UNIVERSITE MONTPELLIER 1 UFR DE MEDECINE SITE DE NIMES Année universitaire 2011-2012 MEMOIRE POUR L OBTENTION DU DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE STATIQUE PELVIENNE ET URODYNAMIQUE ETUDE RETROSPECTIVE DE L UTILISATION DES BALLONS ACT ET PROACT POUR LE TRAITEMENT DE L INCONTINENCE URINAIRE D EFFORT Présenté par Julie Blanc
Sommaire Introduction... 3 Matériel et Méthodes... 4 Résultats... 7 Discussion... 9 Conclusion... 11 Bibliographie... 12 2
Introduction La prise en charge de l incontinence urinaire d effort (IUE) est à ce jour toujours un challenge. Qu il s agisse d une incontinence urinaire d effort après prostatectomie radicale ou chez la femme, cette pathologie affecte de façon importante et bien documentée la qualité de vie. Elle est définie comme une perte involontaire d urines qui se produit lors d une augmentation de pression intra-abdominale 1. Plusieurs techniques ont été décrites pour traiter cette affection : des méthodes non invasives telles que la rééducation abdomino-périnéale avec biofeedback jusqu aux techniques invasives avec l injection de différents agents comblants, la colposuspension par différentes voies d abord, la mise en place de bandelette de soutènement urétral ou d un sphincter artificiel. Le choix de la technique chirurgicale dépend du mécanisme de l incontinence et des antécédents du patient. Ces différentes techniques présentent comme limite principale de ne pas permettre d ajustement post-opératoire pour obtenir une continence optimale sans entraver la vidange vésicale et sans nécessiter de ré intervenir. Ainsi, la possibilité de réajuster dans les deux sens un dispositif apparaît comme intéressante et avantageuse du point de vue du patient comme du chirurgien. Le concept de ballonnets ajustables (système ACT pour «Adjustable Continence Therapy», Uromedica, Inc., Plymouth, MN, USA) afin d adapter la résistance urétrale a été créé en 1998 pour le traitement de l incontinence urinaire féminine. En 1999, cette technique a été adaptée pour l utiliser dans le traitement de l incontinence urinaire après prostatectomie radicale (dispositif ProACT ). Nous proposons ici une analyse rétrospective unicentrique de l utilisation de ces ballonnets ACT et proact. 3
Matériel et Méthodes Il s agit d une étude rétrospective réalisée au sein du service de chirurgie urologique de l hôpital de la Conception (Marseille, France). Tous les patients présentant une incontinence urinaire d effort traitée par ballons ACT ou proact du 5 Juillet 2010 au 28 Février 2012 ont été inclus. Un seul chirurgien implanteur a réalisé toutes les interventions. Les données ont été recueillies par consultation des dossiers des patients. L évaluation de leur incontinence était réalisée par un interrogatoire, un Pad-test ou à défaut un compte de protections journalières, une échelle type Sandvik Severity Scale, un examen clinique et un bilan urodynamique avec mesure de la pression de clôture urétrale. L évaluation de l efficacité après implantation a été menée par l interrogatoire avec utilisation de l échelle de perception globale de changement «Patient Global Impression of Improvement PGI-I», la réalisation d un Pad-test ou à défaut le compte de protections journalières et l examen clinique. En cas de données manquantes, les patients ont été recontactés par appels téléphoniques. Technique opératoire Le dispositif ACT est constitué de deux ballonnets en silicone (figure 1), chacun relié à un port de remplissage en titane par une courte tubulure. Figure 1. Ballons ACT avec ancillaire réutilisable en acier chirurgical et seringue et aiguille de remplissage 4
L objectif est de positionner les deux ballonnets de part et d autre du col vésical. La procédure peut être réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale, le patient étant en position gynécologique. Le premier temps opératoire consiste en une instillation vésicale avec environ 200mL de produit de contraste dilué, le ballonnet de la sonde étant lui-même rempli avec le même produit de contraste afin de visualiser le col vésical sous contrôle scopique. Une incision de 1 cm est réalisée au niveau du périnée chez l homme et entre les petites et grandes lèvres de chaque côté au niveau du méat vaginal chez la femme (figure 2). Un trocart spécifique au dispositif est utilisé afin de franchir le plancher pelvien latéralement, de chaque côté de l urètre, et de positionner les ballonnets au niveau du col vésical. Figure 2. Utilisation de l ancillaire chez la femme et positionnement du ballon sur le mandrin Le bon positionnement de ceux-ci est vérifié par contrôle scopique après remplissage avec 0,2 à 0,3 cc de produit de contraste isotonique (figure 3). Chez la femme, le toucher vaginal permet également de s assurer de la bonne position des ballonnets. 5
Figure 3. A : Vue schématique de la position des ballons chez la femme ; B : Contrôle radiologique peropératoire Un contrôle cystoscopique est systématiquement réalisé de façon à s assurer de l absence de plaie vésicale ou urétrale. Les ports de remplissage sont mis en place sous le derme au niveau du scrotum ou des grandes lèvres de façon à être facilement accessibles. Le premier ajustement est réalisé 4 à 6 semaines après l intervention par ponction transcutanée des ports de remplissage (figure 4), de façon à créer une pseudo-capsule autour des ballonnets. Chaque ballonnet est rempli d un maximum de 1cc de façon à minimiser les risques de migration ou d érosion par effraction de la pseudo-capsule. Les remplissages sont réalisés toutes les 4 à 6 semaines jusqu à obtenir une continence optimale par augmentation de la résistance urétrale. Figure 4. Remplissage des ballons chez l homme 6
Résultats Trente sept patients ont bénéficié de la pose de ballons ACT et proact depuis le 5 Juillet 2010 : 19 femmes de 38 à 84 ans (âge moyen : 66,2 ans) et 18 hommes de 24 à 72 ans (âge moyen : 59,4 ans). L incontinence urinaire d effort était secondaire à une prostatectomie radicale dans 13 cas, d origine neurologique centrale ou périphérique dans 12 cas et en rapport avec une insuffisance sphinctérienne éventuellement associée à une hypermobilité urétrale chez la femme dans 12 cas. Six (16,2%) patients présentaient un antécédent de radiothérapie externe pelvienne. Treize (35,1%) patients réalisaient des auto sondages propres intermittents avant l intervention. Les patients présentaient un antécédent de chirurgie pelvienne dans la majorité des cas (27 cas (73%)). Sept (18,9%) patients avaient bénéficié d un traitement antérieur de l incontinence urinaire (colposuspension selon Burch, bandelettes sous-urétrales, sphincter urinaire artificiel). La pression de clôture urétrale moyenne évaluée en préopératoire était de 42,7 cmh2o. La durée moyenne d intervention fut de 55,6 (30-130) min. La totalité des interventions ont été réalisées sous anesthésie générale. Huit (21,6%) interventions ont été marquées par une complication peropératoire à type de plaie urétrale dans 4 cas et de perforation vésicale dans 4 cas. Le nombre moyen de remplissages réalisés était de 3,8 avec en moyenne 0,7 cc par remplissage. Les remplissages étaient réalisés entre 4 et 6 semaines d intervalle. Le dispositif a du être explanté dans 6 cas, en raison : d une infection (3 cas), d une migration d un des ballonnets (3 cas). Les ballonnets ont été reposés dans 7 cas. Le pad test a été réalisé avant et après l intervention chez 8 patients avec une diminution moyenne de 136,4g (35-300). Il est à noter une aggravation du Pad-test dans un cas avec 90g 7
supplémentaire après l intervention chez un patient ayant présenté un abcès périnéal sur le ballon gauche justifiant son explantation. Une amélioration en terme de nombre de protections journalières était constatée pour 19 patients sur les 20 recontactés de façon téléphonique avec une diminution moyenne de 2,6 protections (0-9). L évaluation de la fréquence et de la quantité des fuites par l échelle de Sandvik permettait de constater une amélioration dans 70% des patients recontactés. L échelle de perception globale de changement «PGI-I» après remplissages était en moyenne de 2,6. Le tableau 1 résume l évaluation de l efficacité du traitement par ballonnets ACT par le compte des protections avant et après, le score de Sandvik avant et après implantation et l échelle «PGI-I». Avant implantation Après implantation et remplissage Nombre moyen de protections 4,25 (2-10) 2 (1-5) journalières Echelle de Sandvik (médiane) 8 (4-12) 4 (1-12) Echelle PGI-I (médiane) X 2 (1-5) Tableau 1. Evaluation clinique de l efficacité du traitement 8
Discussion Cette étude rétrospective de faible effectif permet de confirmer le caractère peu invasif et efficace des ballonnets ACT. Cette technique peut donc apparaître comme une technique chirurgicale intéressante pour le traitement de l incontinence urinaire d effort en première intention en cas d échec des traitements médicaux. Les complications retrouvées correspondaient à des plaies vésicales ou urétrales repérées en peropératoire par l utilisation systématique d un endoscope souple. Ce type de complications ne contre-indiquait pas l implantation comme cela a déjà été décrit dans la littérature 2-4. Parmi les 10 patients chez lesquels ont été indiqués une explantation ou une repose, chez seulement 3 d entre eux une plaie vésicale ou urétrale avaient été constatées en peropératoire. Le principal intérêt de cette technique correspond au caractère ajustable du dispositif et à la facilité de réalisation de cet ajustement par ponction percutanée en ambulatoire. Ainsi, de façon progressive, les remplissages sont réalisés pour trouver un juste équilibre entre continence et vidange vésicale satisfaisante. En effet, une débitmétrie était systématiquement réalisée avant chaque remplissage dans notre série. Ce dispositif présente également l avantage de pouvoir être ajusté lorsque certains facteurs influençant la continence changent tels que les fluctuations pondérale et hormonale. De plus, en cas de migration ou d effraction d un ballonnet, une nouvelle implantation à proximité de la première pose est envisageable à courte échéance (6 semaines). A ce sujet, Hübner et al 5 rapportaient 79 ré interventions chez 54/117 patients mais constataient une diminution du nombre de ces procédures au cours du temps au cours d une première étude publiée sur le sujet. Ces constatations furent confirmées par une étude ultérieure 6. Il existe ainsi un effet courbe d apprentissage compte tenu du caractère innovant de cette technique comme le soulignaient Chartier-Kastler et al 7. 9
D autre part, en cas d échec de ce dispositif, les alternatives chirurgicales plus invasives telles que la pose d une bandelette sous-urétrale ou d un sphincter artificiel sont envisageables sans difficulté. Enfin, la pose de ce dispositif peu invasif semble être envisageable sous anesthésie locale ou locorégionale 2. Les principales limites de notre étude correspondent à son faible effectif, son caractère rétrospectif et à l hétérogénéité du groupe de patients en terme d étiologie et de caractère primitif ou récurrent de l incontinence urinaire d effort. De plus, les données manquantes dans les dossiers ont conduit à réaliser un recueil téléphonique des données ce qui en réduit la fiabilité. Ce constat a eu l avantage de nous conduire à envisager de créer une fiche de recueil des données préopératoires et postopératoires. Cette fiche prendrait également en compte une échelle d évaluation de la qualité de vie type I-QoL. Ce projet permettrait de tendre à standardiser l évaluation de l efficacité de ce dispositif même si comme le soulignait Aboseif et al. 8, il est difficile de réaliser des comparaisons correctes entre les études compte tenu des diverses définitions utilisées pour le caractère sec des patients par exemple. 10
Conclusion Cette étude suggère que l implantation de ballons ACT et proact est une technique simple, efficace et peu invasive. Les complications éventuelles peuvent être facilement prises en charge et sans compromettre une nouvelle implantation ou le recours à une autre technique chirurgicale. Ce dispositif semble être approprié autant pour le traitement d une incontinence urinaire d effort primitive ou récurrente mais également d origine neurologique centrale ou périphérique, chez l homme et la femme. Des études prospectives de larges effectifs permettront peut être de confirmer l intérêt de ce dispositif en première intention pour le traitement de l incontinence urinaire d effort. 11
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