FONCTION DIASTOLIQUE PRESSIONS DE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE GAUCHE

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1 FONCTION DIASTOLIQUE PRESSIONS DE REMPLISSAGE VENTRICULAIRE GAUCHE Dr SALVAT

2 INTRODUCTION Intérêt ICFSP suivi de l ICS pronostic + ttt Systématique Évaluation semi quantitative et binaire

3 PLAN Physiopathologie Méthode d analyse du remplissage du VG Comment estimer les pressions de remplissages du VG PRVG en fonction de la FEVG

4 PHYSIOPATHOLOGIE Systole Chambre d éjection avec une montée rapide en pression pr s adapter aux pressions artérielles Diastole Chambre de compliance, remplissage depuis OG

5 Flux mitral (Doppler pulsé) VG Ao VG OG fermeture Ao ouverture M PRESSIONS DE E ouverture Ao fermeture M OG A anneau : mesure durée A durée onde A

6 Anomalies de relaxation Si baisse du métabolisme NRJtique par atteinte de microcirculation Précèdent la dysfonction diastolique Physio chez âgé Anomalies de compliance Si baisse des propriétés élastiques VG (nécrose, fibrose ) Entrainent une augmentation des P de remplissages

7 METHODE D ANALYSE DU REMPLISSAGE VG

8 A-FLUX TRANSMITRAL Doppler pulsé à l extrémité des feuillets mitraux - vitesse de l onde E (E) - vitesse de l onde A (A) - rapport E/A - tps de Décélération de l onde E (TDE) - durée de l onde A (Am) - tps de relaxation iso volumique ventriculaire G (TRIVG)

9 Flux mitral (Doppler pulsé) VG Ao VG OG fermeture Ao ouverture M PRESSIONS DE E ouverture Ao fermeture M OG A anneau : mesure durée A durée onde A

10 A-FLUX TRANSMITRAL Valeurs normales 1< E/A < < TDE < 220 ms 60 < TRIVG < 100 ms Am > Ap (durée de l onde A pulmonaire)

11 A-FLUX TRANSMITRAL Dépendant - Âge - Conditions de charge - Relaxation et compliance VG - Rythme cardiaque: FA: disparition de A tachycardie sinusale: fusion de E et A

12 Flux mitral : facteurs modificateurs âge TRIV : relaxation charge PAS E : relaxation/ compliance charge contractilité surface M IM TRIV TD : relaxation/ E compliance charge surface M A A : compliance charge OG contractilité OG FC TD durée A -->PTDVG E/A : 1-2 TD (ms) : TRIV (ms) :

13 B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Coupe apicale 4C doppler couleur dans la VPSD doppler pulsé 1 cm en avant son abouchement dans l OG - onde systolique (S) - onde diastolique (D) - S/D - fraction systolique (FS) =ITV S / (ITV S + ITV D) - durée de l onde A (Ap) - Vit Ap

14 Flux veineux pulmonaire en ETT S1 S2 D VG A OG S 1 S 2 D veine pulmonaire A

15 Flux veineux pulmonaire (Doppler pulsé) systole diastole S2 A S1 D S2 S1 D A

16 Flux veineux pulmonaire en ETO S D OG VP sup G A mitrale auricule S1 S2 D A

17 B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Valeurs normales - S/D > 1 - FS > 55% - Ap < 35 cm/s - Ap < Am

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20 B-FLUX VEINEUX PULMONAIRE Dépendant: - Âge : S chez sujet jeune, D chez sujet âgé - Pression OG : POG => S - FA : S, disparition de Ap - IM significative : S - Relaxation VG : D - Vit Ap: dépdt Fc, Pdiastolique VG, contractilité et compliance OG avec l âge

21 Flux veineux pulmonaire : facteurs modificateurs S : âge relaxation OG IM pression OG rythme S1 S2 D D : âge relaxation OG durée onde A S/D > 1 durée Ap - Am < 0 V max A < 35 cm/s FS > 55 % A : contraction OG volume OG PTDVG (durée - amplitude) A

22 C-VITESSE DE PROPAGATION DU FLUX DU REMPLISSAGE DU VG TM-COULEUR Voie apicale-tm Doppler couleur Vitesse d aliasing (déplacer vers le haut le zéro de l échelle des vitesses en doppler couleur (50 à 75 % de E) Vp = pente d une ligne d iso vitesse, en protodiastole interface orange-bleu, entre le plan de l anneau mitral et un point situé 4 cm en aval dans le VG Défilement au moins à 100 mm/s Normal Vp > 45 cm/s

23 Vitesse de propagation (Vp) du flux mitral (TM couleur) 4 cm Vp (cm/s) > 45

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26 C-VITESSE DE PROPAGATION TM-COULEUR Indépendant de la pré charge+++ Dépendant de la relaxation Vp si relaxation anormale

27 D-DOPPLER TISSULAIRE DE L ANNEAU MITRAL Mesure la vitesse de déplacement de l anneau mitral, en 4C apicale, au niveau du septum ou de la paroi latérale -onde S systolique -onde E protodiastolique N > 8 cm/s -onde Aa télé diastolique -Ea /Aa >1

28 Doppler tissulaire Vitesse Ea (N > 8 cm/s) Ea / Aa > 1 VG S OG Ea Aa

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30 D-DOPPLER TISSULAIRE DE L ANNEAU MITRAL E peu dépendant des conditions de charge ++ Dépendant de la relaxation E si relaxation anormale Invalide en cas d ischémie de la zone analysée

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32 E-INDICES COMBINES - E / E N < 8 - E / Vp N < [ Ap Am] N < 30 ms

33 L OREILLETTE GAUCHE VOG> 34 ml/m² (ASE) Témoin d une chronique des PDR Puissant facteur pronostic

34 ESTIMATION DES PRESSIONS DE REMPLISSAGE VG

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36 PDRVG = - PDVG préa Pcap pulmonaire moy = P OG + - PTDVG (mesurée après l onde A) Il peut coexister chez un même patient Pcap normale et PTDVG (onde A géante) PRVG

37 A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 3 grands types d anomalies de remplissage VG - anomalie de relaxation: stade I - remplissage pseudo normal: stade II - remplissage restrictif: stade III stade IV: remplissage restrictif irréversible sous ttt??

38 A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 1) Anomalie de relaxation E/A < 1 S/D > 1 TDE > 220 ms E < 8 cm/s TRIVG >100 ms Vp < 45 cm/s PDVG préa normale PTDVG: - N Ap «normale» et Am (Valsalva) ou - Ap> 35 cm/s-[ap-am] > 30 ms Am N ou (Valsalva)

39 Anomalie de la relaxation : autres paramètres E/A < 1 Flux mitral TD > 220 ms TRIV > 100 ms FVP Doppler tissulaire S/D > 1 Ap < 35 cm/s Ap - Am < 20 Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

40 Anomalie de relaxation

41 Valsalva: A PTDVG normale

42 Valsalva: A PDTVG

43 A- LES DIFFERENTS PROFILS DU REMPLISSAGE VG 2) Remplissage pseudo normal = anomalie de relaxation + PDR «normalisant» le flux transmitral - anomalie de relaxation sous-jacente Vp < 45 cm/s ou Ea < 8 cm/s - PDR E/Vp > 2.5 et E/E > 15 S/D < 1 [Ap-Am] > 30 ms Am (Valsalva)

44 Pseudo normalisation : signification / diagnostic TRIV : E/A : 1-2 TD : anomalie relaxation + pressions de remplissage TM couleur (Vp) doppler tissulaire (Ea) Valsalva indices combinés FVP

45 Remplissage pseudo normal

46 A- LES DIFFERENTS PROFILS DU 3) Remplissage restrictif REMPLISSAGE VG E/A >2 S/D < 1 TDE < 150 ms [Ap-Am] > 30 ms TRIVG < 60 ms Vp < 45, E < 8 E/Vp > 2.5 et E/Ea > 15 PDR si dysfonction systolique VG mais si fonction systolique normale??? physiologique chez sujet jeune!!

47 Anomalie de type restrictif : autres paramètres E/A > 2 Flux mitral TD < 150 ms TRIV < 60 ms FVP Doppler tissulaire S/D < 1 Ap > 35 cm/s Ap - Am > 20 Ea < 8 cm/s TM couleur Vp < 45 cm/s

48 Remplissage restrictif

49 EVOLUTION DU FLUX MITRAL EN F DE L AGE

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51 Valeur pronostic des variations du flux transmitral ++(Pozzoli et al.) Intérêt des tests hémodynamiques (surélévation MI, TNT)

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53 B-CAS PARTICULIERS 1) AGE -Jeune: «pseudo-restrictif» et S/D < 1 (relaxation très rapide) -Sujets âgés > 70 ans : -anomalie de la relaxation++(e/a, S/D ) - Ea, Vp+/- E/E => Seul [Ap-Am] indépdt de l âge

54 B-CAS PARTICULIERS 2) FA - disparition de Am et Ap, S - E/A, S/D, FS, [Ap-Am] inutilisables - E/E septal (>11) et E/Vp+++ - TDE <150 si FE PDR - TD onde D pulmonaire<150

55 B-CAS PARTICULIERS 3) TACHYCARDIE SINUSALE - fusion E et A: massage sino-carotidien++ - E /- Vp

56 B-CAS PARTICULIERS 4) IM FEVG => E/e ok FEVG normale=> Ap-Am 5)Troubles de l activation septale? E/e inutilisable

57 B-CAS PARTICULIERS 6) CMH +/-E/e [ Ap Am ] > 20 OG > 34 ml/ L mésodiastolique > 0.2 m/s PDR

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59 C NOUVELLES METHODES 1) Echo d effort++ Intérêt si FE normale, PDRVG de repos normales et dyspnée E/E septal>13 à l effort PDRVG 2) TRIVG/(E-e )<2 PRDVG?? 3) 2D Strain E/strain longitudinal global??

60 EN RESUME.

61 ANALYSE EN F DE LA FEVG+++ FEVG BASSE FEVG NORMALE

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