4 ÈME CONGRÈS NATIONAL DE LA SOCIÉTÉ ALGÉRIENNE DE MÉDECINE VASCULAIRE 20 AU 22 MAI 2011 INSTITUT PASTEUR D'ALGÉRIE - DÉLY BRAHIM - ALGER

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1 4 ÈME CONGRÈS NATIONAL DE LA SOCIÉTÉ ALGÉRIENNE DE MÉDECINE VASCULAIRE 20 AU 22 MAI 2011 INSTITUT PASTEUR D'ALGÉRIE - DÉLY BRAHIM - ALGER APPORT DU NOUVEAU SCORE CHA2 DS2 VASC DANS L EVALUATION DU RISQUE DE SURVENUE D AVC ISCHEMIQUE CHEZ LES PATIENTS PORTEURS D UNE FIBRILLATION ATRIALE NON VALVULAIRE Dr. S. OUABDESSELAM Dr. F. SADOUNI Dr. L. ABERKANE Service de Médecine Interne EPH Thenia

2 INTRODUCTION La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Sa prévalence augmente avec l âge, en effet celle-ci passe de 0.1% chez la femme et 0.3% chez l homme à 55 ans à respectivement plus de 5 % et 7.3 % au delà de 75 ans. Les accidents thromboemboliques systémiques en sont la principale complication, avec dans 75 % des cas une localisation cérébrale.

3 INTRODUCTION La FA multiplie par 5 le risque de survenue d un Accident Vasculaire Cérébral ischémique (AVC i). Les AVC associés à la FA sont plus sévères que les autres. Les traitement anticoagulants se sont avérés très efficaces dans la réduction du risque d AVC, plus efficaces que les antiagrégants plaquettaires. En effet les AVK permettent une réduction de 62% des accidents emboliques contre 22% sous aspirine. Certes, le risque hémorragique doit être évaluer au cas par cas.

4 OBJECTIF Stratification rétrospective du risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral ischémique en présence d une fibrillation atriale (FA) non valvulaire et non anti coagulée chez les patients hospitalisés pour ce motif (AVC i).

5 MATÉRIEL ET MÉTHODES Étude rétrospective sur dossiers portant sur 68 patients consécutifs hospitalisés pour AVC ischémique dans le service de Médecine Interne de l'eph Thenia entre Janvier 2004 et décembre Nous avons exclus de notre étude les patients n ayant pas d ECG, de TDM cérébrale ou d échographie cardiaque.

6 MATÉRIEL ET MÉTHODES L'évaluation rétrospective du risque de survenue d'avc a été stratifiée comparativement selon le score CHADS2 et le nouveau score CHA2 DS2 VASc adopté en 2010 par la Société Européenne de Cardiologie, ces deux scores ayant été réalisés uniquement chez les patients porteurs d'une FA (44 cas).

7 POUR RAPPEL Jusqu en 2010 de nombreux scores d évaluation du risque thromboembolique ont été utilisés dans la FA: AFI = Atrial Fibrillation Investigators SPAF = Stroke Prevention in AF CHADS Framingham score NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence ACC/AHA/ESC = American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology ACCP = American College of Chest Physicians Le score CHADS2 était de loin le plus utilisé de par sa facilité de mémorisation et d utilisation.

8 CALCUL DU SCORE CHADS2 FACTEURS DE RISQUE C = insuffisance cardiaque congestive ou FE VG 40% SCORE H = hypertension 1 1 RISQUE D AVC SCORE FAIBLE (20%) 0 A = âge > 75 ans 1 D = diabète 1 S = stroke ( Antécédent d AVC ou d AIT) 2 Score maximal 6 MODERE (34%) 1 ELEVE (46%) 2 Gage BF et al JAMA; 285:

9 CALCUL DU SCORE CHA2 DS2-VASc FACTEUR DE RISQUE SCORE Insuffisance cardiaque congestive/ dysfonction VG (FE VG 40%) 1 HTA 1 Age 75 ans 2 Diabète 1 AVC/AIT/ événements thromboemboliques 2 Maladie vasculaire* 1 Age compris entre 65 et 74 ans 1 Sexe féminin 1 Score maximal 9 * Antécédent d IDM, d artériopathie périphérique, de plaque aortique.

10 IMPLICATIONS THERAPEUTIQUES TOTAL CHADS2 CHA2 DS2 VASc 0 Aspirine Pas de traitement anti thrombotique ou aspirine De préférence: pas de traitement 1 Aspirine ou anticoagulant oral (ACO) Aspirine 75 à 325 mg/j ou ACO De préférence: ACO 2 Anticoagulant oral Anticoagulant oral INR compris entre 2 et 3

11 RÉSULTATS

12 RÉSULTATS AVCi en FA 65% (44) AVCi en RS 35% (24)

13 REPARTITION SELON LE SEXE % (35) % (9) 5 0 HOMMES FEMMES

14 REPARTITION SELON L AGE ET LE SEXE

15 Moyenne d âge / ans. Moyenne d âge chez les femmes / ans. Moyenne d âge chez les hommes /- 15 ans.

16 REPARTITION SELON LES FACTEURS DE RISQUE EMBOLIQUE

17 REPARTITION DES PATIENTS SELON LE NIVEAU DU SCORE

18 98% (43) des patients ont un score CHA2 DS2-VASc 2, parmi ceux là 81.5% (35) sont des femmes, Alors que seulement 66% (29) ont un score CHADS2 2.

19 DISCUSSION

20 FA, CAUSE FREQUENTE D AVC Dans notre série la FA est retrouvée chez plus de deux tiers des patients hospitalisés pour AVC ischémique, c'est dire que celle-ci représente une des étiologies les plus fréquentes dans ce contexte.

21 ETIOLOGIES DES AVC AVC Hémorragique 10 % Ischémique 90 % - Infarctus cardio-embolique = 20 % - Infarctus par athérome des gros troncs = 30 % - Infarctus par athérome des petites artères : lacunes = 20 % - Causes indéterminées = 30 %

22 LE SEXE FEMININ, FACTEUR DE RISQUE D AVCi EN CAS DE FA 79 % des patients présentant un AVCi sont des femmes, ceci illustre bien que même si le sexe féminin n est pas un facteur de risque majeur dans la survenue d un AVCi chez les patients porteurs de FA il n en demeure pas moins qu il joue un rôle non négligeable.

23 SCORE CHA2 DS2 - VASc FACTEURS DE RISQUE D AVC ET D EVENEMENTS THROMBOEMBOLIQUES DANS LA FA NON VALVULAIRE FACTEURS DE RISQUE «MAJEURS» 2 points FACTEURS DE RISQUE «NON MAJEURS, CLINIQUEMENT SIGNIFICATIFS» 1 point ANTECEDENTS D AVC, D AIT OU D EMBOLIE SYSTEMIQUE AGE 75 ANS INSUFFISANCE CARDIAQUE OU DYSFONCTION VG SYSTOLIQUE MODEREE A SEVERE (SOIT FE 40%) HTA DIABETE SEXE FEMININ AGE COMPRIS ENTRE 65 ET 74 ANS MALADIE VASCULAIRE

24 AGE ET RISQUE D AVC EN PRESENCE DE FA La tranche d âge la plus concernée est celle s étalant entre 75 et 84 ans avec 24 patients, ce qui comptabilise déjà 2 points à chacun de ces patients selon le score CHA2 DS2-VASc imposant ainsi un traitement anticoagulant.

25 AVC ET SCORES DE RISQUE 98% (43) des patients ont un score CHA2 DS2 VASc 2 imposant ainsi un traitement anticoagulant parmi ceux là 81.5% (35) sont des femmes, Alors que seulement 66% (29) ont un score CHADS2 2. Soit 14 patients de plus auraient du bénéficier d'un traitement anti vitamines K.

26 SCORE CHA2 DS2 - VASc FACTEURS DE RISQUE D AVC ET D EVENEMENTS THROMBOEMBOLIQUES DANS LA FA NON VALVULAIRE FACTEURS DE RISQUE «MAJEURS» 2 points FACTEURS DE RISQUE «NON MAJEURS, CLINIQUEMENT SIGNIFICATIFS» 1 point ANTECEDENTS D AVC, D AIT OU D EMBOLIE SYSTEMIQUE AGE 75 ANS INSUFFISANCE CARDIAQUE OU DYSFONCTION VG SYSTOLIQUE MODEREE A SEVERE (SOIT FE 40%) HTA DIABETE SEXE FEMININ AGE COMPRIS ENTRE 65 ET 74 ANS MALADIE VASCULAIRE

27 SCORES DE RISQUE Dans notre étude, les scores de stratification du risque d AVC n ont été concordants que chez 65% des patients. Comme cela été attendu le score CHADS2 sous-estime le risque d'avc par rapport au score CHA2 DS2-VASc qui est d ailleurs recommandé pour sa meilleure sensibilité permettant ainsi de sélectionner plus de patients éligibles à un traitement anticoagulant, cette catégorie de patients semble concerner surtout les femmes qui cumulent apparemment plus de facteurs de risque thromboembolique.

28 AVC ET SCORES DE RISQUE

29 Par ailleurs, notre attention est attirée par le fait qu aucun patient n a bénéficié d'un traitement anticoagulant avant l AVC et ce malgré un score CHADS2 2.

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31 FA, AVCi ET MORTALITE Notre série n est pas assez étoffée pour conclure à une fréquence plus élevée de décès en présence de FA comparativement aux patients en rythme sinusal, il également impossible de comparer l effet des différents traitements étant donné qu aucun de nos patients n était sous anticoagulants à l admission. Cependant, il est clair selon la littérature que les patients hospitalisés pour AVC ischémique et qui étaient déjà sous anticoagulants avec un INR aux cibles thérapeutiques (INR 2-3), présentent une meilleure survie que ceux n ayant reçus aucun traitement, que ceux sous anticoagulants mais avec un INR < 2 ou que ceux n ayant reçus que de l aspirine.

32 FA, AVCi ET MORTALITE

33 CONCLUSION Le nouveau score CHA2 DS2-VASc, intégrant trois autres facteurs de risque thrombo - embolique, permet de mieux identifier les patients à bas risque qui doivent malgré cela recevoir un traitement anticoagulant. Sa valeur ne tient pas à une hiérarchisation de la gravité pour les risques élevés.

34 CONCLUSION Une sensibilisation de la communauté médicale quant à l utilisation des scores d évaluation du risque d AVC et surtout la nécessité d une anti coagulation efficace des patients en FA, en l absence bien entendu de contre indications, semblent être les meilleurs garants de la prévention des accidents thromboemboliques liés à la fibrillation atriale.

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