Manifestation de mes volontés pour lors de mes obsèques

Transcription

1 Manifestatin de mes vlntés pur lrs de mes bsèques Dcument réalisé par la FNPFB* et téléchargeable sur le site *Fédératin natinale des unins prfessinnelles et chambres syndicales des entrepreneurs de pmpes funèbres de Belgique a.s.b.l. Page 1

2 Frmulaire de déclaratin de dernières vlntés et/u du chix du rite cnfessinnel u nn cnfessinnel pur les bsèques et infrmant de l existence d un cntrat de funérailles Date de la déclaratin Je, sussigné, (nm, prénm(s)) (numér de registre natinal) Né à le Demeurant (adresse cmplète) Déclare à l fficier de l état civil de la ville/cmmune de Faire le chix suivant, quant au mde de sépulture (1 seul chix) inhumatin des restes mrtels; crématin, suivie de l'inhumatin des cendres dans l'enceinte du cimetière; crématin, suivie de la dispersin des cendres sur la parcelle du cimetière réservée à cet effet; crématin, suivie du placement des cendres dans le clumbarium du cimetière; crématin, suivie de la dispersin des cendres en mer territriale belge; crématin, suivie de la dispersin des cendres à un endrit autre que le cimetière u que la mer territriale; lieu de dispersin :... prpriétaire : crématin, suivie de l'inhumatin des cendres dans un endrit autre que le cimetière; lieu d inhumatin :.... prpriétaire :... crématin, suivie de la cnservatin des cendres à un endrit autre que le cimetière. Persnne désignée :.. Page 2

3 Faire le chix suivant, quant au chix du rite cnfessinnel u nn cnfessinnel pur mes bsèques (1 seul chix) une cérémnie funéraire seln le culte cathlique une cérémnie funéraire seln le culte prtestant une cérémnie funéraire seln le culte anglican une cérémnie funéraire seln le culte rthdxe une cérémnie funéraire seln le culte juif une cérémnie funéraire seln le culte islamique une cérémnie funéraire seln la cnvictin laïque une cérémnie funéraire seln la cnvictin philsphique neutre Le cntenu de la présente déclaratin, faite de mn plein gré, cnstitue mes dernières vlntés quant au mde de sépulture et/u quant au chix du rite cnfessinnel u nn cnfessinnel de mes bsèques. En utre, j infrme l Officier d état civil précité de l existence d un cntrat bsèques Suscrit le (jjmmaaaa) Avec l entreprise suivante : N de BCE de l émetteur du cntrat (n d entreprise) 0 Référence du cntrat Fait à Le Signature, Page 3

4 Récipissé de la déclaratin relative aux dernières vlntés en matière de mde de sépulture En date du, L fficier d état civil de la ville/cmmune de a reçu la déclaratin relative aux dernières vlntés en matière de mde de sépulture et/u de rite cnfessinnel u nn cnfessinnel pur les bsèques de : (nm, prénm(s)) Demeurant (adresse cmplète) (numér de registre natinal) Signature de l fficier d état civil u de sn délégué Sceau de la ville/cmmune Page 4

5 Renseignements persnnels Nm (de jeune fille pur les dames) Prénms Adresse Cde pstal Lcalité Téléphne Date de naissance Lieu de naissance État civil Célibataire épux(se) - veuf(ve) divrcé(e) de : nm et prénm(s) Renseignements cncernant les funérailles Mn crps repsera La cérémnie sera au funérarium au dmicile au lieu du décès une cérémnie funéraire seln le culte cathlique une cérémnie funéraire seln le culte prtestant une cérémnie funéraire seln le culte anglican une cérémnie funéraire seln le culte rthdxe une cérémnie funéraire seln le culte juif une cérémnie funéraire seln le culte islamique une cérémnie funéraire seln la cnvictin laïque une cérémnie funéraire seln la cnvictin philsphique neutre Endrit de la cérémnie Je désire être inhumé Au cimetière de en terre cmmunale en cncessin nuvelle en cncessin existante au nm de : n parcelle : en caveau nuveau en caveau existant au nm de : n parcelle : Page 5

6 Je désire être incinéré crématin, suivie de l'inhumatin des cendres dans l'enceinte du cimetière de crématin, suivie de la dispersin des cendres sur la parcelle du cimetière réservée à cet effet au cimetière de crématin, suivie du placement des cendres dans le clumbarium du cimetière de crématin, suivie de la dispersin des cendres en mer territriale belge; crématin, suivie de la dispersin des cendres à un endrit autre que le cimetière u que la mer territriale; lieu de dispersin :... prpriétaire :. crématin, suivie de l'inhumatin des cendres dans un endrit autre que le cimetière; lieu d inhumatin :.... prpriétaire :... crématin, suivie de la cnservatin des cendres à un endrit autre que le cimetière. Persnne désignée :.. Remarques Une partie symblique des cendres purra être reprise par mes prches : Oui - Nn Autres vlntés Je désire la musique suivante Je désire que l n lise le texte suivant Les fleurs préférées snt : snt autrisées La cérémnie Une nécrlgie snt inutiles sera uverte au public sera familiale sera dans la plus stricte intimité est la bienvenue est inutile Page 6

7 Renseignements utiles pur mes prches Mes dnnées bancaires Cpte curant : Cpte épargne : N du cffre : Nm de la banque J ai une assurance-vie Cmpagnie : N de plice : J ai un testament Oui Nn Il se truve chez le ntaire dans le cffre dans le carnet de mariage autre : J ai fait dn de mn crps à la science J autrise le dn de mes rganes Oui - Nn Oui - Nn Mes autres suhaits Signature, Page 7

8 La persnne qualifiée pur purvir à mes funérailles est : (nm, prénm(s)) Demeurant (adresse cmplète) Je demande que mes funérailles sient réalisées par l entreprise de pmpes funèbres suivante : (nm de l entreprise) Situé à (adresse cmplète) Date, Signature, Page 8