Demande d AIDES LOCA-PASS Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.

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1 Demande d AIDES LOCA-PASS Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Nom et prénom : Cocher les aides demandées (AVANCE et GARANTIE LOCA-PASS sont cumulables) N de Demande :... Cadre réservé au CILSO Financement du dépôt de garantie Bénéficiaire Salariés des entreprises adhérentes au CILSO. Infos pratiques Avance gratuite d un montant maximum d un mois de loyer hors charges, dans la limite de 500, remboursable par prélèvement mensuel d un montant minimum de 20, sur une durée égale à celle indiquée sur le bail (25 mois maximum). important Cette demande et les pièces à fournir doivent nous parvenir au plus tard deux mois après la date d entrée dans les lieux indiquée sur le bail. Garantie de paiement de loyer et de charges Bénéficiaire selon situation exposée page 2 La garantie LOCA-PASS est exclusivement réservée aux logements appartenant à une personne morale (sauf SCI familiales) et conventionnés APL ou faisant l objet d une convention à loyer maîtrisé avec l ANAH. Pour les logements non éligibles à la Garantie LOCA-PASS, la Garantie des Risques Locatifs (GRL) reste disponible : Infos pratiques Garantie non renouvelable accordée pour une durée égale à celle indiquée sur le bail. Durée maximum du bail : 3 ans Montant plafonné à 9 mois de loyer maximum et par mensualité garantie, charges comprises et nets d aides au logement. En cas de mise en jeu de la garantie, le bénéficiaire s engage à rembourser les sommes réglées pour son compte en 3 ans maximum. >>> Lorsque vous avez trouvé votre location : Complétez les pages 2 et 3 de ce document Faites remplir les pages 4 et 5 par votre bailleur Procurez-vous (ainsi que votre conjoint/colocataire)* les pièces mentionnées page 6 * conjoint/colocataire : personne appelée à signer avec vous le contrat de location et bénéficiant des mêmes droits et obligations liés au contrat de location. Dossier à retourner à l agence CILSO la plus proche de votre domicile : 1 rue Donzac BP BAYONNE CEDEX Tél. : avenue de la Jallère BP BORDEAUX CEDEX Tél. : * 16 avenue Président Roosevelt BP BRIVE CEDEX Tél. : rue de la Dame de Brassempouy DAX Tél. : CCI Creuse - Avenue de la République GUÉRET Tél. : avenue Georges Pompidou BP LIBOURNE CEDEX Tél. : rue Jules Guesde BP LIMOGES CEDEX1 Tél. : avenue de Villeneuve MONT-DE-MARSAN Tél. : allées Catherine de Bourbon BP PAU CEDEX Tél. : rue Wilson PÉRIGUEUX Tél. : * * 0,12 TTC par minute 1

2 à remplir par le locataire État civil Le locataire Le conjoint ou le co-locataire Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance :... /... / /... /... Lieu et département de naissance : Nationalité : Situation familiale : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Lien de parenté à préciser : Enfants/Personnes à charge : Ressources mensuelles moyennes : Code postal :Autres ressources : Adresse actuelle : Code postal : Code postal : Code postal : Ville : Téléphone bureau : Téléphone domicile : Téléphone portable : Situation du locataire et co-locataire Salarié (e) d une entreprise du secteur privé non agricole Jeune de moins de trente ans en recherche d emploi en formation rémunérée au sein d une entreprise en situation d emploi Travailleur saisonnier non agricole de moins de 30 ans Salarié muté temporairement Retraité de moins de 5 ans du secteur privé Mineur émancipé ou mineur en structure collective uniquement Étudiant salarié * boursier de l État français dans l enseignement supérieur * La situation d emploi caractérisée par l existence au moment de la demande d aide : - d un CDD d au moins trois mois en cours, - ou d un ou plusieurs CDD d une durée cumulée d au moins trois mois au cours des six derniers mois, - ou d une convention de stage en entreprise rémunéré d au moins trois mois en cours. A noter, l'avance LOCA-PASS est destinée uniquement aux salariés des entreprises adhérentes au CILSO, et aux jeunes de moins de 30 ans titulaire d un contrat avec une entreprise de plus de 10 salariés au 01/01/2012. L octroi de cette aide est soumise à la politique des fonds et aux enveloppes budgétaires du CILSO. Avril AVANCE LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement 2

3 Déclaration sur l honneur à compléter et signer par le locataire et le co-locataire Je (nous) soussigné(s) Le locataire Le conjoint ou le co-locataire Nom et prénom : certifie(ons) l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare(ons) sur l honneur : ne bénéficier d aucune autre aide (dépôt de garantie, garantie de paiement de loyer et de charges) accordée pour le même motif (notamment par le Fonds de Solidarité Logement), ne pas avoir déposé de demande similaire auprès d un autre CIL ou CCI, ne pas avoir déposé de dossier auprès de la Commission de Surendettement de la Banque de France en vue de l élaboration d un plan de redressement ou ne pas bénéficier d un tel plan au moment de la demande d avance LOCA-PASS. ne pas être inscrit dans le Fichier national des Incidents de remboursements des Crédits aux Particuliers. En outre, j ai (nous avons) bien noté qu en cas d accord du CILSO pour financer le dépôt de garantie sollicité, sous forme d avance sans intérêt et remboursable mensuellement, les fonds seront versés directement au bailleur après acceptation définitive par moi-même de l offre de prêt émise par le CILSO et signature du bail. Par ailleurs, je (nous) souhaite(ons) rembourser cette avance (20 minimum par mois) en 12 mois 25 mois le 5 le 10 ou le 15 de chaque mois J ai (nous avons) bien noté qu en cas de mise en jeu de la garantie de paiement de loyer et de charges, les fonds seront versés au bailleur. A charge pour moi (nous) de les rembourser au CILSO sur une durée maximale de 3 ans. J ai (nous avons) bien noté que la garantie LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. J ai (nous avons) bien noté que la garantie LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement, ainsi que de la Garantie des Risques Locatifs (GRL) et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par le bailleur, l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GRL ou GLI étant susceptible d entraîner la caducité de la garantie LOCA-PASS accordée. J ai (nous avons) bien noté qu en cas de fausse déclaration les sommes reçues devraient être immédiatement reversées au CILSO sans qu il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Fait à... le... /.... /.... Signature locataire Signature conjoint ou co-locataire 3Avril AIDES LOCA-PASS, AVANCE LOCA-PASS et GARANTIE LOCA-PASS sont des marques déposées pour le compte d Action Logement

4 à remplir par le bailleur IMPORTANT A remplir en LETTRES CAPITALES Nom ou raison sociale : Téléphone : Représenté par : Ayant un mandat : de gestion de commercialisation de location Virement en faveur de (joindre un RIB) : Adresse : Code postal : Code postal :Code postal : Ville : Caractéristiques du logement Nature du parc : Logement : Social conventionné APL Structure collective conventionnée APL Privé (personne morale) conventionné APL Privé (personne morale) conventionné ANAH Autre Maison Appartement Studio Type : T1 T2 T3 T4 T5 Surface habitable :... m 2 Parking : oui non Garage : oui non Annexe : oui non Adresse indiquée sur le bail : Code postal : Résidence Bât Appt Code postal : Ville : Montant du loyer hors charges : Logement... Parking... Garage... Annexe... Montant des charges : Logement... Parking... Garage... Annexe... Montant du loyer toutes charges comprises : Code postal :Date d effet du bail :... /... /... Durée de bail : Paiement du loyer : échu à échoir Modalités de révision : Montant du dépôt de garantie (1 mois de loyer hors charges. Loi du 08/02/2008) : Convention de réservation avec le CILSO Logement faisant l objet d une convention de réservation : oui non Si oui date de la convention :... /... /... Fin de la durée du droit de réservation :... /... /... 4 Avril AIDES LOCA-PASS, AVANCE LOCA-PASS et GARANTIE LOCA-PASS sont des marques déposées pour le compte d Action Logement

5 Déclaration Je soussigné(e)... le bailleur ou son représentant, certifie l exactitude des renseignements fournis et, en cas d accord du CILSO pour l octroi de l aide ou des aides demandées par le locataire, m engage à louer le logement à ce dernier aux conditions indiquées en page 3, sans qu une assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) ou la Garantie des Risques Locatifs (GRL) n ait été souscrite. J ai bien noté qu en cas d accord du CILSO pour financer le dépôt de garantie sous forme d avance sans intérêt les fonds me seront directement versés : - après acceptation définitive, par le locataire, de l offre de prêt qui lui sera adressée par le CILSO - et sur présentation d une copie du bail signé par les deux parties. J ai bien noté que pour la garantie de paiement du loyer et des charges, l acceptation du CILSO sera matérialisée par une convention tripartite et que la mise en jeu de garantie est subordonnée à la défaillance du locataire après une première mise en demeure (lettre de rappel après 1 ère relance) restée infructueuse. Le décompte présenté au CILSO fera apparaître le montant de l APL directement versé au bailleur et qui viendra en déduction. J ai bien noté que la garantie LOCA-PASS est plafonnée à par mensualité garantie. J ai bien noté que la garantie LOCA-PASS est exclusive, pour le même logement, d une aide de même nature accordée par le Fonds de solidarité logement (FSL), ainsi que la Garantie des Risques Locatifs (GRL) et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) que j aurais pu ou serais susceptible de souscrire. Je déclare avoir connaissance que l octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, GRL ou GLI est susceptible d entraîner la caducité de la garantie LOCA-PASS et m obligera à procéder au remboursement des sommes qui auraient d ores et déjà pu m être versées par le CILSO pour le compte du locataire. Cachet et signature Fait à... le... /.... /.... Loi informatique et libertés, article 27 «Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront pas utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés». 5Avril GARANTIE LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement.

6 Fiche de dialogue (art L du code de la consommation) État civil Emprunteur Co-Emprunteur Nom et prénom : Date de naissance : Situation de famille : Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Célibataire Marié (e) Veuf (ve) Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Divorcé (e) Union libre Séparé (e) Pacs Enfants à charge :... filles... garçons... filles... garçons Adresse actuelle : Code postal : Ville : Téléphone : Ressources mensuelles Salaires ou revenus nets : sur...mois sur...mois Pensions, retraites, rentes perçues : Allocations familiales : Autres : Précisez : TOTAL : Charges mensuelles Crédits en cours : sur...mois sur...mois Date échéance crédits : Pensions : Autres : Précisez : TOTAL : Declaration sur l honneur Je (nous) soussigné(s), (emprunteur et co-emprunteur) déclare (ons) avoir pris connaissance des informations portées ci-dessus et déclare (ons) exacts sur l honneur les renseignements mentionnés sur la présente fiche de dialogue. A le / / Signature de l emprunteur Signature du co-emprunteur Loi n du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : les informations recueillies dans le présent questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l aide. Elles seront collectées dans un ficher informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l instruction de votre dossier et ne feront l objet de communication extérieure que pour les nécessités de gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l UESL (Fédération des CIL). Vous disposez d un droit d accès et de rectification auprès du CILSO dont le siége social est situé 110 avenue de la Jallère BORDEAUX. Vous avez le droit de vous opposer sans frais à l utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection auprès du CILSO dont le siége social est situé 110 avenue de la Jallère BORDEAUX. 6

7 Pièces à fournir par le locataire et le conjoint ou colocataire IMPORTANT : Si vous avez bénéficié d AIDES LOCA-PASS pour un précédent logement, veuillez joindre une attestation de l organisme datée de moins d un mois confirmant l absence d impayés en cours, tant sur le dépôt de garantie que sur la garantie Attention : seules les pièces énoncées ci-dessous seront prises en compte pour l étude de votre dossier. Tout dossier incomplet sera retourné. Dans tous les cas : Pour toutes personnes devant occuper le logement, photocopies lisibles : du livret de famille ou de la carte nationale d identité recto/verso, ou du passeport, ou du titre de séjour, en cours de validité Estimation APL établie par la CAF ou l ADIL (les estimations Internet ne sont pas acceptées) Un justificatif de pension alimentaire déclarée perçue ou versée (dernier mois précédent le dépôt du dossier) Photocopie complète du dernier avis d imposition sur les revenus, ou attestation sur l honneur de non imposition Demande et autorisation de prélèvement dûment complétées et signées + RIB. Fiche de dialogue Destinataire des fonds (bailleur) : joindre un RIB Selon votre situation : Pour les salariés : attestation de l employeur (datée de moins d un mois) mentionnant l emploi et le type de contrat de travail ou photocopie du contrat de travail dûment signé et en cours à la date d effet du bail. - un bulletin de salaire (dernier mois précédent le dépôt du dossier) Pour les jeunes de moins de 30 ans non salariés : photocopie de la convention de stage, ou notification PÔLE EMPLOI (précisant la durée de perception des droits) - un justificatif de la rémunération PÔLE EMPLOI (dernier mois précédent le dépôt du dossier LOCA-PASS ) - un contrat de stage et justificatif de la rémunération Pour les retraités : un justificatif de départ à la retraite - dernier justificatif de pension reçu Pour les étudiants : copie de la carte d étudiant - si boursier : notification conditionnelle d attribution de bourse pour l année en cours. Important : l aide LOCA-PASS ne sera mise en place que sur présentation de la notification définitive d attribution de bourse d Etat. N OUBLIEZ PAS de faire suivre votre courrier et de mentionner vos noms et prénoms sur votre boîte aux lettres dès votre arrivée 7Avril AIDES LOCA-PASS est une marque déposée pour le compte d Action Logement.

8 IMPORTANT : à retourner à l agence CILSO la plus proche de votre domicile Demande de prélèvements Titulaire du compte à débiter Organisme créancier Nom : Adresse : Tél. : Comité interprofessionnel du logement du Sud-Ouest 110 Avenue de la Jallère - BP Bordeaux Cedex Établissement teneur du compte à débiter À le..... /...../..... Nom : Signature du titulaire du compte à débiter Adresse : Compte à débiter Code banque Code guichet N Compte Clé RIB Je vous prie de bien vouloir désormais, et sauf instructions contraires de ma part vous parvenant en temps utile, faire prélever en votre faveur sur le compte désigné ci-dessus les sommes dont je vous serai redevable au titre du crédit que vous m avez accordé, sommes que vous m aurez notifiées à la signature du contrat n En cas de non exécution, j en serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu à annulation de ma part, à vous notifier en temps utile. Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès auprès de l organisme créancier à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1 er avril 1980 de la Commission Informatique et Libertés. Autorisation de prélèvements n national d émetteur J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous prélèvements ordonnés par l organisme créancier désigné ci-dessous. Il est entendu qu en cas de litige sur un prélèvement, je devrai régler le différend avec l organisme créancier. Vous n aurez pas à m aviser de l exécution desdites opérations hors de l extrait de compte que vous m adresserez, ni éventuellement de leur non-exécution. Titulaire du compte à débiter Organisme créancier Nom : Adresse : Tél. : Comité interprofessionnel du logement du Sud-Ouest 110 Avenue de la Jallère - BP Bordeaux Cedex Compte à débiter Code banque Code guichet N Compte Clé RIB À le..... /...../..... Signature du titulaire du compte à débiter Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d épargne (RICE). Établissement teneur du compte à débiter Nom : Adresse :