Acute on chronic liver failure: Critères diagnostiques et facteurs pronostiques

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1 Acute on chronic liver failure: Critères diagnostiques et facteurs pronostiques 20 ème Journée d hépatologie et de transplantation hépatique 9 Juin 2014 F. Lebossé, Z. Schmitt Services d hépatologie et de réanimation chirurgicale Hôpital de la Croix-Rousse, CHU Lyon

2 ACLF : définition «Détérioration aigue d une pathologie hépatique chronique connue ou inconnue secondaire à un facteur précipitant hépatique ou extra-hépatique» Jalan et al. J.Hepatol 2012

3 Physiopathologie SEPSIS SRIS Réponse anti-inflammatoire Dysfonction immunitaire Hotchkiss et al. Lancet Infect Dis 2013

4 Physiopathologie ACLF Jalan et al. J. Hepatol 2012

5 Physiopathologie D après Antoniades EASL 2015

6 Facteurs déclenchants HEPATIQUES - Hépatite alcoolique aigue - Hépatites virales (A, E, réactivation VHB) - Thrombose veineuse (porte ++) - Ischémie hépatique (choc) - Médicamenteuses ou toxiques - Autres (poussée d hépatite autoimmune,wilson ) EXTRA-HEPATIQUES - Traumatiques - Post-opératoires - Hémorragies digestives - Infections +++ FR = - Infection initiale nosocomiale - MELD score à l admission - Infection autre qu ILA INDETERMINES Jusqu à 43% selon les auteurs Sarin et al. Hepatol Int Jalan et al. J. Hepatol 2012 Bajaj et al. Hepatology 2014

7 Facteurs déclenchants Verbeke et al. Critical Care 2011

8 PIRO concept Jalan et al. J. Hepatol 2012

9 Critères diagnostiques Défaillances d organe Moreau et al. Gastroenterology 2013

10 Critères diagnostiques ACLF STADE 1 -Défaillance rénale seule Ou 28j 22% 90j 41% -Monodéfaillance extra-rénale (foie, coagulation, circulation, respiration) + créatinine entre 132 et 167 µmol/l +/- EH stade 1 2 Ou -Défaillance cérébrale + créatinine entre 132 et 167 µmol/l ACLF STADE 2-2 défaillances d organe 28j 32% 90j 52% ACLF STADE 3-3 défaillances d organe ou plus 28j 77% 90j 79% Moreau et al. Gastroenterology 2013

11 ACLF et mortalité: CANONIC study Mortalité majeure: 33% Principales causes de décès: Défaillance multi viscérale sans choc septique/hypovolémique: 44% Infection: 28% Hémorragie: 8% Moreau et col. Gastroenterology 2013 Facteurs pronostiques? Intérêt d un score pronostique? Qui est susceptible d ACLF?

12 ACLF et facteurs pronostiques: PIRO concept Facteurs pronostiques? Jalan et col. Hepatology 2014

13 ACLF et facteurs pronostiques: L inflammation Moreau et col. Gastroenterology 2013

14 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs extra hépatiques L infection Principale cause d admission Principale cause de mortalité CANONIC Study: Incidence de l infection et ACLF ACLF > pas d ACLF ACLF 3 > ACLF 2 > ACLF 1 Moreau et col. Gastroenterology 2013 Infection, ACLF et pronostic?

15 % Type de défaillance d organe Objectif: identifier les patients infectés à risque de décès selon I ACLF I ACLF: Infection + 2 défaillances d organes Encéphalopathie III / IV Etat de choc 25% Ventilation mécanique Dialyse % Survie des patients cirrhotiques avec infection I ACLF < 50% survie Décès à J30: 23% Nb de défaillances d organe

16 Facteurs indépendants mortalité 100% 80 Mortalité des patients cirrhotiques infectés selon le type de défaillance d organe Encéphalopathie Etat de choc Ventilation mécanique Mortalité 0 Encéphalopathie Choc Dialyse Ventilation mécanique Importance de la défaillance d organe hors hépatique dans le pronostic

17 ACLF et facteurs pronostiques Nombreux facteurs intervenants dans le pronostic de l ACLF selon le PIRO concept Intérêt d un score pronostique?

18 ACLF et score pronostique Intérêt d un score pronostique Identification des patients à risque de décès Identification des patients à risque de développer ACLF Elaborer une prise en charge: PIRO concept Niveau de soins Transfert vers un centre spécialisé, TH?

19 ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF CLIF C ACLF: + simple et tient compte de l inflammation Jalan et col. J Hepatol 2014

20 ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF Orientation de la prise en charge? Jalan et col. J Hepato 2014

21 Score pronostique et dépistage des patients à risque d ACLF Moreau et col. Gastroenterology 2013 Dépistage des patients présentant un décompensation de cirrhose à risque d ACLF et de mortalité?

22 Score pronostique et dépistage des patients à risque d ACLF Score pronostique chez les patient présentant une décompensation de cirrhose sans ACLF: CLIF C ADs Patients à haut risque: CLIF C ADs 60 Mortalité > 30% à 3 mois Patients à faible risque: CLIF C ADs 45 Mortalité < 2% à 3 mois Jalan et col. J. Hepatol 2015

23 ACLF et Prise en charge Evaluation rétrospective pronostic post TH patients ACLF Inclusion de patients pris en charge pour cirrhose de 2002 à 2010: 144 patients présentant les critères d ACLF selon Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus Résultats: Médiane de survie sans TH: 48 jours 49% des patients inscrits sur liste de TH Mortalité sur liste 54% ACLF et TH (23%): survie à 85% à 29 mois

24 CONCLUSIONS ACLF = mode de décompensation à part INFLAMMATION Dysfonction immunitaire Défaillance multiviscérale PRONOSTIC - Nécessité de savoir reconnaitre ACLF ou les patients à risque - Importance des scores pronostiques à la prise en charge et lors du suivi - décider le niveau de soins - délai / urgence pour référer à un centre de greffe - déterminer l efficacité des soins

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26 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques VHB et ACLF Mortalité globale 58% Sun QF et col. Journal of Viral Hepatitis 2009 Tenofovir vs Placebo: Mortalité: 15% vs 57% gpe placebo Cause de décès: défaillance multi-viscérale Facteur de survie: > 2 log DNA HBV à J15 Garg et col. Hepatology 2011

27 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques Hépatites virales et ACLF VHA et VHE: mortalité 45% à 3 mois Complications: Infection 30% IRA 45% Hémorragie digestive 11% Facteurs de mortalité: Encéphalopathie III/IV IRA Hyponatrémie Facteurs intriqués Défaillance d organe Krishna et col. Liver Int 2008

28 ACLF et facteurs pronostiques: facteurs hépatiques Alcool et ACLF: CANONIC Study Prévalence de l ACLF et de la gravité de l ACLF chez les patients présentant une cirrhose alcoolique non sevrée Moreau et col. Gastroenterology 2013

29 ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d organe L encéphalopathie Complication majeure de la cirrhose: 1/3 des patients Patients avec ACLF: mortalité chez les patients présentant une encéphalopathie Encéphalopathie et ACLF: pronostic Age jeune Alcool Défaillance hépatique sévère Réaction inflammatoire (infection) Cordoba et col. J Hepatol 2014

30 ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d organe Défaillance respiratoire Ventilation mécanique: facteur indépendant de mortalité Levesque et col. J of Hepatology 2012 Mortalité à 1 an: 89% Facteurs indépendants de survie: Durée de VM (< 9 jours) Bilirubinémie < 64,5 μmol/l Levesque et col. J of Hepatology 2014

31 ACLF et facteurs pronostiques: type de défaillance d organe Défaillance rénale IRA: facteur de mortalité chez le cirrhotique Dialyse chez le patient cirrhotique et pronostic: Pas d études Au cours d une infection: la nécessité de dialyse n apparaissait pas comme facteur indépendant de mortalité Bajaj et col. Hepatology 2014 En attente de la TH?

32 ACLF et score pronostique: CLIF - C ACLF CLIF C ACLF: Performance pronostique avec le temps Evaluation de la prise en charge?