Impact du mode d arrivée à l hôpital sur le devenir clinique des patients souffrant d un infarctus STEMI Année académique 2013-2014 Promoteur de mémoire: Pr. Pierre Mols Mémoire de fin de 6 ème SMU présenté par Dr C. Rousseaux
Introduction Problème médical et socio-économique important Belgique : environ 20.000 cas d infarctus / an Mortalité : 45% pendant le 1 er mois 2/3 des décès : en dehors de l hôpital < TV sans pouls ou FV
Introduction But de l étude : Définir deux groupes selon le mode d arrivée Analyser la fréquence et délais de reperfusion dans les 2 groupes Déterminer la survie en fonction du mode d arrivée Rechercher les facteurs de risque indépendants influençant la mortalité
Matériel et méthodes Type d étude et période : Analyse du registre de l infarctus STEMI du BIWAC de la société Belge de Cardiologie - 110 centres participants - 40 centres actifs - certaines régions peu participantes (Province du Luxembourg) Période : 01/04/2012 au 30/09/2013
Matériel et méthodes Critères d inclusion : Temps total d ischémie < 24h 2 critères diagnostiques STEMI Critères d exclusion : Mode d arrivée peu clair Mode d arrivée inconnu Présentation tardive > 24 h ARCA non exclus de l étude travail conforme à la vie réelle MAIS : 86% ARCA admis via EMS (régression logistique faite sans RCP J1)
Matériel et méthodes Groupes analysés : groupe SMUR 2 groupes groupe Propres Moyens
Matériel et méthodes Paramètres étudiés : Caractéristiques descriptives Localisation infarctus Score de risque TIMI Stratégies de reperfusion - PCI : PCI primaire + PCI facilitée - Thrombolyse : Thrombolyse + PCI de sauvetage - pas de traitement de reperfusion Délais de prise en charge et temps ischémie totale Réanimation Cardio-Pulmonaire : BLS/ALS Jour admission Mortalité intrahospitalière (jusque 30J)
Erratum Mortalité intrahospitalière (J1 jusqu au 30 ème J) Mortalité à 30 jours : non étudiée dans notre travail Encodage facultatif BIWAC 50% données manquantes (n=918)
Sélection des patients 2272 patients Registre BIWAC 284 données manquantes 04/2012 -> 09/2013 1988 patients 1368 SMUR 620 propres moyens
Tableau 1 : Caractéristiques descriptives Groupe 1 Groupe 2 P-Value 0.05 (SMUR n=1368) (Propres Moyens n= 620) Âge : 63 ± 13 61 ± 13 0,001 Sexe : Femmes 341 (24,9%) 145 (23,4%) 0,459 Antécédents : Diabète 203 (14,8%) 87 (14,0%) 0,637 HTA 552 (40,3%) 262 (42,2%) 0,423 cholestérol / / tabac / / CAD 231 (16,9%) 112 (18,1%) 0,519 PAD 127 (9,28%) 42 (6,77%) 0,063
Tableau 2 : clinique à l admission Groupe 1 (SMUR) Groupe 2 (Propres P-Value 0,05 Moyens) Timi Risk Score : 4,3 ± 2,8 3,8 ± 2,4 < 0,001 TA (< 100mmHg) 346 (25,3%) 73 (11,8%) < 0,001 RC (> 100/min) 155 (11,3%) 90 (14,5%) 0,045 Killip : 1-2 1200 (87,7%) 588 (94,8%) < 0,001 3-4 168 (12,3%) 32 (5,16%) Poids (< 67 kgs) 246 (17,9%) 113 (18,2%) 0,896 Localisation AMI : Antérieur 571 (41,7%) 253 (40,8%) Non Antérieur 782 (57,2%) 365 (58,9%) 0,193 BBG de novo 15 (1,09%) 2 (0,32%)
Tableau 3 : Délais de prise en charge Groupe 1 (SMUR) Groupe 2 (Propres Moyens) d+ - diagnostic (min): 257 ± 1185 501 ± 1398 0,001 P-Value 0,05 Temps Ischémie totale : cfr graphe < 0,001 Diagnostic - traitement : < 4h 917 (67,0%) 308 (49,7%) < 0,001 1 er contact médical inflation ballon: n=1336 n=606 < 90 min 965 (72,2%) 371 (61,2%) < 0,001 > 90 min 371 (27,8%) 235 (38,8%)
Temps ischémie totale
Délai 1 er contact médical inflation du ballon
Tableau 4 : Traitements et Survie Groupe 1 (SMUR) Groupe 2 (Propres Moyens) P-Value 0,05 Transfert centre PCI 527 (38,5%) 200 (32,2%) 0,007 Type de traitement: thrombolyse 32 (2,34%) 14 (2,26%) PCI 1291 (94,4%) 564 (90,9%) 0,002 Aucun Tt 45 (3,29%) 42 (6,77%) RCP J1: 189 (13,8%) 30 (4,84%) < 0,001 Mortalité intrah RCPadm inclues 118 (8,62%) 17 (2,74%) < 0,001 RCPadm exclues n=1179 n=590 51 (4,32%) 15 (2,54%) 0,062
Tableau 5: Analyse univariable - variables indépendantes influençant la mortalité: Variables P-Value : RCPadm inclues P-Value RCPadm exclues Age < 0,001 < 0,001 PAD < 0,001 < 0,001 Killip III et IV < 0,001 < 0,001 Score TIMI < 0,001 < 0,001 TAs > 100mmHg < 0.001 < 0,001 RC > 100/min < 0.001 0,001 Temps total ischémie > 4h 0,828 0,018 sexe 0,029 0,024 CAD 0,002 0,053 SMUR < 0.001 0,064 Diabète 0,055 0,139 Transfert 0,019 0,970 RCP < 0,001 /
Tableau 6 : Analyse multivariable - RCPadm inclues : Variables indépendantes Odds Ratio IC 95% P-Value TAs > 100 mmhg 0,43 0,27-0,68 < 0,001 Transfert 0,58 0,36-0,94 0,025 Âge 1,07 1,06-1,09 < 0,001 Killip 3-4 2,08 1,73-2,50 < 0,001 SMUR 2,08 1,14-3,80 0,017 RCP 6,22 3,78-10,26 < 0,001
Tableau 7 : analyse multivariable RCPadm exclues Variables indépendantes Odds ratio IC 95% P-Value TAs > 100 mmhg 0,44 0,23-0,84 0,013 Âge 1,12 1,08-1,15 < 0,001 RC > 100/min 2,12 1,04-4,35 0,040 Killip III et IV 2,49 1,91-3,25 < 0,001
Discussion choix d accès aux soins : 68,8% SMUR vs 31,2% Propres Moyens pourquoi? - patients + âgés - TIMI score + élevé - Killip + élevé Raisons de l appel du SMUR? - pas étudié dans notre travail - il existe des données : SMUR Propres Moyens - 50% < tierce personne - PEC + rapide - 25% sous influence ô personne - sensation de pas être en danger - Douleurs intenses ou nocturnes - capable de se déplacer seul François Brismee, ULB, 2013
Discussion Analyse des délais : + courts dans le groupe SMUR : - Douleur diagnostic : < délai d accès au système médical = réactivité du patient Campagnes de presse éducation population intervention communautaire - 1 er contact médical inflation ballon = réactivité médicale < 90min : 72,2% groupe SMUR vs 61,2% groupe Propres Moyens
Discussion Analyse arrêts cardiaques à l admission : 13,8% groupe SMUR vs 4,84% groupe Propres Moyens Décision exclusion ARCA J1 car : - 86% ARCA admis via SMUR : interfère avec bonnes statistiques - deux populations : SMUR : douleurs thoraciques ARCA coro ARCA appel SMUR coro Propres Moyens : douleurs thoraciques SU ARCA coro coro ARCA
Discussion Analyse des facteurs indépendants ayant un impact sur la mortalité (RCPadm exclues) : Aggravation < âge < RC(>100/min) < Killip III et IV Malgré facteurs haut risque patients groupe SMUR : Mortalité intrah groupe SMUR mortalité intrah groupe Propres Moyens
Discussion Analyse des Transferts : 38,5% SMUR vs 32,2% PM Diagnostic erroné Mauvaise interprétation ECG Accès géographique aux soins Politique hospitalière! Filière uniforme à toute la Belgique
Conclusions 2/3 STEMI : admis via SMUR en Belgique Dans groupe SMUR : temps ischémie plus court utilisation PCI primaire Mortalité dans les 2 groupes après ajustements SMUR : système transport idéal pour STEMI
Remerciements Pr P. Mols Pr. M. Claeys Dr Ahmed S. Ramadan Pr. M. Leeman Pr. C. Melot
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Score TIMI Risk Histoire du patient : points Risk score mortalité à 30j en % Âge 75ans 3 0 0,8% 65-74 ans 2 1 1,6% Diabète/HTA/angine 1 2 2,2% Examen physique : 3 4,4% TAs < 100mmHg 3 4 7,3% RC > 100/min 2 5 12% Killip II-IV 2 6 16% Poids < 67kgs 1 7 23% Présentation : 8 27% Infarctus ant ou BBG 1 >8 36% Délai jusqu au R/ >4h 1 Risk score : points totaux (0-14)