Comment préparer un sujet âgé à la chirurgie oncologique thoracique?

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1 Comment préparer un sujet âgé à la chirurgie oncologique thoracique? Pr. Bruno Degano (Pneumologue Explorations fonctionnelles respiratoires CHRU Besançon)

2 Chirurgie : traitement de choix si la tumeur est «résécable»

3 Le bilan pré-opératoire permet D évaluer le risque péri-opératoire De prévoir l apparition d un éventuel handicap (respiratoire) à long terme 20 % des patients avec tumeur résécable sont récusés en raison de leur statut fonctionnel au repos ou à l effort Les complications sont fréquentes Environ 10 % de complications «majeures» et 20 % de complications «mineures» Complications en majorité respiratoires Mais 10 % des complications majeures et 50 % des complications mineures sont cardio-vasculaires Motohiro et al. Lung Cancer 2002; 36: Ginsberg. Surg Oncol 2002; 11:

4 Complications majeures (1 cas sur 10) Respiratoires 40 % Atélectasie Pneumopathie Insuffisance respiratoire OPPP Cardiovasculaires 10 % Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque AVC Pleurales 25 % Empyème Fistule broncho-pleurale Autres 25 % Hémorragie Chylothorax Complications mineures (2 cas sur 10) 25 % Atélectasie Fuite prolongée Arythmies 50 % 25 % Pneumothorax Épanchement liquidien Ginsberg. Surg Oncol 2002; 11:

5 Anamnèse Examen clinique ECG de repos Évaluation du risque cardiaque* Risque cardiaque* > 2, ou - suspicion de maladie cardiaque - incapacité à monter 2 étages Oui Non * - lobectomie ou pneumonectomie - cardiopathie ischémique - insuffisance cardiaque - diabète insulino-traité - ATCD d AVC ou d AIT - insuffisance rénale Consultation spécialisée Examens complémentaires si nécessaire (EE «cardiologique», échocardiographie, ) Revascularisation coronarienne Poursuite ou adaptation du traitement cardiaque Chirurgie retardée (> 6 semaines) EFR

6 Évaluation cardio-vasculaire VEMS TLCO VEMS et TLCO > 80% théo VEMS et/ou TLCO < 80% théo < 35% théo ou < 10 ml/kg/min VO 2 pic > 75% théo ou > 20 ml/kg/min 35-75% théo ou ml/kg/min VEMS-ppo TLCO-ppo VEMS et TLCO > 30% théo VEMS et/ou TLCO < 30% théo VO 2 pic-ppo < 35% théo ou < 10 ml/kg/min > 35% théo ou > 10 ml/kg/min Pneumonectomie ou lobectomie non recommandée Résection possible du «volume» calculé Pneumonectomie ou lobectomie possible

7 Comorbidités fréquentes, pour certaines liées à l âge Emphysème, avec ou sans BPCO Maladies cardiovasculaires Environ 25% des patients atteints de cancer bronchopulmonaire Insuffisance rénale Diabète Risque de décès multiplié par 2,5 si 3 comorbidités L'arrêt du tabagisme, la thérapie physique et la réhabilitation pulmonaire pourraient réduire les risques périopératoires et l'incapacité pulmonaire à long terme Leduc et al. Eur Respir J 2017;49:

8 Tabagique sevré (20 PA) Anévrisme de l aorte abdominale opéré en 2012 AOMI (pontage) HTA, avec «cardiopathie hypertensive» Plusieurs épisodes de bronchite fébrile en Amaigrissement de 10 kg Vient à la consultation avec 2 scanners

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11 VEMS : 1,5 L (72 % théo) Valeur ppo = 72*14/19 = 53 % TLCO : 10,5 ml/min/mmhg (54 % théo) Valeur ppo = 40 % V E/V CO 2 = 49 V O 2 pic : 810 ml/min, soit 12,1 ml/kg/min (60 % théo) Valeur ppo : 8,9 ml/kg/min

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13 a D après Wasserman et al. Circulation 2004;110:e27-e31

14 Fonction musculaire Débit cardiaque a Volumes et débits pulmonaires Fonction vasculaire périphérique TLCO D après Wasserman et al. Circulation 2004;110:e27-e31

15 Exercice physique en endurance Peut améliorer le V O 2 Surtout si VO 2,pic < 15 ml/kg/min Peut diminuer la durée de séjour Kinésithérapie thoracique Permet de diminuer l encombrement bronchique La spirométrie incitative n est pas recommandée Sevrage tabagique Au moins 2-4 semaines avant la chirurgie Nombreuses questions en suspens Pour quels patients? Quels programmes? Quelle durée?

16 Complications postopératoires Mortalité à 30 jours Durée du séjour en soins intensifs Jours avec intubation Grande importance pour la prise de décision Durée de l hospitalisation Qualité de vie Augmentation du VO2max Modifications des données spirométriques et des pressions respiratoires Importance moyenne pour la prise de décision Modifications des capacités d exercice Reprise d activité physique Faible importance pour la prise de décision

17 n Âge Comparateu r RR : fréquence RR : contenu Critères de jugement Résultats Benzo Soins courants 2 sessions/jou r 5 jours Endurance (20 ) Résistance Ventilation Durée hospitalisation. Durée drainage Shuttle test 6,3 vs 11,0 j (p=0,013) 4,3 vs 8,8 j (p=0,004) Aucun effet Bobbio jours / semaine 4 semaines Tabaco + ETP Endurance + résistance + ventilation (1,5 h) EFR VO 2.. Durée hospitalisation. Aucun effet 13,5 => 16,3 17,5 +/- 15,0 j Moran o Kiné respiratoire 5 jours / semaine 4 semaines Résistance (30 ) Endurance (30 ) Durée hospitalisation. Durée drainage Complications postop. 7,8 vs 12,2 j (p=0,04) 4,5 vs 7,4 j (p=0,03) n=2 vs. n=7 (p=0,01) Lai Traitement conventionnel 7 jours Exercices respiratoires (3*20 /j) Endurance (30 /j) TM6. QOL. Complications postop. Durée hospitalisation. Delta = 19 m (p=0,03) Aucun effet 13% vs 36% (p=0,04) 6,9 vs. 10,7 j (p=0,01)

18 Benzo et al. Lung Cancer, 2011; 74:

19 Bobbio et al. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2008;33:95-98

20 2 groupes de patients avec soit kinésithérapie respiratoire (KR) soit RR (5 séances par semaine pendant 4 semaines) Morano et al. Arch Phys Med Rehabil, 2013; 94: 53-58

21 Morano et al. Arch Phys Med Rehabil, 2013; 94: 53-58

22 Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36

23 Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36

24 Lai et al. J Surg Res. 2017; 209: 30-36

25 RR préopératoire chez le sujet âgé : peu d études et peu de patients La RR peut permettre d éviter de contre-indiquer un patient à la chirurgie Amélioration du V O 2 par optimisation des «ressources» du patient Effet propre de la RR sur les complications postopératoires probablement faible Sauf sur la survenue d atélectasies?