COMMENT ÉVITER L IUE POST OPÉRATOIRE?

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1 COMMENT ÉVITER L IUE POST OPÉRATOIRE? Denis Savary, Brigitte Fatton Gynécologie CHU Clermont-Ferrand Diplôme universitaire européen d endoscopie opératoire en Gynécologie Janvier 2011 Université d Auvergne Prolapsus et Incontinence urinaire: question d actualité Prolapsus et Incontinence urinaire: quelques chiffres IUE après chirurgie du prolapsus 11% à 22% selon les études Taux de reprise pour IUE dans les 5 ans suivant la cure chirurgicale d un prolapsus: 7,5% Chez les femmes porteuses de prolapsus Grade 3-4, l IUE clinique sans réduction du prolapsus est peu fréquente: 3,7% (CARE study) effet pelote du prolapsus coudure du l urètre

2 Incontinence urinaire masquée: l imbroglio linguistique «occult», «potential», «masked», «latent», «iatrogenic», «hidden», «de novo» termes utilisés pour décrire l apparition après chirurgie d une incontinence chez une patiente ne se plaignant d aucune fuites avant l intervention IUE masquée = fuites en Valsalva après réduction du prolapsus et ce en l absence de contraction ti détrusorienne Sur ces critères la fréquence de l IUE masquée rapportée dans la littérature varie de 36% à 80% Mais absence de critères standardisés : explique ces variations importantes dans les chiffres rapportés Malgré le fait que les chirurgiens considèrent l IUE masquée comme une entité clinique, absence de recommandation de l ICS Prolapsus et Incontinence urinaire:.définitions Interrogatoire Patientes porteuses d un prolapsus Patientes continentes Patientes incontinentes Examen clinique Epreuve d effort après réduction du prolapsus Epreuve d effort sans manœuvre de repositionnement Fuites + IUE masquée (occult SUI) Fuites = 0 Fuites + IUE avérée (overt SUI) Fuites = 0 IUE subjective POP-UI: les pratiques 2009 Enquête d Août 2005 à Janvier 2006 Cible 550 spécialistes Taux de réponse: 44% IUE subjective Scénario 1: CHV pour lésion bénigne Scénario 2: Prolapsus L existence d un prolapsus influence les pratiques.

3 POP-UI: les pratiques Analyse entre 1999 et slings 78,4% posées par les urologues 18,1% par gynécologues Les urologues effectuent une cure de prolapsus dans le même temps dans 29,1% des cas, alors que les gynécologues la réalisent dans 55,7% des cas (p <0,001) Au cours de l année suivante, les urologues réalisent davantage que les gynécologues une nouvelle chirurgie pour incontinence (9,3% versus 4,9%, p =0,024) Une cure de prolapsus (26% versus 12,2%) Moins de prolapsus opérés par la gynéco dans l année qui suit la mise en place d une sling: meilleure identification initiale du POP POP-UI: les pratiques 2009 Etude rétrospective de dossiers évaluant un protocole clinique de prise en charge POP-IUE 105 patientes avec POP Grade 2 à 4 entre janvier 2003 et Juin 2007 Prolapsus et Incontinence urinaire: les pratiques Clinical SUI: patientes symptomatiques UDS I: fuites sans réduction OSUI: fuites avec réduction

4 Prolapsus et Incontinence urinaire: les pratiques En l absence d IUE masquée le risque d une IUE post-op en l absence de geste urinaire varie de 8 à 30% selon les conditions cliniques rapportées D1 Les conditions de l examen clinique Les manœuvres de réduction du prolapsus Vessie normalement remplie 250 à 300 cc ou CVMax Manœuvre de valsalva ou efforts de toux Position couchée, assise ou debout Méthodes de réduction nombreuses Pas de standardisation Réduction manuelle Pessaire Valve de spéculum Tampon vaginal Pince Manœuvres de réduction du prolapsus Visco et al, étude prospective randomisée multicentrique (NP 1) Analyse des méthodes de réduction du prolapsus méthodes de réduction testées IUE urodynamique diagnostiquée par l ensemble des manœuvres de réduction dans 19% des cas taux de détection le + bas: pessaire taux de détection le + haut : spéculum

5 D1 tester à CVMAX dans quel cas? DI; 23/11/2010

6 Manœuvres de réduction du prolapsus Visco et al, étude prospective randomisée multicentrique (NP 1) Analyse des méthodes de réduction du prolapsus Prolapsus et IUE avérée Le traitement combiné en 1 temps est la règle Mais attitude débattue en cas de réparation vaginale par kit prothétique antérieur 2009 Etude rétrospective 57 patientes avec cure de cystocèles par Perigee* ou Prolift* antérieur 21 des 24 patientes décrivant une IUE en pré-opératoire rapportent une guérison (13) ou une amélioration (8) au contrôle (recul moyen 7 mois) 7 des 33 patientes continentes en pré-op décrivent une IUE de novo Débat complexe sur les techniques de pose. Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie haute 2006 Brubaker et al: Etude prospective randomisée multicentrique (NP 1) SCP + Burch (157 patientes) versus SCP (165 patientes) Groupe Burch Type de patientes IUE post-op Symptômes d HAV IUE masquée: 37,5%(55) HA détrusorienne: 12,1% EI sérieux 23,8% 32,7% 14,6% Groupe contrôle IUE masquée: 35,8%(58) HA détrusorienne: 10,4% 44,1% P< 0,001 38,4% 14,5%

7 Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie haute 2007 Costantini et al: Etude prospective randomisée monocentrique (NP 1-2) SCP + Burch (34 patientes) versus SCP (32 patientes) Groupe Burch Groupe contrôle Type de patientes Test d effort avant et après réintroduction Pas de symptômes d UI Test d effort avant et après réintroduction: aucun symptômes d UI IUE de novo 26,4% 3,1% P< 0,001 Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie haute 2008 Misraï et al: Série de cas (NP 4) 53 patientes sans IUE patente ou masquée: SCP par laparoscopie sans geste urinaire SCP coelio sans geste urinaire Type de patientes recul IUE de novo 17 (32%) avait eu une chirurgie pour IU antérieurement 20,4 mois 13% Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie vaginale Pas d étude randomisée avec un groupe contrôle non traité Plusieurs études randomisées ont démontré l absence de bénéfice d un geste prophylactique chez les patientes «continentes» mais fréquent manque de fiabilité du geste urinaire choisi (Marion Kelly, suspension à l aiguille..) Le développement de la chirurgie prothétique par voie vaginale et notamment le recours de plus en plus fréquent aux kits prothétiques antérieurs modifient encore la donne

8 Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie vaginale 2004 Liang et al, Etude prospective cas contrôle (NP 2) IUE masquée (test au pessaire +) N = 49 Geste urinaire Résultat urinaire objectif Résultat urinaire subjectif TVT : 32 IUE objective: 0% IUE subjective: 9,4% Pas de TVT : 17 IUE objective: 52,9% IUE subjective: 64,7% Pas d IUE masquée N = 30 Pas de TVT : 30 Pas d IUE post-op Prolapsus et IUE masquée Chirurgie par voie vaginale 2007 Reena et al, Etude prospective de cohorte (NP 3) Geste urinaire Résultat urinaire objectif IUE masquée (test au pessaire +) N = 53 rien IUE objective: 64,2% 35,8% des patientes restent continentes 1/3 des femmes restent sèches sans prévention Prolapsus et IUE Quel geste urinaire? Les BSU sont actuellement devenues «le gold standard» Quid du Burch? Toujours régulièrement pratiqué Outre Manche Gadonneix P et al. Laparoscopic sacrocolpopexy with 2 separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc ; 11: Etude prospective L association d un Burch augmente significativement le risque de survenue ou d aggravation d une rectocèle par rapport au TVT Le TVT est moins délétère sur la statique pelvienne

9 D2 Prolapsus et IUE masquée synthèse l association d un Burch à une SCP réduit le risque d IUE post-op sans augmenter le risque des symptômes obstructifs ou irritatifs (NP 1) une autre lecture de l étude CARE: 56% des femmes continentes en pré-op restent continentes dans le groupe contrôle et 24% des femmes incontinentes en pré-op le sont toujours en post-op op dans le groupe Burch Le taux d IUE post-op en l absence d incontinence masquée lors de l évaluation pré-opératoire chez une patiente n ayant pas eu de geste prophylactique est faible En cas d IUE masquée, l absence de prévention est responsable de la survenue d une IUE chez 2 patientes sur 3 ( un geste systématique surtraite 1 patientes sur 3) Information éclairée des patientes, évaluation rigoureuse du contexte clinique 2009 Suggestion d algorithme Conclusion Politique plutôt restrictive Si geste urinaire, opter pour un geste fiable: BSU ++ Information de la patiente ++ Ne jamais oublier qu une dysurie sévère (ou une insatabilité de novo) est bien plus difficile à gérer qu une IUE de novo Et que toute intervention a une morbidité La prévention systématique n est pas justifiée

10 D2 Est-ce bien CARE? DI; 23/11/2010