Signature M.SERVAIS, Directeur M.MATAS, Président de la CME CME du 17 décembre 2013 MB/DSEC 1
Etablie conjointement par le directeur et le président de la CME, après concertation avec le Directoire et avec la CME, elle est soumise aux instances. La CME avec la contribution de ses sous commissions spécialisées de la CME contribue à son élaboration. La politique est soumise annuellement à délibération du conseil de surveillance après avis (vote) de la CSIRMT, du CTE, et de la CME. Ce document concrétise les engagements du CH Lucien Hussel de Vienne et les moyens mis en œuvre pour satisfaire ces engagements. Elle précise les responsabilités en matière de Qualité / gestion des risques, définit l organisation générale et le fonctionnement. Elle développe dans une deuxième partie les objectifs de la politique sur une durée de cinq ans. Les mesures de soutien permettant d accompagner les objectifs sont définies dans la troisième partie. Cette politique est régulièrement actualisée (à réexaminer au minimum tous les cinq ans) et diffusée au sein de l établissement. MB/DSEC 2
Sommaire : Chapitre 1 : le dispositif de pilotage... 5 1. Les structures... 5 a. Conseil de surveillance... 5 b.cte... 5 c.copil... 5 d.cme et ses sous commissions... 6 e. CSIRMT... 8 f. Comité de gestion prévisionnelle des risques... 9 g. Comité d Analyse des risques :... 10 h. COVIR... 11 i. L'EOH... 13 j.comedims... 15 K. Responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse... 16 l.le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins... 17 m.cruqpec... 21 n.ingénieur qualité/gestionnaire de risques... 21 o.la sous commission EPP... 23 p. CHSCT et le document unique des risques professionnels... 24 q. Comité éthique... 25 2. Organigramme fonctionnel Qualité / gestion des risques... 25 Chapitre 2 : Les axes de la politique qualité et sécurité des soins... 29 Axe I. Améliorer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l évaluation des pratiques professionnelles... 29 Axe II. Garantir la sécurité des soins et de l environnement et développer la gestion des risques... 29 Axe III. Promouvoir la connaissance et le respect des droits des patients... 30 Chapitre 3 : Les mesures de soutien... 31 1. La formation... 31 2. La communication... 31 3. Volet qualité et sécurité des soins des contrats de pôle :... 31 4. Les référents qualité... 32 5. La gestion documentaire... 32 MB/DSEC 3
6. Le système de signalement des événements indésirables... 32 7. Les CREX... 32 8. La cartographie des risques... 33 9. L Evaluation des Pratiques Professionnelles... 34 10. Les indicateurs qualité et sécurité des soins... 34 11. L évaluation de la satisfaction des usagers et des correspondants extérieurs... 35 12. Evaluation externe de la qualité... 35 MB/DSEC 4
Chapitre 1 : le dispositif de pilotage 1. Les structures Le directeur décide conjointement avec le président de la CME, de la politique qualité et sécurité des soins après concertation du Directoire. a. Conseil de surveillance Il délibère sur la politique qualité et sécurité des soins de l établissement. Elle est revue une fois par an. b.cte Il est consulté pour avis (vote) sur la politique d amélioration continue de qualité et sécurité des soins de l établissement c.copil Composition : M.SERVAIS, Directeur général M.MATAS, Président de la CME Mme BADET, vice Président de la CME Mme HERRERA, Directeur des services économiques et de la certification-coordonateur de la gestion des risques associés aux soins- Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse. M.GANS, Directeur des ressources humaines Mme REYNAUD, Directeur des services financiers Mme BERHET, Coordonnateur général des soins Mme De COSTER, Cadre supérieur de santé des pôles M.GIOE, Cadre supérieur de santé des pôles Mme TENET-BOUVIER, Cadre supérieur de santé des pôles Mme MARTINEZ, Cadre supérieur de santé des pôles M. DEVAILLY, Cadre supérieur de santé EOH-Qualité de la prise en charge médicamenteuse M.ROCHAS, Praticien Equipe Mobile Douleur Soins Palliatifs M.AUGEY, Président de la sous commission EPP-FMC Mme GALTIER, Chef de service pharmacie MB/DSEC 5
Mme PERNOT, Direction des systèmes d information Mme BERTRAND, Ingénieur qualité/gestionnaire des risques Son rôle est d'élaborer et d évaluer la politique qualité et le programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Et de revoir la politique qualité et sécurité des soins au vu des résultats obtenus et du rapport de la CRU. (Évaluation satisfaction des usagers) Ces missions concernant la démarche de certification sont : -Coordonner et valider la démarche d auto évaluation -Sensibiliser les professionnels et faciliter leur participation à la démarche -Etre Garant de la méthodologie employée (participation des représentants des usagers, prestataires, représentativité) -Valider la composition des groupes d auto évaluation -Aide méthodologique et suivi des groupes d autoévaluation -Valider les résultats de l auto évaluation -S'assurer de la mise en œuvre des plans d'actions d.cme et ses sous commissions Art. L. 6144-1. «Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d'actions assorti d'indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Elle est consultée sur les matières la concernant dans des conditions fixées par décret.» Art.R. 6144-2.-La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : «1 La gestion globale et coordonnée des risques visant à lutter contre les infections associées aux soins et à prévenir et traiter l'iatrogénie et les autres événements indésirables liés aux activités de l'établissement ; «2 Les dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire ; «3 La politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles ; MB/DSEC 6
«4 La prise en charge de la douleur ; «5 Le plan de développement professionnel continu pour le personnel médical, maïeutique, odontologique et pharmaceutique. «Art.R. 6144-2-1.-La commission médicale d'établissement contribue à l'élaboration de projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment : «1 La réflexion sur l'éthique liée à l'accueil et à la prise en charge médicale ; «2 L'évaluation de la prise en charge des patients, et en particulier des urgences et des admissions non programmées ; «3 L'évaluation de la mise en œuvre de la politique de soins palliatifs ; «4 Le fonctionnement de la permanence des soins, le cas échéant par secteur d'activité ; «5 L'organisation des parcours de soins. «Art.R. 6144-2-2.-La commission médicale d'établissement : «1 Propose au directeur le programme d'actions mentionné à l'article L. 6144-1. Ce programme prend en compte le bilan des améliorations mises en œuvre à la suite de l'analyse des événements indésirables, notamment ceux mentionnés à l'article L. 6111-2. Il comprend les actions nécessaires pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en œuvre les objectifs et les engagements fixés dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue de la qualité. Ce programme est assorti d'indicateurs de suivi. «La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques contribuent à l'élaboration de ce programme d'actions. «2 Elabore un rapport annuel présentant notamment l'évolution des indicateurs de suivi. «Le directeur tient le programme d'actions et le rapport annuel à la disposition du directeur général de l'agence régionale de santé.» Le président de la CME, en collaboration avec le directeur, est chargé de : définir la politique d amélioration continue qualité et sécurité des soins du suivi de cette politique d organiser des évaluations internes Veiller à la mise en œuvre des engagements de l établissement en matière de qualité qui résulte notamment des inspections et de la procédure de certification présenter au directoire le programme d action proposé au directeur par la CME MB/DSEC 7
contribuer à la diffusion et à l évaluation des bonnes pratiques médicales (EPP- RMM- RCP-Indicateurs IPAQSS) La CME donne un avis (vote) sur la politique d amélioration continue qualité et sécurité des soins. L ingénieur qualité / gestionnaire de risque et le Directeur des services économiques et de la certification- Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins- Responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse participent à la CME. e. CSIRMT «La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques prévue par l'article L. 6146-9 du code de la santé publique est consultée pour avis (vote) sur : 1 Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le coordonnateur général des soins ; 2 L'organisation générale des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que l'accompagnement des malades ; 3 La politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques liés aux soins ; 4 Les conditions générales d'accueil et de prise en charge des usagers ; 5 La recherche et l'innovation dans le domaine des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.»art R.6146-10 MB/DSEC 8
f. Comité de gestion prévisionnelle des risques Une sous commission de la CME Président : M.MATAS, Président de la CME Coordonnateur des risques associés aux soins : Mme HERRERA, DSEC et représentant de la Direction au CGPR Rapporteur : Mme BERTRAND, Gestionnaire de risques Composition : Nom, Prénom Fonction Service Dr MATAS Président de la CME Monsieur SERVAIS Directeur général Dr RIVOIRE Médecin hémo vigilant Laboratoire Représentant CIV Monsieur CASTALDI Ingénieur sécurité-prévention Sécurité/Standard Dr DELATTRE Médecin hygiéniste TREMPLIN / Hygiène M.DEVAILLY CCS Hygiène/ DSEC TREMPLIN / Hygiène Madame HERERRA DSEC DSEC Madame BERTHET Coordonnateur des soins DSSI Madame DE COSTER CSS DSSI Madame Pharmaco vigilant Pharmacie DERHAROUTUNIAN Monsieur VALLUIT Représentant du CHSCT FO Madame BERTRAND Ingénieur qualité DSEC Mme ZIMMERMANN CS Sage femme Maternité Monsieur ROUX DAT DAT Madame PUTHOUD CS Spécialités Madame BRESSON CS Radiologie/Personne compétente en Radioprotection Madame GRAND CS Laboratoire Madame CROS Médecin du travail Santé au travail Monsieur HARBOURG/ Mme SAVOYE Ingénieur biomédical/matério vigilant Biomédical MB/DSEC 9
Représentant des usagers Madame GASSIER Technicienne laboratoire Laboratoire Monsieur BOUVIER Cadre de Santé Stérilisation Madame BONNARD IDE Santé au travail Madame PERNOT ou DSIO DSIO son représentant Madame HELLOT- GUERSING Missions : Pharmacien Pharmacie-Référent Erreurs médicamenteuses -Elaboration de Politique de prévention des risques liés aux activités hospitalières -Contribution au Programme qualité et sécurité des soins: définition et évaluation avec la contribution des autres sous commissions spécialisées de la CME -Bilan des signalements d événements indésirables -Coordination de la cartographie des risques à priori -Suivi des plans d actions prioritaires (issus de la cartographie et des fiches de signalements) Fréquence : 3 par an dont une exclusivement dédiée au bilan d activités des vigilances et risques spécifiques Le rapporteur présente le bilan d activité à la CME et à la CRUQPEC. g. Comité d Analyse des risques : Objectifs : Améliorer la réponse aux fiches de signalement, le retour d'information et développer l'analyse des causes Composition : -Représentant des vigilances et corps médical: M. RIVOIRE -Représentant Direction des soins : Mme BERTHET / Mme DE COSTER -Représentant Direction : Mme HERRERA -Responsable sécurité/ service technique : M. CASTALDI -Représentant de la pharmacie : Mme HELLOT-GUERSING MB/DSEC 10
-Gestionnaire de risques : Mme BERTRAND -Dr MATAS, Président de la CME -Monsieur SERVAIS, Directeur -Revue des fiches de signalement criticité importante > ou= 12 ou événements indésirables graves décès inattendu, perte d une fonction, hospitalisation en réanimation, ré intervention non programmée, erreur patient, erreur côté, mise en jeu pronostic vital immédiat ou événements porteurs de risques (gravité potentielle) -Analyse fiche et sa réponse : relance responsable, action institutionnelle -Synthèse de l analyse menée par plusieurs professionnels -Suivi du plan d actions prioritaires (Tableau de bord du comité d analyse des risques) -Retour information sur les actions menées -Revue et analyse des plaintes et réclamations anonymisés sous l aspect de l analyse des causes et prévention sur avis de la CRUQPEC : -Problèmes relationnels, facturation, dépassement honoraires revus en CAR sur recommandation de la CRUQPEC -Les contestations de diagnostic sont proposées à revue de dossier en staff ou RMM dans le service concerné sur recommandation de la CRUQPEC - EIG et EPR revus en CAR sur proposition CRUQPEC (cf. Définition au dessus) -Contentieux :Présentation bilan annuel anonymisé en CAR Fréquence Réunion tous les mois h. COVIR Une Coordination des Vigilances Réglementaires (COVIR) a été créée début 2004, au sein du Centre Hospitalier de Vienne, à l'initiative des vigilants, regroupant dans un premier temps l'hémovigilance, la Pharmacovigilance, la Matériovigilance, l'infectiovigilance puis la Réactovigilance, la Biovigilance. MB/DSEC 11
La création du COVIR résulte du besoin exprimé par les vigilants de travailler ensemble et de celui des soignants de simplifier les outils de signalement des incidents, liés aux vigilances, qui constitue une obligation pour tous les professionnels de santé. Cette coordination a intégré et s'est impliquée le comité de gestion prévisionnelle des risques. La fiche de signalement unique mise en place depuis début 2004 rappelle les missions réglementaires des différentes vigilances pré-citées. MISSIONS DU COVIR : 1- Assurer une coordination des différentes structures des vigilances réglementaires déjà opérationnelles dans l'établissement (Hémovigilance, Pharmacovigilance, Matériovigilance, Infectiovigilance, Réactovigilance,Biovigilance). 2- Faciliter la connaissance et l'implication de l'ensemble des professions de santé dans le système de surveillance et de signalement des évènements indésirables liés aux produits de santé et aux infections nosocomiales (former et sensibiliser de façon commune). 3- Harmoniser la procédure de signalement des évènements ou incidents (fiche unique). 4- Développer une politique de retour d'information sur les incidents ou évènements signalés. 5- Créer un réseau d'expertise : impulser des stratégies d'amélioration, analyser les incidents ou évènements, prévoir les crises ultérieures. 6- Prévoir une organisation réactive fondée sur une dynamique d'amélioration continue de la qualité, susceptible le moment venu de fédérer l'ensemble des structures de prévention au sein de l'établissement. ORGANISATION La liste nominative des membres du COVIR est actuellement : - B. Rivoire (Médecin, correspondant d Hémovigilance, correspondant de biovigilance) - C. Derharoutunian (Pharmacien, correspondant de Pharmacovigilance) - B.Harbourg /F.Savoye (Biomédical, correspondant de Matériovigilance) - I. Delattre (Hygiène hospitalière, correspondant d Infectiovigilance) - C. DARNAUD (Biologiste, correspondant de Réactovigilance) - Un représentant de la CME parmi les médecins (Dr Hamel) - Un représentant de la Direction (Mme Berthet) - Un représentant des cadres de santé (Mme Dauzat) - Un représentant de la CSSI parmi le corps des IDE (M.CHARLES, chirurgie B et N.LEPOUTRE, sage femme) Le comité a élu, parmi ses membres, un président ( B.Rivoire) et un vice-président (C.Derharoutunian). Un règlement intérieur a été rédigé et celui-ci a été présenté en CME et a été signé par le Président du COVIR et le Directeur de l'établissement. MB/DSEC 12
i. L'EOH Ressources humaines en équivalent temps plein (ETP) : praticien en hygiène hospitalière 0,6 ETP cadre supérieur de santé 0.5 ETP IDE en hygiène hospitalière 2 ETP secrétaire médicale 1 ETP Modalités de travail entre l EOH et le coordonnateur de la Gestion Des Risques Associés aux Soins Le président de la CME et le directeur ont désigné la DSEC comme coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins avec en partenariat Madame la coordonnatrice générale des soins et Monsieur le Président de la CME. Madame la coordonnatrice générale des soins est désignée pour assurer directement des missions liées à la politique de lutte contre les infections nosocomiales. I - A ce titre, Madame la coordonatrice générale des soins (ou le Cadre Supérieur de Santé en cas d empêchement) : Participe à l élaboration et au suivi de la politique et plans d actions concernant la lutte contre les infections nosocomiales Est membre du comité de lutte contre les infections nosocomiales En sa qualité de supérieur hiérarchique du personnel paramédical de l EOH, organise des réunions régulières avec l EOH concernant le domaine concerné en fonction des nécessités liées au bon fonctionnement des services de soins et à la sécurité de la prise en charge des patients pris en charge par l EOH (PV systématique avec feuille d émargement) Madame la coordonnatrice générale des soins est destinataire du rapport annuel d activité de l EOH Coordonne les relations entre l EOH et la direction des services techniques II- Madame le médecin chargée de la lutte contre les infections nosocomiales MB/DSEC 13
Le praticien hospitalier chargé de la lutte contre les infections nosocomiales gère techniquement l équipe opérationnelle d hygiène. Celle-ci est experte dans la gestion du risque infectieux concernant les patients, les professionnels et toute personne fréquentant l'établissement. En lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, dont la délégation a été donnée à Mme la coordonnatrice générale des soins, elle assiste la commission médicale dans la lutte des infections nosocomiales. Le PH EOH est l interlocuteur privilégié des services de soins pour le recueil, l investigation, l analyse approfondie et la centralisation des évènements infectieux. Le PH en hygiène intègre le système d analyse des EI liés au risque infectieux dans le dispositif commun d analyse des évènements indésirables associés aux soins. OBJECTIF GENERAL DE L EQUIPE OPERATIONNELLE D HYGIENE L équipe opérationnelle d hygiène (EOH) inscrit son action dans la démarche globale d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l'établissement et notamment dans le cadre du programme d actions. MISSIONS -impulser et coordonner la gestion à priori du risque infectieux nosocomial dans ses différentes dimensions (environnement, acte de soin, état de santé du patient) ; -impulser et coordonner la gestion a postériori du risque infectieux nosocomial par le signalement, l investigation et les interventions lors d infections, les surveillances épidémiologiques, le suivi d indicateurs, etc.) ; -promouvoir la formation et l information sur le risque infectieux nosocomial, pour les professionnels, les patients et les usagers ; Dans le respect des dispositions de l article L.1110-4 du CSP, le praticien en hygiène hospitalière a accès à l ensemble des données nécessaires à l exercice de ses missions (issues du système d information, des plaintes et réclamations, des signalements et des déclarations réalisées dans le cadre des systèmes de vigilance, des résultats d audits et d inspections, des indicateurs, etc.). ACTIVITES -élaborer la politique et la définition du programme d action de prévention des infections nosocomiales à partir des données des surveillances, des signalements des infections nosocomiales, de leur analyse, et de l évaluation des pratiques professionnelles concernant les infections nosocomiales, des résultats des indicateurs ; -veiller à la mise en oeuvre du programme d actions de lutte contre les infections nosocomiales et à son évaluation ; -veiller à la réalisation des plans de formation ; -gérer les alertes et le signalement des infections nosocomiales ; -élaborer, diffuser, mettre en place les protocoles en collaboration avec les services cliniques et médico-techniques, en matière de prévention des infections nosocomiales ; -organiser l évaluation des pratiques professionnelles dans ce domaine (programme d audits, visites de risques, etc.) ; MB/DSEC 14
-contribuer à l organisation et au développement du recueil des données internes en lien avec la prévention des infections nosocomiales ; -participer aux actions de maîtrise de l acquisition de résistances aux anti-infectieux des microorganismes et en limiter leur diffusion, en collaboration avec les différents experts dans le domaine (référent anti-infectieux, pharmacien, laboratoire de biologie, etc.) ; -est chargée de la surveillance épidémiologique des infections nosocomiales par le biais des enquêtes de prévalence ou d incidence ; -apporter son expertise sur les projets d aménagement de locaux et d acquisition d équipements dans le cas ou ces projets peuvent avoir des conséquences sur le risque infectieux ; -la surveillance microbiologique de l eau, de l air et des surfaces dans les secteurs liés à l environnement maîtrisé ou encadrés règlementairement. Modalités mises en place en collaboration avec les services techniques ; III- Monsieur le Président de la CME s assure particulièrement du bon déroulement global de la politique de lutte contre les infections nosocomiales, de la sensibilisation des médecins aux bonnes pratiques. Les problématiques liées à la lutte contre les infections nosocomiales sont régulièrement mises à l ordre du jour de la commission médicale d'établissement. Indicateurs de suivi L'EOH assure la production et la communication autour des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (ICALIN2, ICSHA2, ICA-LISO, ICATB, SARM, ICA-BMR) qui sont le reflet de l'implication des établissements de santé dans la politique de prévention des infections associées aux soins. Cf. Politique et Programme de lutte contre les infections nosocomiales j.comedims La politique qualité de la prise en charge médicamenteuse 2012-2014 est intégrée dans la politique globale d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle définit notamment l implication du COMEDIMS dans le dispositif organisationnel. (Organigramme fonctionnel qualité et gestion des risques) LE COMEDIMS assure le suivi de l aspect scientifique de la prise en charge médicamenteuse. Le COPIL circuit du médicament prend en charge les problématiques organisationnelles. MB/DSEC 15
Cf. Politique et Programme qualité de la prise en charge médicamenteuse K. Responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Arrêté du 6 avril 2011 Article. 5 S assure que le système de management de la qualité est défini, mis en oeuvre et évalué Rend compte à la direction et à la CME du fonctionnement du système de management de la qualité Propose à la Direction et à la CME les améliorations du système du management de la qualité qu il estime nécessaire Le responsable du SMQPECM, lorsqu il n est pas le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (mentionné à l art. R6111-4 du Code de la Santé Publique) a l autorité nécessaire pour l exercice de ses missions. Au CH L. Hussel, la Directrice adjointe chargée des Services Economiques et de la Certification cumule ses missions ; l autorité est donc cumulée Article 6 Définition du système documentaire : 1) La manuel qualité, comprenant : - La politique de la qualité - Les exigences spécifiées à satisfaire - Les objectifs de la qualité - Une description des processus et de leurs interactions 2) Des procédures et des modes opératoires et notamment : - L étude des risques encourus par les patients lors de la PECM - Cette étude doit prendre les dispositions prises pour réduire les évènements jugés évitables. Une attention particulière est portée notamment sur : - Les médicaments à risque et les patients à risque - Les traitements personnels des patients Les transferts du patient au sein de l Etablissement ou dans un autre Etablissement - Les risques liés à l utilisation d une démarche informatisée pour une ou plusieurs étapes du processus de PECM - S assurer de l identité du patient tout au long de la PECM, notamment avant l administration de médicaments - S assurer que la prescription est conforme aux données de référence et qu elle permet de garantir la continuité et la qualité de la PECM de l admission jusqu à la sortie du patient - Garantir que le médicament à administrer, la dose à administrer, la forme pharmaceutique à administrer, la voie d administration, le schéma posologique, la préparation et le suivi thérapeutique sont conformes à ceux de la prescription médicale MB/DSEC 16
- S assurer de la qualité de l approvisionnement, de la délivrance, du rapprochement entre le bon de réception et le bon de demande des médicaments dans les unité de soins ainsi que les conditions de stockage des médicaments dans les pharmacies à usage intérieur est dans les unités de soins - S assurer dans la mesure du possible que le patient est bien informé sur son traitement sauf urgence ou impossibilité - Assurer les différentes étapes de la PECM - Formalisation de l organisation adoptée pour traiter les déclarations internes en vue d améliorer la qualité et la sécurité de la PECM Ce système documentaire doit être intégré au système documentaire institutionnel. 1) Tous les enregistrements nécessaires et notamment, la déclaration interne des évènements indésirables des erreurs médicamenteuses ou des dysfonctionnements liés à la PECM en vue de leur analyse et de la détermination des actions d amélioration 2) L étude des risques l.le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins La lutte contre les événements indésirables associés aux soins : L organisation définie en matière qualité et sécurité des soins (cf. organigramme fonctionnel) a notamment, pour vocation de lutter contre les événements indésirables associés aux soins. Elle regroupe les expertises et compétences de l établissement en matière de gestion des risques associés aux soins. Elle permet l organisation d actions de formation et de communication. Cette organisation permet à la CME et à ses sous commissions spécialisées de proposer un programme d actions et d en réaliser un bilan annuel. Ce dispositif a également pour objectif d assurer la cohérence et la coordination des actions menées. La sous commission de la CME chargée de la gestion des risques intègre la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé. Madame la Directrice des Services Économiques et de la Certification est désignée Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins avec en partenariat Madame la coordonnatrice générale des soins et Monsieur le Président de la commission médicale d'établissement. MB/DSEC 17
Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est positionné de manière à ce que ses interfaces avec l encadrement, les experts cités ci-après et l ensemble des professionnels de santé soient optimisées. I LE PILOTAGE OPERATIONNEL : Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Le coordonnateur s appuie, pour la mise en oeuvre du programme d actions comme pour ses autres missions, sur l ensemble des professionnels de l'établissement. Il est le garant de la cohérence des actions conduites en vue d assurer la qualité et la sécurité des soins. La coopération des experts ou personnes ressources lui est particulièrement nécessaire : - Personnes en charge des vigilances destinées à garantir la sécurité sanitaire ; - Responsables du management de la qualité et de la sécurité des soins (prise en charge médicamenteuse, stérilisation) ; - Équipe opérationnelle d hygiène ; - Service de santé au travail pour la prévention des risques professionnels et personne compétente en radio-protection (R.4456-1 du code du travail) - Professionnels impliqués dans la gestion des autres risques associés ou non aux soins, dont ceux des domaines biomédical, technique, environnemental, logistique et administratif ; - Médecins accrédités ou engagés dans la procédure d accréditation des médecins des spécialités à risques prévue à l article L. 4135-1 du code de la santé publique ; - Professionnels chargés de la qualité ; - Professionnels chargés de la gestion des plaintes et des réclamations ; - Médecin responsable du département d information médicale (DIM), etc. Les modalités de travail entre le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et ces différents professionnels sont formalisées (Cf. organigramme et procédure pour la politique de lutte contre les infections nosocomiales). Le coordonnateur peut faire appel, selon des modalités définies dans l'établissement, à des structures reconnues pour leur expertise en matière de qualité et de sécurité des soins, que celles-ci soient internes à l'établissement de santé ou externes (CCLIN/ARLIN, OMEDIT, CRPV, autres structures d appui). Les patients sont impliqués dans la dynamique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment au travers de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et, pour les Établissements publics, au travers de leur participation au conseil de surveillance, lequel donne un avis sur la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et de la gestion des risques associés aux soins. L outil dédié : le programme d actions pour la qualité et la sécurité des soins Le programme d actions est élaboré par la commission médicale d'établissement en lien direct avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, chargé d assurer sa mise en oeuvre. MB/DSEC 18
Les experts susnommés des différents domaines de risques associés aux soins assistent le coordonnateur dans cette mission. Les actions inscrites au programme sont assorties d indicateurs de suivi. La commission médicale d'établissement propose ce programme au représentant légal de l'établissement. La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) apportent leur contribution à l élaboration du programme d actions. Enfin, sans préjudice de ses propres attributions, le comité d hygiène, de la sécurité et des conditions de travail (CHSCT) reçoit pour information le programme d actions. La contractualisation La contractualisation externe (contrat pluriannuel d objectifs et de moyens) et interne (contrats de pôle, autres) est un des moyens privilégiés pour fixer des objectifs et évaluer leur mise en place ; des indicateurs nationaux, dont ceux intégrés à la certification des Établissements, régionaux et définis par l'établissement permettent la mesure des évolutions. La communication La communication contribue à construire une culture de la qualité et de la sécurité des soins partagée par tous dans l'établissement, professionnels comme usagers. Pour cela, les actions de communication doivent notamment : - Informer sur l organisation adoptée par l'établissement, sur le rôle des différents acteurs et sur l enjeu des interfaces dans la prise en charge du patient, notamment en direction des professionnels nouvellement recrutés ou changeant d affectation ; - Assurer la diffusion du programme d actions, mettre en évidence la dimension collective des améliorations à réaliser et des résultats obtenus. II LES MISSIONS SPECIFIQUES DU COORDONNATEUR DE LA GESTION DES RISQUES ASSOCIES AUX SOINS L objectif général de la fonction du coordonnateur est de veiller à la mise en oeuvre du programme d actions défini par l'établissement, et de contribuer au déploiement et au renforcement d une culture de sécurité. Missions - Apporter un appui stratégique au président de la commission médicale d'établissement et la commission médicale d'établissement, au représentant légal de l'établissement de santé, en matière d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; - Apporter conseil et expertise méthodologique à la commission médicale d'établissement pour l élaboration du programme d actions ; - Contribuer à la lisibilité de ce programme d actions par les professionnels de l'établissement et les autorités, favoriser son appropriation par les acteurs directs ; MB/DSEC 19
- Assurer une cohérence des actions engagées par les différents professionnels impliqués dans la gestion des risques associés aux soins, que ceux-ci soient directement liés aux patients ou liés à la vie hospitalière (vigilances, hygiène, risques directement associés à la pratique de soins, risques professionnels, risques environnementaux, risques techniques, risques liés aux travaux, ou autres risques ayant un impact pour la sécurité du patient) ; - Assurer une cohérence de la démarche de gestion des risques associés aux soins avec les différents projets de l'établissement dans les domaines de la qualité, de l évaluation des pratiques, du développement professionnel continu, de la certification d'établissement, de l accréditation d activités ou encore notamment de l accréditation des médecins des spécialités à risques - S assurer de l effectivité, dans l'établissement, des dispositifs de vigilance et de signalement. - Dans le respect des dispositions de l article L1110-4 du CSP, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a accès à l ensemble des données nécessaires à l exercice de ses missions (issues du système d information, des plaintes et réclamations, des signalements internes et externes, des déclarations réalisées dans le cadre des systèmes de vigilance, des revues de morbimortalité, des retours d expérience, des résultats d audits et d inspections, des déclarations porteurs de risque enregistrées par les praticiens en démarche d accréditation, avec l accord de ces derniers,etc.). Activités - Contribuer par son expertise méthodologique à la définition des orientations stratégiques de l'établissement en matière de qualité et de sécurité des soins et à l élaboration du programme d actions pour la qualité et la sécurité des soins ; - Identifier et veiller à la diffusion de l expertise méthodologique relative à la prévention, l identification, l analyse, la récupération et la réduction des évènements indésirables associés aux soins ; - Participer à l identification des risques à priori en collaboration avec les différents experts pour la définition du programme d actions et de ses indicateurs de suivi ; - Contribuer à l organisation et au développement du recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins ; - Veiller à l analyse des évènements indésirables en relation avec celle des plaintes et des réclamations, avec les pôles et les secteurs d activité ; - Veiller à la mise en oeuvre du programme d actions en collaboration avec les différents experts et personnes ressources (EOH, vigilants, responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, personnes compétentes en radiophysique médicale et en radioprotection, ) et les chefs de projet identifiés dans le programme ; - Coordonner une veille scientifique et règlementaire. La quotité de temps consacrée à l exercice des missions et activités de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse correspond à 0,5 ETP. MB/DSEC 20