Guide Pratique ECN Collection dirigée par L. LE POLE ABDOMINO-PELVIEN & TRANSVERSALITE DU VICE-MAJOR Kévin serror Vice-major de l ecn 2011 Editions VERNAZOBRES-GREGO 99 bd de l Hôpital 75013 Paris Tél. : 01 44 24 13 61 www.vg-editions.com Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, photographie, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d auteurs. Février 2012 - ISBN : 978-2-8183-0531-7
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Repère Sommaire général 1 UROLOGIE 93 Infections urinaires de l adulte 156 Tumeurs de prostate 158 Tumeurs du rein 160 Tumeurs du testicule 160b Tumeurs vésicales 216 Rétention aigue d urine 247 Hypertrophie bénigne de prostate 259 Lithiase urinaire 272 Pathologie génito-scrotale 315 Hématurie 321 Incontinence urinaire de l adulte 338 Troubles de l érection 341 Troubles de la miction 9 15 19 22 25 28 29 31 35 37 39 41 43 2 NEPHROLOGIE 134 Néphropathies vasculaires 176 Prescription et surveillance des diurétiques 219 Troubles de l équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques 252 Insuffisance rénale aigue 253 Insuffisance rénale chronique 264 Néphropathie glomérulaire 277 Polykystose rénale 310 Elévation de la créatininémie 319 Hypercalcémie 323 Oedèmes des membres inférieurs 328 Protéinurie et syndrome néphrotique 45 50 52 62 65 68 77 79 80 82 84
3 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 15 Examen prénuptial 16 Grossesse normale. Besoins nutritionnels d une femme enceinte 17 Principales complications de la grossesse 18 Grossesse extra-utérine 19 Troubles psychiques de la grossesse et du postpartum 20 Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation 21 Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et prévention 22 Accouchement, délivrance et suites de couches normales 24 Allaitement et complications 25 Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours 26 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies 27 Contraception 28 Interruption volontaire de grossesse 29 Stérilité du couple : conduite de la première consultation 30 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques 147 Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin 153 Tumeurs de l ovaire 159 Tumeurs du sein 196 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte 243 Hémorragie génitale chez la femme 292 Algies pelviennes chez la femme 296 Aménorrhée 342 Tuméfaction pelvienne chez la femme 87 88 91 102 105 107 117 120 122 124 126 128 132 135 137 138 145 150 155 156 157 158 161 6
4 HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 83 Hépatites virales Anomalies biologiques hépatiques chez un patient asymptomatique 100 Parasitoses digestives 118 Maladie de Crohn et recto-colite hémorragique 148 Tumeurs du colon et du rectum 150 Tumeurs de l estomac 151 Tumeurs du foie 152 Tumeurs de l œsophage 155 Tumeurs du pancréas 195 Douleurs abdominales et lombaires aigues de l adulte 205 Hémorragie digestive 217 Syndrome occlusif 224 Appendicite de l enfant et de l adulte 228 Cirrhose et ses complications 229 Colopathie fonctionnelle 234 Diverticulose colique et sigmoïdite 242 Hémochromatose 245 Hernie pariétale de l enfant et de l adulte 258 Lithiase biliaire et ses complications 268 Pancréatite aigue 269 Pancréatite chronique 273 Pathologie hémorroïdaire 275 Péritonite aigue 280 Reflux gastro-oesophagien et hernie hiatale (p) 290 Ulcère gastro-duodénal et gastrite 298 Ascite 300 Constipation chez l adulte 302 Diarrhée aigue chez l adulte 303 Diarrhée chronique 308 Dysphagie 318 Hépatomégalie et masse abdominale 320 Ictère 345 Vomissements Liste des abréviations 163 168 170 173 180 182 187 189 193 196 198 201 203 209 210 213 215 217 219 222 224 226 228 230 235 237 239 242 244 246 247 249 252 7
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UROLOGIE Chapitre 1 93 INFECTIONS URINAIRES Part I Mod 7 Introduction : Bactéries (4) : E. Coli (90%) Protéus Mirabilis (5%) Klebsiella spp. (3%) Staphylococcus saprophiticus (2%) I CYSTITE AIGUE simple vs compliquée : Simple si (4) : Femme (pas de limite d âge) Pas de terrain particulier (non enceinte) Pas de comorbidités (diabète, cancer, immunodépression, insuffisance hépatique ) Pas d anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (uropathie obstructive, vessie neurologique, RPM) Cystite aigue simple : Diag. positif = clinique : SFU : pollakiurie, impériosité, brûlures mictionnelles, urgenturie Apyrexie Pas de douleurs abdo/lombaires Pas de symptômes dans les 4 sem précédents l épisode BU+++ : leucocyturie et/ou nitriturie Traitement : Ambulatoire RHD (9) : Miction abondante (>2l/j) / miction régulière / miction post coïtale Réguler le transit / s essuyer d avant en arrière / Ttt des infections génitales Sous-vêtements en coton / pas de spermicide / canneberge Antibiothérapie, probabiliste, minute : Fosfomycine-trométamol, Monuril (dose unique) PO (Si allergie : nitrofurantoïne x5j, FQ ciprofloxacine x1-3j) Fiches du vice-major - pôle abdomino pelvien 9 9
Surveillance : Pas d ECBU de contrôle (sauf persistance des symptômes à J7) Cystite aigue compliquée : Diag. Positif = biologique : Clinique idem + ECBU systématique (avec examen direct, culture et antibiogramme) Traitement : Ambulatoire RHD (9) : Miction abondante (>2l/j) / miction régulière / miction post coïtale Réguler le transit / s essuyer d avant en arrière / Ttt des infections génitales Sous-vêtements en coton / pas de spermicide / canneberge Antibiothérapie, probabiliste seulement si ne peut-être différée après récupération de l antibiogramme, prolongée >5 jours : Nitrofurantoïne x7j ou FQ ciprofloxacine x5j NB1 : pas de nitrofurantoïne chez l homme car diffuse mal dans la prostate, pas non plus pendant la grossesse NB2 : pas de FQ si prescription dans les 6 mois EI : photosensibilisation et tendinopathies Surveillance : Pas d ECBU de contrôle (sauf persistance des symptômes à J7) Cystite aigue pendant la grossesse : BU mensuelle systématique à partir du 4e mois Si bactériurie asymptomatique (2 ECBU +) ou cystite (= symptomatique) : Antibiothérapie (autorisée pendant la grossesse), adaptée selon Atbg, pas de traitement court : Amoxicilline ou cefixime (x5j) Surveillance : ECBU de contrôle à J10, puis ECBU mensuel jusqu à l accouchement 10 10
Cystite aigue récidivante : >4 épisodes / an Interrogatoire : Historique (date, type d infection, germe et antibiogramme, traitement) Facteurs favorisants (non respect des RHD) Catalogue mictionnel Examen uro-gynéco à la recherche de facteurs favorisants locaux. Ex complémentaires (4) : ECBU ASP (après bétahcg) Echo vésicale (Résidu Post Mictionnel : RPM) Bilan Urodynamique (BUD) avec débit-métrie Selon les résultats du bilan : UCRM, cystoscopie, urotdm Fiches du vice-major - pôle abdomino pelvien 11 11
II PYELONEPHRITE AIGUE simple vs compliquée : Clinique (4) : SFU (cystite) Fièvre / frissons Douleurs lombaires (spontanée ou provoquée) S digestifs : nausées/vomissements, diarrhée, météorisme 3 questions : Signes de Gravité (SdG) : Clinique : Retard de prise en charge Sepsis sévère (hypota, TC, oligurie, polypnée ) Abdomen chirurgical (défense, contracture) Bio : ECBU NFS, CRP, Hémocultures (si SdG) Créatininémie (calcul de clairance) et bétahcg Imagerie : Uro TDM (iv+ avec temps artériel, portal, tardif/excrétoire) : indiqué si aggravation ou persistance à 48h de traitement (obstacle, abcès, pyonéphrose, phlegmon péri-rénal) Obstruction des voies excrétrices : Obstruction : dilatation des cavités pyélo-calicielles? Echo rénale et des voies urinaires + ASP (si bétahcg -) Pas de SdG : le plus tôt possible, dans les 24h Présence de SdG : en Urg, si doute écho sur un obstacle: TDM IV -/+ Facteurs de complications (4) idem cystite Terrain particulier (homme, femme enceinte) Comorbidités (diabète, cancer, immunodépression, insuffisance hépatique ) Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (uropathie obstructive, vessie neurologique, RPM) Episode récent (rechute précoce < 1 mois) ou PN récidivante 12 12
PNA simple BU + ECBU Echo systématique des VU (dans les 24h) + ASP ATB probabiliste, monothérapie : C3G (IV ou IM) ou FQ (PO) Réévaluation clinique à 72h : Si favorable : ATB PO adapté à l Atbg Si défavorable : cf. PNA compliquée ATB (x10-14j) sauf FQ (x7j) Réévaluation clinique en fin de Ttt, pas d ECBU systématique PNA compliquée Idem, + Hémocultures + Uro TDM, en Urg (après créat et bétahcg) Hospitalisation (6) si : SdG Hyperalgique Doute diagnostic Impossibilité de suivi ambulatoire, Vomissements (pas de Ttt PO), Faible observance. Bi-antibiothérapie : C3G (IV) + aminosides (1-3j) ECBU de contrôle à 48h UroTDM si aggravation ou évolution défavorable ATB (x10-14j) Réévaluation en fin de Ttt, ECBU de contrôle systématique (4-6 sem après fin du Ttt) PNA pendant la grossesse : Hospitalisation initiale (24-48h, au moins) : ECBU + écho réno-vésicale Retentissement fœtal : RCF, écho obstétricale +++ Fièvre et grossesse : NFS, CRP, PV, ECBU, Hc (listéria) ATB : C3G (x14j) ECBU de contrôle à 48h, 10j puis mensuel jusqu à l accouchement. Fiches du vice-major - pôle abdomino pelvien 13 13
III PROSTATITE AIGUE : Toute infection urinaire chez l homme est à prendre en charge comme une prostatite. Clinique (5) : SFU, dysurie Fièvre / frissons Douleurs pelviennes TR prudent : prostate douloureuse, augmentée de volume, pas de massage : décharge bacteriémique BU Paraclinique : ECBU + hémocultures Pas de PSA à la phase aigue (faux positif) Echo par voie sus-pubienne (voie endorectale contreindiquée : bactériémie) Traitement : ATB : FQ (PO) ou C3G (IV ou IM) Si SdG : Hospitalisation, ajout d aminosides (1-3j) Relais oral, secondairement adapté à l Atbg Pas d amoxicilline (ne diffuse pas dans la prostate) : Fluoroquinolone ou cotrimoxazole Durée : x 21 j Complications (4) : Rétention aigue d urines (globe vésical) : cathéter sus pubien (sonde urinaire contre-indiquée : bactériémie) Abcès prostatique : drainage écho-guidé Orchi-épididymite : palpation testiculaire Prostatite chronique : ECBU de contrôle Surveillance : ECBU de contrôle systématique à 4-6 sem de la fin du Ttt (prostatite chronique) TR et PSA à 6 mois (dépistage du cancer de prostate) N oubliez pas : En cas de prostatite aigue : zéro si massage prostatique au TR, écho-endorectale ou sondage vésical (à discuter si contre-indication formelle au KT sus-pub) : bactériémie. Prostatite du sujet jeune = IST jusqu à preuve du contraire : bilan patient et partenaires, éducation, préservatif. 14 14
156 TUMEURS DE PROSTATE Part I Mod 10 INTRODUCTION : Adénocarcinome (99%) Développé au niveau de la zone périphérique (70%) Hormono-dépendant : androgènes testiculaires (90%) et surrénaliens (10%) FdR (4) : Age : >50 ans Hérédité : > 3 cas familiaux, lien de parenté, âge au diagnostic Ethnie : noirs (Afrique, Antilles) Environnement : alimentation (riche en graisses animales) Dépistage (proposé individuellement) (4) : PSA sérique total + TR Annuel Entre 50 et 74 ans (dès 45 ans si noir ou Atcd familiaux) Tout dosage du PSA > 4 ng/ml ou TR anormal = Proposer une biopsie Confirmation (5) : Biopsie prostatique écho-guidée, avec envoi en anapath : En ambulatoire, sous AL périprostatique Guidage par écho endorectale (nodule hypoéchogène, vascularisé au doppler) Cartographie prostatique (12 carottes, 6/lobe, de la base à l apex) Par voie transrectale Complications du geste (2) et mesures préventives : Infectieuses (prostatite) : BU/ECBU négatif, Antibioprophylaxie (fluoroquinolone ciprofloxacine PO 2h avant) et lavement (1h avant) Hémorragiques (rectorragies, urétrorragies, hémospermie) : Bilan d hémostase, arrêt des antiagrégants (7j avant) et des AVK (5j avant +/- relais HBPM) Pronostique (6) : Stade TNM : TR (T), Adp, méta PSA Score de Gleason Nombre de biopsies positives, unies ou bilatérales, franchissement capsulaire, engainement périnerveux Longueur du tissu cancéreux (en mm) Terrain (âge, état général) Fiches du vice-major - pôle abdomino pelvien 15 15
Classification TNM : T1 = Non palpable (TR normal) T2 = Limité à la prostate (au TR) T3 = au delà de la capsule (au TR) T4 = fixé ou envahissant N0 : pas d Adp régionale N1 <2cm N2 2-5cm N3 >5cm a : <5% copeaux de RTUP b : >5% copeaux de RTUP c : biopsie pour PSA>4 ng/ml a : <1/2 lobe b : >1/2 lobe c : bilatéral a : franchissement uni ou bilatéral de la capsule b : atteinte des vésicules séminales Sphincter strié, rectum, m. releveur de l anus, paroi pelvienne M0 M1 a : Adp non régionale M1 b : Os(ostéocondensante) M1 c : Viscérale 16 Pour le bilan d extension et le traitement, séparer 4 situations : I Localisé (cf. AMICO) : T1 ou T2 II Localement avancé : T3 ou T4 III Ganglionnaire : Tout N+ IV Métastique : Tout M+ I AU STADE LOCALISE : Classification d AMICO (risque de rechute biologique à 10 ans) Risque faible : <65 ans, asymptomatique Et : TR normal (T1 ou 2a) Et : PSA<10ng/ml Risque intermédiaire : TR anormal : (T2b) Risque élevé : Atteinte des 2 lobes (T2c) Ou : PSA 10-20 Ou : PSA > 20 Et : Gleason <7 Ou : Gleason = 7 Ou : Gleason >7 Bilan d extension : 1. TDM abdo-pelv (iv+) ou curage ilio-obturateur de staging : Adp, envahissement des vésicules Pas de bilan d extension séminales, retentissement haut appareil (+ écho si DCPC) paraclinique 2. Scinti os (+ Rx des zones fixantes) 3. IRM pelvienne (prostatique) : si bilan à distance négatif : Ttt local curateur envisagé 16
Localisé : T1 ou T2 Risque faible (3) : PEC curative immédiate : 3 possibilités (discussion en RCP, accord du patient) Chirurgie Prostatectomie radicale, avec curage ilio-obturateur bilatéral (anapath) Si espérance de vie > 10 ans EI : incontinence, impuissance, sténose anastomotique vésico-urétrale PSA à M3 <0,1 ng/ml puis annuel Radiothérapie : Externe conformationnelle (si CI opératoire) EI : cystite/rectite radique, dysfonction érectile Ou Curiethérapie par implants d I125 (Si prostate <50ml, pas d Atcd de RTUP, pas de troubles mictionnels) Surveillance active PSA+TR /6 mois, nouvelles biopsies à 1 an puis /2-3 ans Décision d un Ttt curatif si : TR anormal, PSA>10, doublement du PSA en <3ans, >2 biopsies positives, Gleason > ou =7, T >3 mm Risque intermédiaire (3) : Prostatectomie radicale, avec curage ilio-obturateur bilatéral (anapath) Radiothérapie externe conformationnelle avec escalade des doses Hormonothérapie courte (6 mois) par analogues de LHRH puis RxTh externe Risque élevé (1) : RxTh externe conformationnelle (prostate + ganglions) associée à une hormonothérapie (3 ans) par analogues de LHRH Fiches du vice-major - pôle abdomino pelvien 17 17