HEMOCHROMATOSE ET FOIE DE SURCHARGE

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1 CAS CLINIQUE HEMOCHROMATOSE ET FOIE DE SURCHARGE EPU FMC 14 décembre 2016 Dr Morgane BOURGEOIS-FUMERY

2 HOMME, 54 ans Sédentaire ATCD: HTA (2000) sous BB- Dyslipidémie (2005) sous statines Notion de cytolyse (2006), arrêt OH (20g/j) -3kg Sevrage tabac (2009) +10kg 2016: cytolyse chronique 3-4N, ferritine 890ng/ml, CRP normale Taille 1m75, poids 86kg, IMC 29, TT 104cm Echo abdo: foie hyperéchogène de taille normale Enquête virologique négative Pas de signes cliniques de surcharge en fer chronique (asthénie, arthralgies, hypogonadisme, IC, teint bronzé)

3 QUEL EST L EXAMEN CLE POUR GUIDER L ENQUETE ETIOLOGIQUE DE CETTE HYPERFERRITINEMIE? 1. HFE 2. Transferrinémie 3. CST 4. Récepteur soluble de la transferrine 5. ferroportinémie

4 QUEL EST L EXAMEN CLE POUR GUIDER L ENQUETE ETIOLOGIQUE DE CETTE HYPERFERRITINEMIE? 1. HFE 2. Transferrinémie 3. CST 4. Recepteur soluble de la transferrine 5. ferroportinémie

5 À JEÛN+++ Test très variable CLÉ DU DIAGNOSTIC: CST Élevé Normal ou bas

6 Hyperferritinémie CST élevé CYTOLYSE hépatique (hépatite) musculaire (LDH, CPK) OH chronique HEMOCHROMATOS E Transfusions massives Dyserythropoièse TYPE 1 MUTATION HFE GENE C282Y TYPE 2 Hémochromatose juvénile TYPE 3 Mutation du récepteur de la transferrine TYPE 4 Mutation du gène de la ferroportine

7 HEMOCHROMATOSE GENETIQUE Type 1, 90% des HC, transmission autosomique récessive à pénétrance et expressivité variables, CST>45%, souvent >80% recherche systématique de la mutation C282Y APRÈS avoir éliminer OH chronique, cytolyse majeure. Seuls les HOMOZYGOTES C282Y/C282Y développent la maladie (recherche mutation H63D controversée et non remboursée) Intérêt du dosage de la ferritine: valeur pronostique, thérapeutique et suivi.

8 CLE DU DIAGNOSTIC CST élevé Normal ou bas 38%

9 POUR LA COMPRÉHENSION DE CETTE HYPERFERRITINÉMIE À CST NORMAL, QUEL EXAMEN DEMANDEZ-VOUS EN 1 ÈRE INTENTION? 1. Nouvelle échographie 2. IRM hépatique 3. Génotypage de la ferroportine 4. Scanner hépatique 5. Biopsie hépatique

10 POUR LA COMPRÉHENSION DE CETTE HYPERFERRITINÉMIE À CST NORMAL, QUEL EXAMEN DEMANDEZ-VOUS EN 1 ÈRE INTENTION? 1. Nouvelle échographie 2. IRM hépatique 3. Génotypage de la ferroportine 4. Scanner hépatique 5. Biopsie hépatique: intérêt: recherche de fibrose ou cirrhose si mutation retrouvée, à visée diagnostique en l absence de mutation

11 IRM HEPATIQUE Dosage de la concentration hépatique en fer = CHF N<32micromol/gr Comparaison signal foie/muscle

12 Corrélation IRM/ferritine La ferritine est un excellent reflet de la surcharge en fer en l absence de cofacteurs (alcool) Ferritine > 1000 toxicité viscérale+++ Ferritine < 1000, sans hépatomégalie, avec transaminases normales = pas de fibrose hépatique significative

13 CLE DU DIAGNOSTIC CST élevé Normal ou bas 38% IRM CHF=120

14 HOMME DE 54 ANS Hyperferritinémie, CST normal, CHF modérément élevée Transaminases 2N, CRP basse, TSH normale, NFS glycémie normales Pas d OH HTA, dyslipidémie

15 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE? Hémochromatose non génétique Syndrome dysmétabolique Lyse musculaire Origine médicamenteuse Surcharge orale en fer

16 QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE? Hémochromatose non génétique Syndrome dysmétabolique Lyse musculaire Origine médicamenteuse Surcharge orale en fer

17 Hyperferritinémie CST normal CHF augmentée RARES: Mutation ferroportine Acéruléoplasminémie Porphyrie cutanée tardive SD INFLAMMATOIRE CRP+++ SD DYSMETABOLIQUE

18 Encore plus rares Hyperferritinémie CST normal CHF augmentée Maladie de Gaucher (splénomégalie) Sd hyperferritinémie cataracte Sd d activation macrophagique (EBV,HIV,HSV, Maladie de Still (hyperferritinémie majeure) Hyperthyroidie néoplasies, connectivites)

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20 SYNDROME DYSMÉTABOLIQUE Terrain: homme, >50 ans 1 à 2% population générale Dans ¼ des cas: asthénie, arthralgies «Terrain polymétabolique»: surcharge pondérale, et/ou prises de poids répétitives, intolérance aux glucides ou DNID, HTA, hyperuricémie Biologie: élévation modérée GGT et ALAT> ASAT Résistance à l insuline

21 SYNDROME DYSMÉTABOLIQUE Échographie: «foie de surcharge» en graisse et non en fer Associé : dans >50% des cas à une stéatose ou stéatohépatite histologique Dans 10% des cas à une fibrose ou cirrhose TTT: régime, ttt des anomalies métaboliques (pas de CI aux statines), delursan (13-15mg/kg), vitamine E (actos 5 à 45mg/j) NB: ferritine élevée isolée associée à 30% de risque de Syndrome métabolique à moyen terme FERRITINE= PRECURSEUR SD DYSMÉTABOLIQUE

22 QUAND SAIGNER? Hémochromatose génétique: Traitement d induction: 5-7ml/kg 1 fois/semaine jusqu à obtention d une ferritine<50 (Hb>12g/dl) Traitement d entretien: 1fois/1-4mois À vie Hépatosidérose métabolique?

23 Pourquoi saigner? Régime seul et RHD insuffisants pour normaliser ferritine > 450 et CHF>100 Rôle potentiellement néfaste du fer: Aggravation IR; la déplétion améliore la tolérance au glucose Augmentation du nb de cancers donc le CCR Risque augmenté de cirrhose Risque augmenté de CHC en cas de NASH Risque CV?

24 Hépatosidérose métabolique: saigner ou laisser «fer»? Indications claires si CHF> , plus floues si 36 à 100 ( âge, comorbidités, clinique, fibrose) Modalités: tous les 15j, moins bonne tolérance (asthénie induite arrêt du sport prise de poids majoration IR), volume plus faible ( 7ml/kg divisé par 3), objectif ferritine < 100. Pas de preuve d efficacité en terme de morbidité/mortalité, coût, pas d études sur le long terme Pas de traitement d entretien Nouvelles saignées si ferritine > 800

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