d intérêts... 7 RÉSULTATS DE L ÉTUDE Infrmatins explitées pur l étude Analyse d événements Analyse de la littérature Autres surces Descriptin de la situatin à risque Cntexte de la situatin à risque Scénari de survenue de la situatin à risque Descriptin de la slutin retenue Objectif(s) Slutin envisagée (cf. dcument jint) Précautins lrs de la mise en œuvre de la slutin Validatin de la slutin et suivi dans le temps Mdalités de validatin Mdalités de suivi dans le temps Annexe Descriptin de la situatin à risque Fiche de déclaratin d incident Fiche de traçabilité bite humide Questinnaire d analyse apprfndie utilisé dans l analyse des EPR

4 INTRODUCTION La qualité stérile est btenue sur un dispsitif médical sec, dans un emballage sec. La présence d eau u d humidité visible à la surface des dispsitifs médicaux u au fnd des cnteneurs est une nn-cnfrmité. La présence d humidité dans les bîtes 1 d instruments est fréquente (55 % des dysfnctinnements liés au prcessus de stérilisatin déclarés à Orthrisq) et, en créant un dute sur la stérilité, rend en thérie ces bîtes inutilisables. Seln les dnnées déclaratives, cette décuverte survient dans 75 % des cas après l inductin anesthésique et dans 30 % des cas après l incisin. Cela ne pse aucun prblème si une autre bite d instruments est dispnible (ce qui n a été le cas que dans 39 % des situatins étudiées) u ne génère qu un décalage de l interventin si la situatin est décuverte avant l inductin anesthésique (ce qui représente 20 % des situatins, car il n est pas recmmandé d uvrir les bîtes d instruments à l avance du fait des risques évidents de cntaminatin). Ainsi dans 75 % des cas, la décuverte de cette situatin se fait après l anesthésie et le plus suvent après le début de l interventin. Cet évènement entraîne autmatiquement l arrêt de l interventin avec cmme cnséquence pur le patient une anesthésie, vire une interventin chirurgicale interrmpue, et la nécessité d une ré-interventin multipliant, de fact, les risques anesthésiques et infectieux. Le principe de précautin mis en œuvre est-il judicieux? Les prfessinnels cncernés s interrgent sur la balance bénéfice/risque entre une interventin maintenue avec un dute suppsé sur la stérilité des instruments et les cnséquences d une interventin annulée et/u reprtée. Á l initiative d Orthrisq et de la Sfct, un grupe de travail cmpsé d experts d Orthrisq, de représentants de l AFS (Assciatin française de stérilisatin) et de la SF2H (Sciété française d hygiène hspitalière) a analysé cette situatin à risque et élabré une slutin pur la sécurité du patient (SSP). Elle a pur bjet de prpser la slutin la mieux adaptée pur répndre aux prfessinnels cnfrntés à cette situatin à risque (SAR) et de limiter au maximum les cnséquences pur le patient. La cnduite à tenir décrite dans la slutin exclut l uverture des cnteneurs et plateaux pératires avant installatin du patient pur vérificatin. Le Cllège de la HAS est sllicité pur valider la slutin pur la sécurité suivante : «Cnduite à tenir devant la présence d humidité dans des bîtes d instruments stériles». 1 Bîte (dans tut le dcument) : plateau pératire emballé : emballage suple (feuille) u rigide (cnteneur) 4

5 ADMINISTRATION DE L ÉTUDE 1. Le prmteur de l étude 1.1. Crdnnées de l rganisme prmteur ORTHORISQ 56 rue Bissnade, PARIS Tél. : Fax : [email protected] Site : Crdnnées du respnsable de l étude Identificatin de la persnne à cntacter pur tutes questins relatives à l étude : Dr Philippe TRACOL, Chirurgien rthpédiste et expert accréditatin de l rganisme agréé ORTHORISQ [email protected] 1.3. Autres rganismes intéressés SOFCOT : Sciété française de chirurgie rthpédique et traumatlgique Siège scial : 56 rue Bissnade Paris [email protected] La Sciété française de chirurgie rthpédique et traumatlgique (Sfct) a été fndée en 1918 pur la prmtin et le dévelppement de la cnnaissance dans sn dmaine. La Sfct repse sur quatre piliers : l Académie d rthpédie et de traumatlgie (AOT), le Cllège français de chirurgie rthpédique et traumatlgique (CFCOT), le Syndicat natinal des chirurgiens rthpédistes (SNCO) et Orthrisq qui assure la gestin des risques (premier rganisme agréé pur la gestin des risques en chirurgie rthpédique par la HAS le 3 janvier 2007). La Sfct dévelppe la cnnaissance de la chirurgie rthpédique et traumatlgique par tus les myens, ntamment en rganisant des cngrès et des réunins scientifiques, ainsi que des manifestatins d enseignement pst universitaire, et en établissant des liens scientifiques entre les chirurgiens spécialisés en rthpédie et traumatlgie. La Sfct a également pur missin l évaluatin des pratiques prfessinnelles de ses membres ainsi que la rédactin de recmmandatins. 5

6 2. Organisatin de l étude 2.1. Méthde de travail Un grupe de travail, cmpsé d experts d Orthrisq, de représentants de l Assciatin française de stérilisatin (AFS) et de la Sciété française d hygiène hspitalière (SF2H), a analysé la base de retur d expérience de l accréditatin des médecins adhérents à Orthrisq. L AFS et la SF2H nt ntamment apprté leur expertise. Ce grupe a travaillé sus frme de 2 réunins physiques ainsi que par échanges de mails. Les réunins physiques se snt dérulées les 22 mai 2010 et 20 nvembre Participants à l étude Grupe de travail : cmpsitin Prénm Nm Fnctin Institutin DPI Philippe TRACOL Chirurgien rthpédiste et expert de l OA-Accréditatin Orthrisq Oui Olivier CHARROIS Chirurgien rthpédiste et gestinnaire de l OA-Accréditatin Orthrisq Oui Jseph HAJJAR Expert Sciété française d hygiène hspitalière Oui Hélène BOULESTREAU Expert Sciété française d hygiène hspitalière Oui Brigitte FAORO Expert Assciatin française de stérilisatin Oui Jean-Marie KAISER Expert Assciatin française de stérilisatin Oui 6

7 Autres grupes u intervenants Les institutins suivantes nt apprté leur expertise en participant dans le grupe de travail à l élabratin de la SSP : L AFS (Assciatin française de stérilisatin) Service pharmacie Unité fnctinnelle de stérilisatin Grupe hspitalier Pitié-Salpêtrière bulevard de l'hôpital PARIS Cedex 13 SF2H (Sciété française d hygiène hspitalière) 13 rue Kerjean-Vras BREST Précisins cncernant des rganisatins u persnnalités extérieures à l rganisme agréé sllicitées dans l étude Pas de grupe de relecture 2.3. Mdalités de gestin des cnflits d intérêts Les membres du grupe de travail nt réalisé une déclaratin publique d intérêts sur le site de la HAS. Il n est pas apparu de cnflit d intérêts cncernant le sujet traité. Les travaux nt été financés sur les fnds prpres de l OA-Accréditatin Orthrisq. 7

8 RÉSULTATS DE L ÉTUDE 3. Infrmatins explitées pur l étude 3.1. Analyse d événements Dès l uverture de l OA-Accréditatin, Orthrisq s est intéressé au risque lié à une mdificatin de l interventin par défaillance fnctinnelle u indispnibilité du matériel u absence de stérilité, en demandant aux médecins engagés de déclarer des évènements prteurs de risques (EPR) sur ce thème. 60 % des déclaratins d EPR recueillies cncernent ce thème, cela représente au 15 mars 2011 : déclaratins. Mai 2009 : Le Dr Philippe Tracl a dirigé une première phase d analyse avec un grupe spécialisé d experts, qui a permis d élabrer un arbre des défaillances et de mettre en évidence plusieurs situatins à risque plus spécifiques dnt l une cncerne le prblème de défaut de stérilité des bîtes d instruments en perpératire. Une grille d analyse apprfndie (annexe 7.4) a été aussitôt élabrée et prmue dans le dispsitif d accréditatin pur enrichir les déclaratins des médecins et amélirer l analyse des experts. Octbre 2009 : ce premier travail a permis de mieux cmprendre la situatin à risque et de réaliser en 2010 une première grille d analyse apprfndie spécifique au défaut de stérilité des bîtes d instruments en perpératire sus frmat EXCEL. Le nmbre de déclaratins recueillies a été suffisant pur permettre la cmpréhensin des dysfnctinnements généraux afférents à cette situatin à risque (SAR) Analyse de la littérature Lrs d une interventin chirurgicale, les bîtes d instruments peuvent être uvertes mais nn utilisées immédiatement, par exemple si le début de l acte chirurgical est retardé u si des prcédures multiples snt réalisées lrs d une même interventin. La durée maximale d expsitin pssible d instruments stériles à l envirnnement avant que le risque de cntaminatin devienne inacceptable n a pas fait l bjet de recmmandatins précises. Une étude, publiée en 2008, a eu pur bjectif de déterminer le délai de cntaminatin de bîtes d instruments uvertes dans une salle d pératin (ventilée en pressin psitive), l évlutin de cette cntaminatin en fnctin de la durée et des va-et-vient dans la salle [2]. L étude a cnfirmé que la surce de cntaminatin principale est la flre cutanée prvenant des persnnes présentes. Les auteurs cncluent que les bîtes d instruments divent rester fermées jusqu à ce que l n en ait spécifiquement besin durant la prcédure. Si un léger trafic ne semble pas avir d impact sur le risque de cntaminatin, les auteurs précisent que le mdèle simple utilisé dans cette étude ne reprduit pas la réalité (plusieurs persnnes, va-et-vient plus fréquents et nn réglementés). Ritter et al. nt mntré que la cntaminatin augmente de manière significative quand les prtes de la salle d pératin restent uvertes et cette augmentatin est majrée par la présence de 5 persnnes u plus dans la salle [3, 4]. À nter que les tables d instruments expsées à un flux unidirectinnel (flux laminaire) ne snt pas du tut u très peu cntaminées [5]. 8

9 Références : 1- Arrêté du 22 juin Bnnes pratiques de pharmacie hspitalière, ligne directrice particulière n 1 : préparatin des dispsitifs médicaux stériles. Chapitre 12-2 Cntrôles de rutine. Chapitre 16 - Traitement des nn-cnfrmités, actins crrectives et préventives. 2- Dalstrm DJ, Venkatarayappa I, Manternach AL, Palcic MS, Heyse BA, Praysn M J. Time- Dependent Cntaminatin f Opened Sterile Operating-Rm Trays. J Bne Jint Surg Am 2008 ; 90: Ritter MA, Eitzen H, French ML, Hart JB. The perating rm envirnment as affected by peple and the surgical face mask. Clin Orthp Relat Res 1975 ; 111 : Ritter MA. Operating rm envirnment. Clin Orthp Relat Res 1999 ; 369 : Ducel G, Thaler GA, Burre M. En salles d pératins les tables d instruments snt-elles stériles? Techniques hspitalières 1998 ; 623 :

10 3.3. Autres surces Aucune autre surce 4. Descriptin de la situatin à risque 4.1. Cntexte de la situatin à risque La slutin s adresse à tut type de patient, en hspitalisatin u en ambulatire, et est applicable à tut diagnstic justifiant une interventin chirurgicale ; elle cncerne tut type d interventin Scénari de survenue de la situatin à risque La présence d eau dans les cnteneurs u les plateaux pératires est une situatin particulièrement rencntrée en chirurgie rthpédique. Il s agit de la principale déclaratin de situatin à risque pur Orthrisq. Cela représente 16 % des déclaratins Orthrisq et 55 % des déclaratins d incidents liés à la stérilisatin déclarés à Orthrisq. Typlgie d incidents enregistrés dans la base de retur d expérience (base REX) : Cette décuverte survient dans 75 % des cas après l inductin anesthésique dnt 30 % des cas après l incisin. Ce pint est imprtant car le grupe de travail a décidé de ne retenir cmme critère d applicatin de cette SSP que les cas après incisin. Péride de décuverte d une bîte humide par le praticien par rapprt à la date de l acte chirurgical 10

11 La présence d un autre matériel dispnible permet de ne pas se truver dans cette situatin à risque, mais n est réalisable que dans 39 % des cas. Existe-t-il un matériel de remplacement? Répnse btenue (en %) Les principales causes du dysfnctinnement snt listées ci-dessus : diagramme d Ishikawa d analyse des causes de cette situatin à risque. Le stérilisateur étant qualifié pur que les charges srtent sèches (critère de validatin), une charge muillée u une bîte humide peut avir pur cause : défaut technique du stérilisateur ; mauvaise qualité de la vapeur ; charge différente de celle qui était initialement prévue pur ce type de cycle en nature u en pids (ex : plateau pératire > 8-10 Kg) ; matériaux d emballage favrisant la cndensatin ; 11

12 mauvais séchage ; chc de température entraînant une cndensatin (il faut attendre le refridissement cmplet avant tute manipulatin) Les cnséquences de cette situatin peuvent être dramatiques en cas d interruptin de la prcédure chirurgicale en l absence d une slutin de récupératin. Jusqu à présent cet évènement entraînait autmatiquement l arrêt de l interventin avec cmme cnséquence pur le patient : une anesthésie inutile ; vire une interventin chirurgicale interrmpue ; la nécessité d une ré-interventin ; multipliant, de fact, les risques anesthésiques et infectieux. Les barrières pssibles snt : redndance du matériel ; respect d un délai de cmmande suffisant ; frmalisatin des prcédures de cmmande/stckage ; frmalisatin d accrds de prêt de matériel entre établissements visins ; frmalisatin de prcédures visant à infrmer les acteurs de la nn-dispnibilité transitire u définitive d'un DM ; vérificatin de la dispnibilité du matériel en amnt ; check-list matériel ; unifrmisatin par une nrme des différentes empreintes de vis ; dispsitin d'une instrumentatin d'ablatin universelle. 5. Descriptin de la slutin retenue 5.1. Objectif(s) Le grupe de travail a décidé de ne retenir cmme critère d applicatin de la SSP que les cas après incisin. Cette SSP n est applicable qu en cas de décuverte d humidité u de présence d eau dans un cnteneur u un plateau pératire, après l incisin cutanée, et en l absence de slutins alternatives (autre bîte d instruments dispnible dans un délai acceptable ; autre prcédure chirurgicale maîtrisée et validée dans la même indicatin). La slutin pur la sécurité du patient est prpsée pur répndre à un incident nn prévu. Il s'agit de la cnduite à tenir en cas de décuverte d un emballage de stérilisatin muillé u humide en curs d'interventin chirurgicale, c'est-à-dire après incisin, en l'absence de tute autre slutin alternative. La slutin précnisée cnsiste à prpser la slutin la mieux adaptée pur répndre à cette situatin. La cnduite décrite dans ce dcument exclut l uverture des cnteneurs et plateaux pératires avant installatin du patient pur vérificatin. 12

13 Devant cette situatin le chirurgien dit priritairement rechercher : un autre cnteneur u plateau pératire dispnible dans un délai acceptable, - dans l établissement, u - dans un réseau rganisé d établissements ; si une autre prcédure chirurgicale maîtrisée et validée pur la même indicatin est pssible. En l absence d une autre slutin alternative, la cnduite à tenir ne peut relever que de l évaluatin du bénéfice/risque faite par le chirurgien et l anesthésiste. La mise en évidence d un risque majeur pur le patient (décès, séquelles, risque infectieux en cas de chirurgie itérative) lié au reprt de l interventin u au changement de technique pératire purrait cnduire à maintenir l utilisatin de la cmpsitin dans laquelle de l eau a été décuverte. Ce n est que dans cette cnditin que la slutin de récupératin prpsée peut être utilisée. Il dit dnc s agir d un événement exceptinnel Slutin envisagée (cf. dcument jint) 5.3. Précautins lrs de la mise en œuvre de la slutin L utilisatin de la prcédure de récupératin est bligatirement assciée aux éléments suivants : - signaler l incident à Orthrisq sus la frme d une fiche de déclaratin annymisée ; - signaler l'incident au pharmacien respnsable de la stérilisatin, pur analyse et révisin, si nécessaire, du prcessus de stérilisatin ; - nter l infrmatin sur le dssier du patient (annexe 7.3) ; - mettre en place une fiche de suivi du patient pendant une péride minimale d 1 mis en l absence d implant et de 12 mis en présence d implant (délais pur définir le caractère nscmial d une infectin du site pératire) assurant ainsi une pérennité de la prcédure, et permettant si cela s avère nécessaire de la stpper (annexe 7.3). 6. Validatin de la slutin et suivi dans le temps 6.1. Mdalités de validatin Ce dcument a été validé par les cmités scientifiques de l'assciatin française de stérilisatin (AFS), la Sciété française d'hygiène hspitalière (SF2H), la Sciété française de chirurgie rthpédique et traumatlgique (Sfct), et Orthrisq Mdalités de suivi dans le temps La prcédure a été diffusée par envi du dcument aux membres des 3 sciétés savantes depuis janvier Des présentatins rales nt également été effectuées lrs de la jurnée de frmatin Orthrisq, en nvembre et décembre 2011, ainsi que des 35 es Jurnées natinales d'études sur la stérilisatin - avril Les frmulaires de déclaratin de l utilisatin de cette SSP nt été créés et snt dispnibles sur le site d Orthrisq. Ils divent être cmplétés et envyés à l OA-Accréditatin à chaque ccurrence de cette situatin. Orthrisq est chargé de clliger les déclaratins en rapprt avec cet incident, une réunin d évaluatin est prévue entre les 3 sciétés lrsque le nmbre de déclaratins sera suffisant sur le plan statistique. 13

14 Déclarer à Orthrisq tute infectin cnstatée à la suite de l usage de cette prcédure de récupératin (annexe 7.2) et faire un signalement externe au CCLIN et à l ARS. 14

15 7. Annexe 7.1. Descriptin de la situatin à risque ACCRÉDITATION DES MÉDECINS ET DES ÉQUIPES MÉDICALES SITUATION À RISQUE Interventin mdifiée faute de matériel Chirurgie rthpédique et traumatlgie - Chirurgie rthpédique infantile Champ d applicatin Caractéristiques des patients Tut type de patient Type de prise en charge Hspitalisatin, ambulatire Diagnstic(s) principal(aux) avant la survenue de l'événement Tut diagnstic justifiant une interventin chirurgicale Interventin(s) cncernée(s) Tut type d interventin 15

16 Descriptin de la situatin à risque Liste des causes immédiates de la situatin à risque Chute de matériel au mment de l utilisatin Matériel absent matériel égaré Matériel nn stérile matériel nn cmmandé erreur de cmmande (côté par exemple) mauvaise préparatin d'une ré-interventin inadaptatin entre prgrammatin et dispnibilité du matériel défaut d'infrmatin sur la nn-dispnibilité d'un dispsitif médical erreur de distributin d'un dispsitif médical instruments muillés perfratin d'emballage incidents de cntainers Matériel en panne pannes vidé défaillance mteurs nn-remplacement d'instruments usés Matériel inadapté incmpatibilité de tête de turnevis Incmpatibilité des instrumentatins d'ablatin de matériel Liste des barrières de la situatin à risque Redndance du matériel Respect d un délai de cmmande suffisant. Frmalisatin des prcédures de cmmande/stckage Frmalisatin d accrds de prêt de matériel entre établissements visins Frmalisatin de prcédures visant à infrmer les acteurs de la nndispnibilité transitire u définitive d'un DM Vérificatin de la dispnibilité du matériel en amnt Check-list matériel Dispsitin d'une instrumentatin d'ablatin universelle Unifrmisatin par une nrme des différentes empreintes de vis Liste des cnséquences de la situatin à risque Anesthésie inutile Interruptin de la prcédure chirurgicale Geste chirurgical incmplet Infectin du site pératire Retard d interventin Enseignements tirés de la situatin à risque Évaluatin des dysfnctinnements entravant la dispnibilité du matériel prévu (planificatin, cntrôle, dysfnctinnement matériel, pssibilité de substitutin) 16

17 Évaluatin du risque Fréquence Gravité Criticité (F + G) Risque initial Risque résiduel Résumé Cnstatatin au blc pératire de l absence u de la déficience d un implant, util u appareillage indispensable à la réalisatin de l interventin initialement prévue ayant risqué de nécessiter de mdifier dans le temps u dans le type la planificatin pératire (reprt, prlngatin, nécessité d un deuxième temps pératire u mdificatin technique). Recmmandatins liées Mise en place de la check-list «Sécurité du patient au blc pératire» Dcuments téléchargeables Pur les experts Sans bjet Pur les médecins Sans bjet Périmètre d applicabilité Situatin à risque interspécialités Nn Champs d'activités cncernés Tus Origine Étude de risque à l rigine Nn Si ui, précisez Sans bjet 17

18 Message éventuel de mise en garde Titre du message Sans bjet Crps du message Sans bjet Références bibligraphiques Cntrat dépôt SNITEM 18

19 7.2. Fiche de déclaratin d incident 19

20 7.3. Fiche de traçabilité bite humide 20

21 7.4. Questinnaire d analyse apprfndie utilisé dans l analyse des EPR «Cher cllègue, Dans le cadre de vtre engagement à la démarche d'accréditatin, vus avez déclaré un EPR enregistré à Orthrisq sus le numér n xxx. J'ai été désigné cmme expert pur analyser et traiter vtre déclaratin. Afin que celle-ci puisse être classée avec le maximum d'efficience, validée et enregistrée dans la base de dnnées REX de la HAS (quelle que sit la cnclusin : acceptatin u refus), merci de me furnir un certain nmbre de précisins et renseignements cmplémentaires. Il est pssible que la répnse à certaines questins vus demande quelque travail de recherche u de renseignements auprès de vtre établissement. Merci.» Lexique : DMI : dispsitif médical implantable (prthèses, implants, stésynthèse) en principe livré stérile. DMS : dispsitif médical stérilisable (ancillaires instruments, mteurs) réutilisable. inscrire 1 si vtre répnse est ui inscrire 2 si vtre répnse est nn inscrire 3 si vus ne savez pas inscrire 4 si nn applicable 1) Circnstances de l EPR - Chirurgie prgrammée - Urgence - Urgence différée 2) Situatin du DMI u du DMS - Appartenant à l établissement - Dépôt permanent - Prêt ccasinnel 3) Instant de décuverte du prblème - La veille - En pré-p. immédiat (patient en salle) - En per-p. (patient endrmi u après incisin) - A psteriri 4) Seln vus l incident est-il lié - À un prblème rganisatinnel? - À une défaillance individuelle? - À une nn-applicatin de prcédure existante? 21

22 5) S est-il prduit durant une péride sensible? - Week-end - Cngés - Relève - Intérim - Autre - Si autre merci de préciser : 6) Vtre établissement dispse-t-il d un respnsable qualité en stérilisatin? 7) De quelle situatin s agit-il : - DMI absent (égaré, nn livré, etc.), - DMI u DMS nn stérile, - DMI u DMS nn fnctinnel u inutilisable 8) Quelle stratégie avez-vus adptée après la décuverte de l incident? Avez-vus - Changé de matériel u d instrumentatin? - Interrmpu l interventin? - Cntinué avec la même instrumentatin? - Cntinué sans instrumentatin? - Autre Si autre merci de préciser QUESTIONNAIRE : DMI OU DMS NON STÉRILE 1) S agit-il : - D une faute d asepsie lrs de l uverture des bîtes? - D un incident de stérilisatin dans sn dérulement? - D un incident de stckage? 2) En cas de faute d asepsie lrs de l uverture, merci dela décrire. 3) En cas d incident de stérilisatin merci de préciser : - Instruments muillés u humides - Pas de témin - Témin nn viré - Panne de stérilisateur - Défaut de nettyage (instrument creux) - Autre : - Si autre : merci de préciser 4) Existe-t-il une prcédure de nettyage et vérificatin spécifique pur les instruments creux? Si ui, est-elle appliquée? 5) En cas d incident de stckage préciser : - Perfratin papier - Incident de cnteneur - Perfratin emballage DMI stérile - DMS périmé 6) Existe-t-il une prcédure de vérificatin et de gestin des DMS périmés? Si ui, est-elle appliquée? 7) Existe-t-il une prcédure d étalnnage des stérilisateurs (autclaves) pur le matériel en prêt u en dépôt? 22

23 Si ui, est-elle appliquée? 8) Existe-t-il une prcédure de vérificatin et de maintenance des stérilisateurs? Si ui, est-elle appliquée? 9) Dispsez-vus d un dispsitif spécifique de stckage pur les emballages papier? 23