Protection sociale en France : l assurance maladie. Évelyne DIAS

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1 Protection sociale en France : l assurance maladie Évelyne DIAS

2 La protection sociale désigne tous les mécanismes existant pour aider les individus à faire face aux risques sociaux. Cela correspond à un accroissement des besoins du ménage ou à une diminution de ses ressources (accident, maladie, chômage, retraite ). Elle peut relever de l assurance sociale financée par des cotisations sur les salaires, de l assistance instaurant une solidarité entre les individus en assurant un revenu minimum versé sous condition de ressources, ou de la protection universelle couvrant une catégorie de dépenses pour tous.

3 En France, par le biais d une adhésion obligatoire, la sécurité sociale assure un rôle de protection sociale pour les risques suivants : la maladie, la maternité, l invalidité, la vieillesse, le décès, le veuvage. Les ressources de la sécurité sociale proviennent essentiellement de prélèvement obligatoire sur les salaires, appelé cotisation. En 1991 pour diversifier les sources de financement, a été instituée une contribution sociale généralisée - CSG-. Et pour apurer les déficits, une contribution au remboursement de la dette sociale -CRDS- a été temporairement instaurée.

4 Sommaire La sécurité sociale Les ayants droit Les principaux régimes de sécurité sociale, branche maladie Le rôle de l assurance maladie Les prestations en nature et leurs modalités Les sources du droit de la sécurité sociale Conclusion

5 La sécurité sociale L ordonnance du 4 octobre 1945 fonde un régime général, conçu à l origine pour toute la population. Toutefois les régimes préexistants subsisteront. Quant aux mutuelles, une troisième ordonnance a défini leur rôle. Synthétiquement, la sécurité sociale française est une entité distincte de l État. Depuis 1967, les trois branches maladie -et les risques liés à la santé-, assurance vieillesse et prestations familiales ont été séparées. Chacune a été dotée d organismes propres.

6 En résumé, la sécurité sociale se constitue d un régime général, de régimes spéciaux autonomes et de régimes particuliers. Ces régimes assurent le versement des prestations correspondant au remboursement des soins, des médicaments ou des dispositifs médicaux. Mais également, le versement d indemnités journalières, d allocations familiales, de pensions de vieillesse, de rentes d invalidité, d accidents du travail et des maladies professionnelles.

7 Les ayants droit Les prestations sont servies aux assurés sociaux et leurs ayants droits : -le conjoint (maritalement, pacsé, concubin), -les enfants de 16 ans et jusqu à 20 ans s ils poursuivent des études ou souffrent d un handicap ne leur permettant pas d avoir une activité salariée, -les ascendants, descendants, collatéraux et alliés jusqu au 3e degré (s ils effectuent uniquement des travaux ménagés ou l éducation d au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l assuré).

8 Les principaux régimes de sécurité sociale, branche maladie Ils se répartissent en plusieurs catégories. Pour tenir compte des fluctuations économiques et démographiques, des compensations entre les différents régimes ont été établies.

9 Le régime général concerne la majorité des individus, soit 48,5 millions de personnes, environ 87,1% de la population. Sont affiliées obligatoirement «les personnes travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant ou la nature de leur rémunération, la forme, la nature ou la validité de leur contrat». Il couvre ainsi les risques de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès, veuvage, accident du travail, maladie professionnelle.

10 Le régime général est représenté par une caisse nationale, la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés, des caisses régionales, CRAM et des caisses locales dites primaires, CPAM : -la CNAMTS assure le financement des prestations versées par les CPAM, anime et coordonne la politique de prévention des risques professionnels, exerce une action sanitaire et sociale, organise et dirige le contrôle médical, encadre et contrôle la gestion des CPAM et CRAM, et donne un avis sur la réglementation relevant de sa compétence,

11 -les 16 CRAM gèrent les dossiers communs aux CPAM de leur circonscription, la tarification des cotisations concernant les accidents du travail et leur prévention, la gestion des assurances vieillesse et veuvage en lien avec la CNAVTS, assurent une action sanitaire et sociale. Depuis 1996, elles sont réunies en union -URCAM- avec les caisses des autres régimes, -les CPAM se répartissent de façon départementale et veillent à l immatriculation des assurés et au versement des prestations. Leur gestion relève de conseils d administration représentant les assurés, les employeurs et les partenaires sociaux.

12 Les régimes spéciaux disposent d une gestion autonome, à la différence des régimes particuliers. Pour les salariés non agricoles, sont intégralement spéciaux les régimes SNCF, militaires de carrière, RATP, mines. Il s agit en général de systèmes de protection antérieurs à la sécurité sociale et leurs prestations sont supérieures à celles du régime général.

13 Les régimes particuliers dépendent pour un ou plusieurs risques du régime général. Il s agit des fonctionnaires, des agents des collectivités territoriales, EDF, GDF, marine marchande, Comédie Française. Le régime autonome des professions non salariées non agricoles ne souhaite pas intégrer le régime général pour l assurance maladie malgré les difficultés rencontrées. Il concerne 3 millions de personnes. Il ne couvre que les prestations en nature en s alignant sur les prestations servies par le régime général.

14 Le régime agricole regroupe tous les actifs de l agriculture, salariés ou non, soit 4,5 millions de personnes En ce qui concerne l assurance maladie, Il ne couvre que les prestations en nature et ne verse aucune prestation en espèce.

15 Le rôle de l assurance maladie Pour ce risque, le rôle de la protection sociale est de garantir à chacun un accès aux soins. La maladie constitue la composante la plus lourde de cette couverture sociale notamment avec l allongement de l espérance de vie, l augmentation des dépenses dues aux progrès des connaissances médicales et à l évolution des comportements de chacun.

16 Sa mission consiste d une part à assurer par des prestations en espèces la perte du salaire causée par la maladie ou l accident : indemnité journalière. Et d autre part, elle offre à l assuré et à ses ayants droit la possibilité de faire face aux dépenses médicales et paramédicales par le biais de prestations «en nature».

17 Les prestations en nature Ces prestations se caractérisent par le remboursement à l assuré des frais suivants : - médecine générale et spéciale, - soins et de prothèses dentaires, - pharmaceutiques, analyses et examens de laboratoires, - appareillage, - hospitalisation et de traitement dans les établissements de cure, d interruption volontaire de grossesse, - réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou éducation professionnelle, - intervention chirurgicale, - transport, - vaccinations figurant sur liste.

18 Toutefois pour certains frais, est institué un tierspayant : l organisme verse directement au praticien ou fournisseur la part des dépenses prises en charge et l assuré s acquitte uniquement d une partie : le ticket modérateur. Il est censé modérer la consommation médicale en sensibilisant l assuré.

19 Le remboursement se fait sur la base de tarifs dits de responsabilité qui constituent la limite du remboursement au-delà de laquelle la caisse ne peut verser de prestation. Ces tarifs sont fixés par voie conventionnelle ou par arrêté ministériel. Certains soins et biens ne sont remboursés que s ils ont fait l objet d un accord de la caisse, par le biais d une demande d entente préalable.

20 Le remboursement n étant pas intégral, le ticket modérateur à la charge de l assuré va varier selon les soins (cf. tableau suivant). Sous certaines conditions, l assuré peut être exonéré de façon permanente et l assurance maladie prend alors totalement en charge les frais : pour les 30 affections de longue durée, la 31e maladie sur avis du médecin-conseil, la 32e maladie en cas de polypathologie, les personnes entrant dans la catégorie des bénéficiaires d une pension d invalidité, d invalidité militaire et leurs ayants droit, d accident du travail ou de maladie professionnelle supérieure à 66%, les femmes enceintes à partir du 6e mois, les nouveaux nés de moins de 30 jours, les enfants et adolescents handicapés, les enfants et adolescents victimes de violences sexuelles, pour les actes d un coefficient supérieure à 50, pour l hospitalisation supérieure à 30 jours et pour la stérilité.

21 Niveau de remboursement et taux du ticket modérateur Prestations Remboursement Régime Général Ticket modérateur Remboursement Régime Alsace- Moselle Honoraires médecins, chirurgiens-dentistes, 70% 30% 90% sages-femmes Honoraires auxiliaires médicaux, analyses et examens de laboratoires 60% 40% 90% Hospitalisation 80% 20% 100% Médicaments coûteux et irremplaçables 100% 0% 100% Médicaments usuels, vignette blanche 65% 35% 90% Médicaments, vignette bleue 35% 65% 90% Autres prestations : Optique, prothèse auditive, pansement, petit appareillage, orthopédie 65% 35% 90% Frais de transport 65% 35% 100%

22 Les sources du droit de la sécurité sociale Ce sont les caisses, chargées de l administration de la sécurité sociale qui prennent les décisions. Leurs actes sont : - de portée générale par le biais d actes administratifs à caractère réglementaire et relevant de la compétence du juge administratif, - de portée individuelle, pris par les caisses de base dans le cadre de l application de la législation et relèvent de la compétence du tribunal des affaires de sécurité sociale.

23 Conclusion Le système national en matière d assurance maladie repose sur un principe de reconnaissance à chacun d accéder aux soins, mais il doit également tenir compte d un certain équilibre financier. Aussi depuis le début des années quatre-vingt-dix, la loi de financement de la sécurité sociale détermine chaque année l objectif national des dépenses d assurance maladie. Pour l instant, la protection sociale repose principalement sur la solidarité nationale. Seul l avenir pourra dire si ce financement suffira à pérenniser notre sécurité sociale.