JM POCHET SERVICE DE NÉPHROLOGIE CLINIQUE ET MATERNITÉ STE ELISABETH NAMUR

Transcription

1 Prévention cardiovasculaire chez l insuffisant rénal chronique JM POCHET SERVICE DE NÉPHROLOGIE CLINIQUE ET MATERNITÉ STE ELISABETH NAMUR

2 Le risque rénal est un risque cardiaque!

3 Stratification du risque cardiovasculaire

4 K-DIGO blood pressure guidelines for dummies

5 Néphropathies chroniques: effet du contrôle tensionnel ( étude MDRD )

6 Etude MDRD: ce qu on oublie Usual MAP Usual BP Low MAP Low BP yrs < 107 mmhg < 140/90 mmhg < 92 mmhg 125/75 mmhg > 61 yrs < 113 mmhg < mmhg < 98 mmhg <135/80 mmhg

7 US veterans with CKD: BP and prognosis Kovesdy et al Ann Int Med 2013;159:233-42

8 Renal risk according to BP and proteinuria Jafar et al Ann Intern Med 2003; 139:

9 Impact of achieved blood pressure in IDNT Berl et al JASN 2005;16: BP > 120 mmhg BP < 120 mmhg RR p 12 % 28 % 3.05 < CV mortality 6 % 19 % 4.06 < CHF 13 % 25 % MI 7% 6% Stroke 4% 6% All cause mortality

10 Automesure : 5 messages à retenir 1.utiliser un appareil validé : dableducational.com; automesure.com 2.position assise brassard au niveau du cœur 3.deux fois matin et soir 4.pendant 7 jours et faire la moyenne des 6 derniers jours ( pas tous les jours) 5.restituer correctement les résultats: automesure.com

11 Et si on définissait le seuil en fonction de la morbidité? Niiranen Hypertension 2013;61:27-34 Seuil OBP Seuil HBP Optimale 120/80 120/75 Préhypertension 130/85 125/80 Hypertension stade 1 140/90 130/85 Hypertension stade 2 160/ /90

12 Autorégulation de la FG Abuelo New England J Med 2007;357:797_805

13 Dégradation initiale de la fonction rénale: bénéfique à terme?

14 It is never too late Hou et al NEJM 2006;354:131-40

15 Even after dialysis! Kam-Tao Li 2003;139:105-12

16 Etude ACCOMPLISH NEJM 2008;359: Lancet 2010;375:

17 Effect of thiazides vs furosemide in severe CKD Dussol et al NDT 2005;20:349-53

18 Risk for cardiovascular events by achieved Month 6 albuminuria and systolic blood pressure. Holtkamp F A et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com

19 K-DIGO guidelines on lipids

20 Pourquoi pas de follow-up du cholestérol? Rarement décisionnel : indication des statines sur base clinique Rejet du treat to goal : motif théorique : non validé motifs empiriques : effet 2nd, polypharmacie, coût

21 K-DIGO : indications for statins

22 Coronary risk according to clinical characteristics

23 Effet des statines sur la morbi-mortalité en IRC Strippoli et al BMJ 2008 # trials ( # pts) Relative risk 95 % CI All cause mortality 44 ( 23665) All cause mortality predialysis 21 ( 18781) CV mortality 43 ( 23266) Non fatal CV events 8 ( 22863)

24 SHARP: Major Atherosclerotic Events Proportion suffering event (%) 25 Risk ratio 0.83 ( ) Logrank 2P= Placebo 15 Eze/simv Years of follow-up 4 5

25 K-DIGO : indications for statins in ESRD

26 En dialyse : comparaison des trois études 4 D study AURORA SHARP ( D) Primary end point Cardiac death + non fatal MI + stroke CV death + non fatal MI + stroke Coronary death + non fatal MI + non hemorragic stroke + revascularization procedure # patients Results 0.92 ( ) 0.96 ( ) 0.90 ( )

27 Cause de mortalité dans l étude 4D Ritz and Wanner JASN 2008; 19: à

28 K- DIGO on statins dosage in CKD

29 Statines et progression IRC Srippoli et al BMJ 2008 # trials ( # pts) Mean difference 95 % CI GFR ( ml/min) 11 ( 548 ) to 5.28 Proteinuria ( g/d) 6 ( 311 ) to

30 Effect of fibrates in CKD Jun et al JACC 2012;60:

31 HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65

32 HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65

33 Vit D levels and outcome in chronic kidney disease Ravani et al Kidney Int 2009; 75: 88-95

34 Cost effectiveness of ARB in type 2 diabetes Palmer et al Cur Med Res Opin 2006;22: and Dtsch Med Wochenschr 2006;131: French early French late German early German late QALY gained / / / / Savings /1273 EUR /- 820 EUR / /- 575 EUR EUR

35 Cost effectiveness of generic statins in CKD Erickson et al JACC 2013;61: and Graham et al JAMA 1997;278: QALY gained Cost/QALY 65 yr old man $ 65 yr old woman $ Safety belt Cost saving Driver airbag $ Driver & passenger airbags $

36 Take home message < 140/90 mmhg in pts w/o albuminuria < 130/80 mmhg with ACE or ARB in pts with albuminuria Thiazides effective in CKD Large use of statins in CKD pts > 50 yrs No start of statins after dialysis No place for fibrates (?) Aspirin?

37 K-DIGO : proteinuria classification

38 Remboursement INAMI : seulement TDS IRC

39 Contrôle tensionnel et protection rénale Bakris et al Am J Kidney Dis 2000

40 Pronostic global de l insuffisance rénale chronique?