Atelier 4. Nutrition et pelvi-périnéologie

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1 Atelier 4 Nutrition et pelvi-périnéologie Anne Marie LEROI et Marie-Aimée PERROUIN VERBE 30 mai 2018 SIFUD PP Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie

2 Obésité et IU Epidémiologie Physiopathologie de l IU chez les patientes Obèses Impact de la perte de poids sur l IU Impact de l obésité sur les résultats des traitements Obésité et troubles de la statique pelvienne Prévalence plus élevée? Impact de la perte de poids Impact de l obésité sur les résultats des traitements

3 Mme M, 53 ans, se plaint d une double incontinence urinaire et anale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l obésité. Que pouvez vous lui dire concernant son Incontinence Urinaire? (propositions vraies) A-L incidence de l IU est plus élevée dans la population de femmes obèses que dans la population générale B-Le mécanisme est celui d une augmentation de la pression intra-abdominale et vésicale uniquement C-Il s agit le plus souvent d IU mixte D-le diabète associé favorise la survenue de son incontinence E-Cette IU peut être secondaire à la neuropathie pudendale associée

4 Obésité: Définition et Epidémiologie Définition de l obésité (excès de masse grasse délétère pour la santé) Surpoids IMC> 25 kg / m² Obésité IMC > 30 kg / m² IMC ou BMI = poids (kg) / taille (m 2 ) Classification Prévalence (enquête OBEPI 2012) IMC obésité modérée IMC obésité sévère IMC > 40 obésité morbide Obepi 2012, prévalence obésité 15 % de la population obèse en % en surpoids Différence significative hommes-femmes

5 Obésité: Définition et Epidémiologie Plus les générations sont récentes et plus le taux d obésite de 10% est atteint précocement

6 Incontinence urinaire et obésité L obésité est associée à une prévalence plus élevée d IU Population Prévalence IUU Prévalence IUE Irwin et al. BJU Int 2011 Générale Chiffres en % 8% Projection en % 21,6% Population Prévalence IU Burgio et al Obésité morbide 66% Wasserberg et al Chirurgie bariatrique 71%

7 Incontinence urinaire et obésité L obésité est associée à une prévalence plus élevée d IU IUM le plus souvent++ Revue de Hunskaar, Neurourol and Urodyn 2008 A systematic Review of Overweight and Obesity a Risk Factors and Targets for Clinical Intervention for Urinary Incontinence in Women Corrélation IMC et IU RR entre 2 et 4-5 selon les études et le grade d obésité Revue de Subak, J Urol 2009 Augmentation de IMC de 5 points associée à une augmentation de 20 à 70% du risque d IU Association d autant plus marquée pour UIE et IUM

8 Incontinence urinaire et obésité EPINCONT Study, Hannestad et al, The Norwegian,BJOG 2003 Sur femmes > 20 ans; de 1995 à 1997 Corrélation IMC et IU IUM le plus souvent++ Corrélation d autant plus marquée pour IUE et IUM pour les IMC>40 (RR 2,4 et 3,7)

9 2008 Cohorte issue de la Nurse Health Study Entre 2000 et 2002, 6790 femmes Evaluation par questionnaires Association significative entre risque d IU et augmentation du IMC / périmètre abdominal En analyse multivariée Augmentation du IMC était associé de façon indépendante à IUU et IUM mais pas IUE Augmentation du périmètre abdominal uniquement associé à un risque accru d IUE

10 IUE IUU Incontinence urinaire de la femme obèse: Physiopathologie Augmentation du diamètre sagittal abdominal augmentation de pression abdominale et diminution du gradient de pression urétro-vésicale Altération des fibres musculaires et nerveuses du périnée (+/-neuropathie périph) Perte du rétro-controle inhibiteur sur la contraction du détrusor Mutation du récepteur B3-adrénergique (Sensibilité à l insuline) Défaut de relaxation du détrusor Graisse périvésicale Inflammation péri-vésicale chronique Elia, IUJ 2001; Laugani et al, Surg Obes Relat Dis 2009; Pomian et al, Med Sci ont 2016; Luber, Rev Urol 2004; Townsend et al Obesity 2008; Neels 2006

11 Mme M, 53 ans, se plaint d une double incontinence urinaire et anale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle envisage une chirurgie pour traitement de l obésité. Que pouvez vous lui dire concernant l impact de son surpoids (et d une éventuelle perte de poids) sur son incontinence? A-La réduction pondérale après chirurgie bariatrique diminue l incontinence urinaire B-L obésité diminue l efficacité de la rééducation périnéale C-L obésité diminue l efficacité des traitements anticholinergiques D-L obésité diminue les chances de succès d une bandelette sous-urétrale E-L obésité augmente le risque de complication de la bandelette sous urétrale IMC>35

12 Impact de la perte de poids sur la continence

13 Impact de la perte de poids sur la continence Recommandations de prise en charge de l IU de la femme obèse 1,2 Approche multidisciplinaire++ Réduction pondérale Rééducation périnéale Impact de la perte de poids sur l incontinence Subak et al, NEJM 2009, the PRIDE study (Program to Reduce Incontinence by Diet and Exercice) 2 groupes de patientes, 2 régimes différents (régime comportemental n=226 et contrôle n=112, régime diététique standard) Obj Primaire: Réduction du nb d épisodes d IU sur CM de 7 jours à 6 mois Obj Sec: réduction du nb d urgenturies, et réduction de la pollakiurie 1-Hermieu et al, Prog Urol Fritel et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010

14 Impact de la perte de poids sur la continence

15 Au sein du groupe régime comportemental, proportion plus importante de personnes témoignant d une réduction de 70 % ou plus d'épisodes Réduction plus importante de l IUE++

16 Impact de la perte de poids sur les TUBA Breyer et al, J Urol 2017 Sous analyse issue de la PRIDE Study Impact de la perte de poids sur les TUBA: pollakiurie, nycturie, urgenturie Régime comportemental vs controle TUBA fréquents entre 48 et 62% Pour les 2 groupes, amélioration significative des TUBA à 6 mois Mais pas de différence entre groupe régime comportemental et régime diététique standard

17 Impact de la perte de poids sur la continence Essai AHEAD ( ) multicentrique prospective randomisée 2739 patientes obèses ou en surpoids Diabète typet2 Randomisées en 2 groupes: programme intensif de perte de poids ou éducation thérapeutique Phelan et al J Urol 2012

18 Moins vrai pour l incontinence urinaire par urgenturie

19 2015 Perte de poids versus contrôle -Peu d essais randomisés -4 études spécifiquement sur l impact de la perte de poids -dont 2 initialement sur le diabète (AHEAD study et DPP trial) 1,2 Dans le groupe perte de poids, amélioration significative De la satisfaction, qualité de vie Diminution significative Du nb d épisodes d incontinence urinaire, notamment IUE Diminution du RR de 20 à 40% dans le groupe perte de poids 1-AHEAD Study, Phelan J Urol 2012; 2-Diabete Prevention Program, Brown et al Diabetes Care 2006

20 NS La réduction pondérale diminue t elle la continence? 1. Le régime et l activité physique (règles hygiéno-diététiques) Oui (NP 1) Mais moins sur IUU? Amélioration des TUBA Durabilité de l effet? Larsson et al, Int J Obesity Programme de régime chez 57 patientes (BMI 30 kg/m²) T0 T + 3 mois T + 12 mois IMC (kg/m 2 ) Incontinence urinaire p<0.01 p<0.01

21 La réduction pondérale diminue t elle la continence? 2. La chirurgie bariatrique Amélioration clinique après chirurgie bariatrique Burgio et al, Obstet Gynecol, 2007 n=101(bmi 40 kg/m²), Bypass laparoscopique UDI, IIQ T0 T + 6 mois T + 12 mois p IMC (kg/m 2 ) <0.05 Incontinence urinaire 67% 41% 37% <0.05 Significatif pour tous les types d IU Chez les patientes avec perte de 18 points d IMC: 71% continence complète

22 La réduction pondérale diminue t elle la continence? 2. La chirurgie bariatrique Amélioration clinique après chirurgie bariatrique Subak et al, JAMA 2015 Etude Prospective multicentrique, 2458 participants, 1987 évaluables, 80% de femmes By pass et anneau gastrique IUQ T0 T + 12 mois T + 36mois p IMC (kg/m 2 ) et 29% 26-28% <0.001 Incontinence urinaire femme 49% 18% 24% <0.001 Incontinence urinaire homme 22% 9% 12% <0.001

23 La réduction pondérale diminue t elle la continence? 2. La chirurgie bariatrique Amélioration urodynamique après chirurgie bariatrique Sugerman et al, Int J Obes Relat Metab Disord 1998 Après Bypass (BMI 40 kg/m²) T0 T + 12 mois p IMC (kg/m 2 ) <0.05 Pression vésicale <0.05

24 Obésité et IU facteur de risque d incontinence urinaire (IUM surtout) réversible (chirurgie bariatrique +++ / régime + ) Amélioration surtout de l IUE Chirurgie bariatrique permet des résultats durables++

25 Impact de l obésité sur l efficacité des traitements de l incontinence urinaire

26 Obésité et rééducation périnéale Rééducation recommandée en première intention Associe travail manuel, biofeedback, électrostimulation L Obésité diminue t elle l efficacité de la rééducation périnéale Peu de données dans la littérature, hétérogène, NP faible Thubert T et al, Prog Urol 2011 Peu de données spécifiques chez l obèse Association perte de poids et RPS: 50% amélioration mais effet peu durable Thubert T et al, Prog Urol 2012

27 Obésité et rééducation périnéale Choix de la technique? Kamel et al, Life Science Journal patientes avec IUE 15 Rééducation périnéale et 15 rééducation abdominale IMC>30 Amélioration du VLPP identique dans les 2 groupes

28 Traitements médicaux de l incontinence urinaire de la femme obèse

29 L obésité impacte t elle sur la réponse aux anticholinergiques? Chancellor et al,neuro Urol and Urodyn 2010 Ch Trospium vs placebo Résultats à 12 semaines Pas de différence <30 et 30kg/m 2 Pas de différence <35 et 35kg/m 2 Méta-Analyse de Shamliyan et al, Ann Intern Med 2012, Restauration continence complète (IUU) : 140/1000 Idem Obèses-Non Obèses

30 Réponse aux Bêta 3-mimétiques Chez l obèse et le DT2, mutation du récepteur b3-adrénergique Diminution de la sensibilité à l insuline Défaut de relaxation du muscle vésical Luber Med Reviews 2004, Yamaguchi Urology 2002, Ruyk et al, Syst Review and meta-analyse, Diabetes research and Clinical Practice 2017 Mirabegron (dci) BETMIGA (EU) MYRBETRIQ (USA) Agoniste du récepteur béta 3 adrénergique intra-détrusorien Entraîne une relaxation du détrusor et une augmentation de la capacité vésicale ECR contre placebo : mirabegron plus efficace que le placebo (Phase III) Pas de données chez l obèse Nitti et al, J Urol, 2012, Khullar Eur Urol 2013

31 Obésité et traitement chirurgical de l incontinence urinaire

32 Obésité et BSU L obésité impacte t elle sur les résultats de la BSU? Efficacité similaire BSU chez obèses et non-obèses Mukherjee et al, BJU Int 2001 Pas de différence de résultats Amélioration importante de la QdV

33 Obésité et BSU L obésité impacte t elle sur les résultats de la BSU? Efficacité similaire BSU chez obèses et non-obèses Weltz, Int Urogynecol J 2014, revue systématique 13 études,12 rétrospectives TVT et TOT Guérison objective (pad test, ex clinique) 74% IMC 30kg/m 2 (n=521) 76% IMC < 30kg/m 2 (n=859) p=0.7 Pas de différence de résultats Amélioration objective et subjective Guérison subjective (questionnaires) 79% IMC 30kg/m 2 (n=528) 83% IMC< 30kg/m 2 (n=660) p=0.6

34 Obésité et BSU L obésité impacte t elle sur les résultats de la BSU? Oui si IMC >35 kg/m 2 Hellberg et al, IUJ 2007 TVT Évaluation à 12 mois Yonguc et al,cuaj patientes, BMI>35 kg/m 2 TOT à 3 ans Taux de guérison et amélioration faible Mais satisfaction élevée

35 Obésité et BSU L obésité augmente t elle le risque de complications de la BSU? OUI si obésité sévère / morbide (BMI > 35) HAV de novo OR 1,31 Impression de mal vider OR 2,86 Hellberg et al. IUJ, 2007 Durée opératoire plus longue Plus de perforation vésicale (voie RP) Lovatsis et al, Am J Obstet Gynecol, 2003 Plus de complications précoces (graves) Skriapas et al, Eur Urol, 2006 Mais peu de douleur de racine de cuisse (voie TO) Skriapas et al, Eur Urol, 2006 Lovatsis et al, Am J Obstet Gynecol, 2003

36 Obésité et BSU Obésité: Voie rétropubienne ou Transobturatrice? Pas d essai randomisé Efficacité similaire voie TO et RP chez obèses et non-obèses Mais peu de BMI>35 Rafii et al. Eur Urol, 2003; Rechberger et al, IUJ, 2010 Peu de douleurs de racine de cuisse chez l obèse favorise TO Espace rétropubien graisseux favorise TO Taux de perforation vésicale favorise TO Mais plus de récidive de l IUE si TO? en faveur de RP IS associée? en faveur de RP Evaluer la contractilité vésicale++ Skriapas et al. Eur Urol, 2006; Lovatsis et al. Am J Obstet Gynecol, 2001 Thubert et al 2012

37 Conclusion IU et obésité Obésité et IU facteur de risque d incontinence urinaire (IUM surtout) réversible (chirurgie bariatrique +++ / régime + ) Amélioration surtout de l IUE BSU efficace sur IUE / IUM si IMC < 35 kg/m 2 TVT ou TOT Evaluation de la contractilité vésicale avant Préférer une chirurgie bariatrique plutôt que BSU si IMC > 35 kg/m 2

38 Prolapsus génital chez la femme obèse

39 Mme M, 53 ans, se plaint d une double incontinence urinaire et anale. Elle pèse 92 kg pour 1,53m (IMC =39 Kg/M 2 ). Elle se plaint également d une boule vaginale en rapport probablement avec une cystocèle de grade III clinique. Que pouvez vous lui dire concernant son surpoids et son prolapsus? A-Le prolapsus est favorisé par une neuropathie périphérique secondaire au diabète associé B-L obésité et le diabète associé favorisent la macrosomie qui elle-même augmente le risque de prolapsus C-La perte de poids après chirurgie bariatrique diminue les symptômes relatifs au prolapsus D-Concernant la promontofixation, les taux de complications sont plus élevés chez les patientes obèses E-Il existe un risque plus important de récidive et de réintervention chez les patientes obèses

40 Epidémiologie POP et obésité Données discordantes dans la littérature et mode d évaluation très hétérogène++ Questionnaires de symptômes Examen clinique (POPQ, Baden et Walker) Prévalence plus élevée Prévalence plus élevée des symptômes de prolapsus génital 1 Withcomb et al, IUJ 2008 IMC>40 versus IMC=30 OR 2.09 (IC95% ) Lien entre augmentation du poids et aggravation du prolapsus 2,3 Kudish et al, Obstet Gynecol, 2005 (> femmes menopausées suivies sur 5 ans) Cystocèle (non obèse vs obèse) 32 % vs 48 % (p < 0,001) Rectocèle (non obèse vs obèse) 37 % et 58 % (p < 0,001) Hystéroptose (non obèse vs obèse) 43 % et 69 % (p < 0,001) 1-Withcomb, IUJ 2008; 2-Kudish Obstet Gynecol 2005; 3-Thubert Prog Urol 2012

41 Epidémiologie POP et obésité Données discordantes dans la littérature Pas d association entre obésité et apparition / progression d un prolapsus Nygaard et al, 2008; Washington et al, Am J Obstet Gynecol, 2010 ; Bradley et al, 2004; Thubert et al, Prog Urol 2012 L obésité n est pas clairement identifié comme un facteur de risque de prolapsus International Consultation on Incontinence Tokyo 2016 (ICS ICUD)

42 Prolapsus génital de la femme obèse: Physiopathologie Rôle controversé de l obésité dans la survenue du prolapsus Augmentation de la pression abdominale Hyperpressions abdominales répétées (BPCO, toux chronique) Neuropathie diabétique (dénervation périnéale, acontractilité vésicale et poussées) Macrosomie Thubert et al, Prog Urol 2012; Jelovsek et al, Lancet 2007; Wilson, J Trauma 2010; Washington, Am J Obstet Gynecol 2010; Cnattingius Int J Obes 2015

43 Impact de la perte de poids sur le POP Effet de la perte de poids sur stade prolapsus (Baden et Walker) Une perte de poids de 10 % associée à une légère régression du prolapsus * cystocèle (OR 1.03 IC95% ) * rectocèle (OR 1.04 IC95% ) NS! Kudish et al, Obstet Gynecol, 2009 Effet de la perte de poids sur les symptômes et le stade Etude randomisée, 2 groupes (perte de poids et controle Perte de poids moyen 7 kg à 6 mois groupe d étude Gozukara, Int Urogynecol J 2014

44 Impact de la perte de poids sur le POP NS! Effet de la perte de poids sur les symptômes et le stade Etude randomisée, 2 groupes

45 Impact de la perte de poids sur le POP Effet chirurgie bariatrique sur symptômes relatifs au prolapsus n=46 Perte de poids de 50% Questionnaire de symptômes (PFDI-20 et PFIQ-7) PFDI-20 diminution des symptômes de 87 % à 65 % (p = 0.02) PFIQ-7 non significativement amélioré Wasserberg et al, Ann Surg, 2009

46 Chirurgie du prolapsus chez la femme obèse Promontofixation par laparotomie chez la femme obèse Durée opératoire plus longue Moins bons résultats sur le compartiment postérieur Caractéristiques IMC normal Obésité p Age (année) 62,1± 10,3 59±9,9 0,04 CRADI pré op 40,5 (14,3-92,2) 67,6(21,4-144,4) 0,01 Bp post op (cm) -3,0 (-3,0 à -2,0) -2,0 (-3,0 à -1,0) 0,02 Temps opératoire (min) 169,3 ±59,5 188,9±52,3 0,02 Suivi à 2 ans Bradley, Am J Obstet Gynecol, 2008 Satisfaction des patientes selon IMC et voie d abord Satisfaction identique des patientes MacDermott, J Obstet Gynaecol Can 2012

47 Chirurgie du prolapsus chez la femme obèse Chirurgie du prolapsus génital par voie vaginale chez la femme obèse Obésité = facteur de risque et de récidive? Non! Facteur protecteur / perte sanguine et transfusion OR 2.4 IC95% Nam et al, Int J Gynaecol Obstet 2010 Seul facteur de ré-intervention : antécédent de chirurgie du prolapsus. Clark et al, Am J Obstet Gynecol, 2003; Nam et al, Int J Gynaecol Obstet 2010

48 Chirurgie du prolapsus chez la femme obèse Promontofixation par coelioscopie chez la femme obèse Thubert et al, Int J Gyn Obst 2012 Rétrospectif, multicentrique Obèse vs non obèse Evaluation à 2 mois Pas de différence clinique, tx complication ou réintervention Poids normal (30-45 ) Halder, Female Pelvic Led Reconstruct Surg 2017 Temps opératoire plus long chez obèse Obèses (90 max) Pb de triangulation

49 Promontofixation par coelioscopie Robot-assistée chez la femme obèse Joubert al, Prog Urol 2014 Etude rétrospective comparative (Laparoscopie/robot) multicentrique à 12 mois Pas de différence résultats anatomiques, fonctionnels ou complications Pas de différence temps opératoire

50 POP et Obésité Conclusion Obésité = facteur de risque d incontinence urinaire (IUM surtout) Chirurgie bariatrique efficace +++ (régime +/-) BSU efficace sur IUE / IUM si IMC < 35 kg/m 2 Encourager chirurgie bariatrique plutôt que BSU si IMC > 35 kg/m 2 Très peu de données spécifiques au prolapsus génital chez l obèse Essayer promontofixation cœlioscopique (+/-Robot) si femme jeune Voie vaginale si échec (pas de laparotomie) ou si âgée?