Le patient coronarien, inquiétudes en médecine du travail

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1 Le patient coronarien, inquiétudes en médecine du travail Cœur et travail François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 INSERM UMR 1099

2 La vie post infarctus, quelle évolution! Bienfaits Absence d effet délétère 5 Contreindication Ménager son coeur contre-indication Amélioration capacités absenced'effort effets délétères Amélioration années pronostic

3 L accident coronaire

4 La maladie coronaire, de multiples facettes Syndrome coronaire aigu ± infarctus du myocarde Suites Récupération «ad integrum» Douleurs séquellaires Foyer arythmogène Dysfonction ventriculaire gauche

5 Plaques coronaires et syndrome coronaire aigu P Helft 2004

6 Facteurs favorisants la rupture de plaque HEMODYNAMIQUES Géométrie de la plaque Pression artèrielle Pression intra coronaire Rapport des temps systole/diastole MECANIQUES Cisaillement Contraintes artérielles externes Rupture, érosion de plaque ENDOTHELIUM Tabac Inflammation Cytokines Stress Oxydatif Dysrégulation coronaire Agrégation plaquettaire

7 Après l accident coronaire

8 Chaque coronarien est un cas individuel Présent ou non Pathologie Symptomes Facteur de risques Traitement Profil psychologique Contraintes physiques et psychiques

9 Réadaptation chez le coronarien recommandations

10 Activité physique et consommation myocardique d oxygène MO2 ml/min:100g 40 S E FC bpm Modifié d après Keul J et al Int J Sports Med 1982

11 Evaluation cardiologique du coronarien Examen clinique Interrogatoire Examen physique maladie coronaire, ECG signes fonctionnels, contrôle facteurs de risque profession, motivations coronarien instable Pas de reprise du travail Traitement optimal ARBRE CORONAIRE coronarien stable Examens complémentaires Biologie Echo TT repos facteurs de risque fonction VG «seuils» EE sous traitement adaptations CV ischémique, rythmique Equilibre coronarien et capacité fonctionnelle

12 Facteurs de risque et perfusion myocardique Réserve coronaire Prior J.O. et al. Circulation.2005;111: Contrôle Intolérant au glucose Diabétique Diabète + HTA Petkow P.D. et al. Cardiovascular Ulrasound :18. Contrôle Tabagique Hypercholestérolémie HVG concentrique

13 L épreuve d effort

14 Echocardiogramme

15 Caractéristiques de l épreuve d effort Watts Exercice progressivement croissant 200 Intensité maximale 150 Durée minutes SECURITE Clinique ECG PA Matériel Minutes

16 Epreuve d effort cardiologique Interprétation classique 60 msec

17 La consommation maximale d oxygène = le VO2max V O2 L/min 2,8 2,8 V O2 max=2,8 L/min 2,2 70 Kgs 1,5 V O2 max = 40 ml/min/kg 0,9 PMA = 200 watts 0, watts

18 Les «seuils» ventilatoires V e V O2 SV2 SV1 Repos Exercice Recupération

19 Perturbations hormonales aigues liées à l exercice Seuil ventilatoire 1

20 Résultats attendus d une épreuve d effort Signes d ischémie Arythmies Adaptations cardiovasculaires Capacité d effort Puissance watts METs 1MET=3,5 mlo2/min/kg Valeur absolue et % théorique Seuil ventilatoire

21 Les déterminants principaux de la consommation myocardique d oxygène M O2 FC x PA PA FC A. Nitenberg 2005 Mac Dougall JD in Cardiovascular responses to exercise Fletcher GF (Ed) Mount Kisco NY Futura publishing Company. Ed Bradycardisants et anti hypertenseurs

22 Capacité physique, espérance de vie, et facteurs de risque cardiovasculaires Myers J et al, NEJM 2002; 346:

23 Effets de l entraînement en musculation sur les adaptations cardiovasculaires 30 kgs PAS PAD Modifié d après Patrick BT,J Sports Med Phys Fitness 2002;42:451-7

24 Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516

25 Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516..

26 Coût énergétique d une activité professionnelle Ainsworth BE, Haskell WL, Whitti C et al. Compendium of physical activities : an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000 ; 32 suppl. : S498-S516.. Attention VO2 max maintenu 4-6 minutes

27 Evaluations spécifiques POMPIERS post SCA Pas d angor Pas de sténose > 70% Tous facteurs de risque équilibré Fonction VG normale EE > 12 METs Pas d ischémie Pasd arythmie Adams J et al. Proc (Bayl Univ Med) Cent 2013;26:106-8

28 Stratification du risque du coronarien vis-à-vis de la pratique sportive Risque Age FAIBLE < 55 IdM FdR FE EE Capacité physique Arythmies Sténoses résiduelles N <2 50% N Normale Non Non O /N --- <50% O/N Diminuée O/N O/N ans ELEVÉ ----

29 Reprise d une activité professionnelle Capacités d effort Composantes psychologiques - Personnelles - Milieu professionnel (1) Paramètres socio-économiques (45 %) > cliniques (20 %) (2). Facteurs négatifs - Dépression en phase aiguë (3) - Travail perçu comme contraignant récidive d événements cardiovasculaires (4) 1-Monpere C, Arch Mal Coeur 2000 ; 93 : Mark DB, Lam LC, Lee KL et al. Circulation 1992 ; 86 : Bhattacha Ryya MR et al. Eur Heart J 2007 ; 28 (2) : Aboa-Eboule C, et al. JAMA 2007 ; 298 (14) :

30 Syndrome dépressif et retour au travail chez le coronarien 80 % de retour au travail post MI à 1 an. Si pas reprise à 3 mois 50% de moins. Depression diminue retour travail 1 15 % dépression majeure 15-20% dépression mineure Facteur de mauvais pronostic cardiaque 2 Post angioplastie (n= 1585 < 67 ans) Questionnaire qualité de vie et mentale (1 mois apres ATC) meilleur prédicteur reprise travai à 3 mois et 1 an que FE 3 1 Söderman E, et al. Social Science & Medicine 2003, 56: O Neil et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:95 3 Biering K et al Plos One 2012

31 Reprise d une activité professionnelle Réadaptation aide à réinsertion professionnelle - risques cliniques et/ou psychologiques - pénibilité du poste Médecin du travail visite de pré-reprise décision finale - reprise à mi-temps - poste aménagé - inaptitude temporaire/définitive - temps partiel thérapeutique avec réhabilitation ambulatoire Reprise du travail Angioplastie > 80% (18 ± 27 jours ) Pontage coronaire 70-80% (54 ± 67 jours) 1- Sellier P, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10: Mark DB et al. Ann Intern Med 1994 ;120 :

32 Que retenir? Accident coronarien aigu non synonyme de «petite mort» Pour se prononcer le médecin du travail doit s appuyer sur : -évaluation cardiologique adaptée pour stratification du risque cardiovasculaire individuel -spécificités physiques et psychologiques de la profession