SYNCOPE PRISE EN CHARGE ACTUELLE QUI HOSPITALISER?? Dr Mathieu LEMERCIER OCTOBRE 2013
EPIDEMIOLOGIE LA SYNCOPE AFFECTE 3.5% POPULATION GENERALE RECIDIVE DANS 30% CAS 1 A 6% DES ADMISSIONS AUX URGENCES 0.6 A 1% DES MOTIFS D HOSPITALISATION 20% DES PATIENTS NE RECEVRONT PAS DE DIAGNOSTIC PRECIS APRES LEUR SYNCOPE
S AGIT-IL D UNE SYNCOPE??? DEFINITION: PERTE DE CONNAISSANCE TRANSITOIRE CARACTERISEE PAR UN DEBUT RAPIDE, UNE DUREE COURTE ET UNE RECUPERATION COMPLETE SPONTANEE, DUE A UNE HYPOPERFUSION CEREBRALE GLOBALE. INTERROGATOIRE POLICIER EPILEPSIE,AIT, CAUSES METABOLIQUES, HYPOGLYCEMIE, INTOXICATION CO, CAUSES PSYCHOGENES
ETIOLOGIE DES HYPOPERFUSIONS CEREBRALES NEUROCARDIOGENIQUE SYNCOPE VASOVAGALE HYPERREFLEXIE SINO- CAROTIDIENNE SITUATIONNELLES (TOUX, DEFECATION, DEGLUTITION) HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE IATROGENES HYPOVOLEMIE DYSAUTONOMIQUES (DIABETE AMYLOSE,PARKINSON) CAUSES CARDIAQUES TROUBLES RYTHMIQUES OU CONDUCTIFS: BAV, DYSFONCTION SINUSALE, TACHYCARDIE SUPRA OU VENTRICULAIRE MALADIES CARDIAQUES OU PULMONAIRES: IDM, RAO, CMH, EP, HTAP, DAVD
CAT DEVANT UN PATIENT ARRIVANT POUR SYNCOPE? DIAGNOSTIC PRECIS SOUVENT DIFFICILE INITIALEMENT COMMENT STRATIFIER SON PATIENT RISQUE VITAL OU RISQUE DE RECIDIVE A COURT TERME FAIBLE RISQUE HOSPITALISATION BILAN AMBULATOIRE
RISQUE VITAL OU RISQUE DE RECIDIVE A COURT TERME EXISTENCE D UNE CARDIOPATHIE: INSUFFISANCE CARDIAQUE, FRACTION D EJECTION ABAISSEE OU ATCD D IDM CRITERES CLINIQUES: SYNCOPE PDT UN EXERCICE OU EN POSITION ALLONGEE, PALPITATIONS AU MOMENT DE LA SYNCOPE, ATCD FAMILIAUX DE MORT SUBITE ANOMALIES ECG: BLOC BIFASCICULAIRE, BRADYCARDIE INADAPTEE, QRS PREEXCITE, ECG EVOQUANT UN BRUGADA, QT COURT, QT LONG OU DAVD. SYNCOPES SUFFISAMMENT FREQUENTES POUR FAIRE CRAINDRE UNE RECIDIVE A COURT TERME IMPORTANTES COMORBIDITES (ANEMIE SEVERE, ANOMALIES METABOLIQUES)
ALGORYTHME PRISE EN CHARGE DES SYNCOPES (ESC 2009) PDC OU SYNCOPE SUSPECTEE EVALUATION INITIALE SYNCOPE CONFIRMEE PDC NON SYNCOPALE DIAGNOSTIC EVIDENT TRAITEMENT APPROPRIE DIAGNOSTIC INCERTAIN STRATIFICATION DU RISQUE PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE HAUT RISQUE EVALUATION CARDIOLOGIQUE ET TRAITEMENT PROBABILISTE (PM, DAI) BAS RISQUE EPISODES RECIDIVANTS EXPLORATION :TILT TEST, HOLTER, REVEAL TRAITEMENT ADAPTE AUX EXPLORATIONS BAS RISQUE EPISODE UNIQUE OU RARE PAS D EXPLORATION (SURVEILLANCE)
CAS SIMPLES FEMME 80 ANS MALAISES A REPETITION FRACTURE DU COL DU FEMUR IL Y A 3 MOIS DIAGNOSTIC CERTAIN
CAS SIMPLES DURANT LA SURVEILLANCE PEU APRES L ADMISSION, NOUVELLE SYNCOPE
CAS SIMPLES HOMME 70 ANS MALAISES A REPETITION SYNCOPE EN FAISANT SA CRAVATE MASAGE SINO CAROTIDIEN
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE FEMME 85 ANS DIARHEES DEPUIS 48H SYNCOPE AU LEVE TRAITEMENT FLUDEX POUR HTA HYPOKALIEMIE A 2.6 HOSPITALISATION OBLIGATOIRE
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE TRACE AU SAU.
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE HOMME 6OANS ATCD D IDM ANTERIEUR DYSFONCTION VG (FEVG 32%) SYNCOPE DANS LA RUE HOSPITALISATION OBLIGATOIRE BILAN CARDIOLOGIQUE COMPLET ET DAI SI PAS DE CAUSE RETROUVEE
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE DURANT L HOSPITALISATION.
CAS INCERTAIN A FAIBLE RISQUE ET EPISODE UNIQUE FEMME 50 ANS, 1 ERE SYNCOPE ATCD DE FIBOME UTERIN PAS DE TRAITEMENT ECG NORMAL BILAN AUX URGENCES SANS ANOMALIE PAS D EXPLORATION PAS D HOSPITALISATION
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE HOMME 27 ANS, 1 ERE SYNCOPE LORS D UN FOOTING PAS DE TRAITEMENT HOSPITALISATION OBLIGATOIRE
ETT: CMH SEVERE CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE
CAS INCERTAIN A HAUT RISQUE HOMME 55 ANS, 3 MALAISES VAGAUX DONT 1 AVEC PDC 2 MORTS SUBITES DANS LA FAMILLE HOSPITALISATION OBLIGATOIRE
CAS INCERTAIN A FAIBLE RISQUE ET EPISODES RECIDIVANTS INDICATION THEORIQUE A UN TILT TEST DE PREMIERE INTENTION CE D AUTANT QU UNE CAUSE NEUROCARDIOGENIQUE (SVV, HRSC, SITUATIONNELLE) EST SUSPECTEE PRINCIPE : OBSERVER LA REPONSE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME A UN STRESS QU IL A APPRIS A GERER DEPUIS QUE L HOMME PAR NECESSITE VITALE A ETE OBLIGE DE VIVRE DEBOUT PHYSIOLOGIE: LE PASSAGE DE LA POSITION COUCHEE A DEBOUT ENTRAINE PAR SIMPLE GRAVITATION LE TRANSFERT DE 500 A 1000cc DE SANG DE LA PARTIE SUPERIEURE A LA PARTIE INFERIEURE DU CORPS. LE SNA REGULE CECI EN INDUISANT UNE VASOCONSTRICTION SELECTIVE DES VAISSEAUX A FORTE CAPACITANCE
CAS INCERTAIN A FAIBLE RISQUE ET EPISODES RECIDIVANTS POSITIVITE DU TEST: REPRODUCTION D UNE SYNCOPE PAR BRADYCARDIE, CHUTE TENSIONNELLE OU LES DEUX LARGEMENT SOUS UTILISE 49% DE TEST POSITIFS CHEZ LES PATIENTS A SYNCOPES INEXPLIQUES Linzer et al.diagnosing syncope. Ann Intern Med. 1997;126:989-996
CAS INCERTAIN A FAIBLE RISQUE ET EPISODES RECIDIVANTS SI TILT TEST NON RENTABLE -HOLTERS MAIS PEU CONTRIBUTIFS(19% DES CAS): SYMPTOMES+ANOMALIES ECG 4% SYMPTOMES SANS ANOMALIE ECG 15% -INTERET DES HOLTERS PROLONGES (MAXIMUM 1 MOIS) ET SURTOUT INTERET DU HOLTER IMPLANTABLE SOUS CUTANEE (REVEAL )
CAS INCERTAIN A FAIBLE RISQUE ET EPISODES RECIDIVANTS L EXPLORATION ELECTROPHYSIOLOGIQUE EXAMEN PEU RENTABLE ET SURUTILISE INTERET SI CARDIOPATHIE OU ANOMALIE ECG INUTILE SI PAS DE CARDIOPATHIE, ECG NORMAL ET ABSENCE DE PALPITATION (HAS 2008)
INTERET DES UNITES DE SYNCOPE RECOMMANDATION HAS DE CLASSE 1 REALISATION D UN CHEMIN STRUCTURE PRISE EN CHARGE PAR RESEAU MULTIDISCIPLINAIRE OU STRUCTURE UNIQUE INTERET DES UNITES DE PRISE EN CHARGE DE SYNCOPE EN FRANCE EST PROBABLE MAIS RESTE A DEMONTRER LA MAJORITE DES SYNCOPE DOIT ETRE EXAMINEE EN AMBULATOIRE OU EN HOPITAL DE JOUR
INTERET DES UNITES DE SYNCOPE EXPERIENCE DU CHU DE LA TIMONE 270 CONSULTATIONS POUR SYNCOPE/ AN HOSPITALISATION EN CARDIOLOGIE 10% CONSULTATION SAU 12% PRISE EN CHARGE SECONDAIRE PAR SPECIALISTE 78% (INTERNISTE, GERIATRE, CARDIOLOGUE, NEUROLOGUE) APRES EVALUATION 76,5% DE DIAGNOSTIC (NB: 75% DES PATIENTS ONT REALISE UN TILT TEST) 49% SYNCOPE REFLEXE 6% HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE 5% CAUSES CARDIAQUES
RECOMMANDATIONS POUR UNE HOSPITALISATION
CONDUITE AUTOMOBILE SYNCOPE REFLEXE UNIQUE CONDUCTEUR PRIVE PAS DE RESTRICTION CONDUCTEUR PROFESSIONNEL PAS DE RESTRICTION SAUF SI ACTIVITE A RISQUE SYNCOPES REFLEXES A REPETITION APRES CONTRÔLE DES SYMPTOMES INTERDICTION JUSQU À CE QUE LE TRAITEMENT SOIT EFFICACE SYNCOPE INEXPLIQUEE PAS DE RESTRICTION SAUF SI:.PAS DE PRODROME.SURVENUE AU VOLANT.CARDIOPATHIE SOUS JACENTE INTERDICTION TANT QUE DIAGNOSTIC NON ETABLI ET TRAITEMENT JUGE COMME EFFICACE
MERCI POUR VOTRE ATTENTION