FONDATION DU LIONS CLUBS INTERNATIONAL CRITÈRES D ATTRIBUTION ET FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION CORE 4 POUR LA PRÉVENTION DU DIABÈTE
Critères d attribution et formulaire de demande de subvention Core 4 pour la prévention du diabète INTRODUCTION ET CONTEXTE MONDIAL Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le corps ne produit pas d insuline ou ne n utilise pas efficacement pour régulariser le taux de sucre sanguin. Les complications reliées au diabète sont nombreuses et peuvent avoir comme conséquence de graves dommages au corps ou même être mortelles. Au fur et à mesure que le nombre de personnes atteintes du diabète continue d augmenter dans tous les pays, les coûts liés à la maladie sont considérables et augmentent rapidement. Les statistiques fournies par la Fédération internationale du diabète 1 et l Organisation mondiale de la santé décrivent une situation mondiale frappante : Les personnes atteintes du diabète La moitié des gens qui sont atteints du diabète ne le savent pas L apparition du diabète chez les enfants survient à un âge de plus en plus jeune Le nombre de diabétiques augmentera de 371 millions de personnes à 552 millions de personnes d ici l année 2030 Mortalité due au diabète et coûts reliés La moitié des personnes qui meurent du diabète ont moins de 60 ans Plus de 80 % des décès dus au diabète surviennent dans les pays à revenu faible et intermédiaire 2 En 2012, 4,8 millions personnes sont mortes et 471 milliards de $US ont été dépensés à cause du diabète Selon les prédictions des experts, le diabète sera la 7e cause principale de tous les décès en 2030 3 Selon les experts médicaux et défenseurs des diabétiques, les plus grands défis à relever pour lutter contre la maladie consistent à identifier ceux qui en sont atteints, à empêcher l apparition du diabète et à réduire l invalidité causée par les complications reliées. Les autres défis auxquels sont confrontées les collectivités pour diabétiques et les prestataires des soins de santé incluent la nécessité d améliorer l accès aux soins complets et de lutter contre la discrimination et la stigmatisation dont souffrent les diabétiques. DÉCLARATION DE MISSION ET STRATEGIES DE FINANCEMENT Les subventions Core 4 pour lutter contre le diabète aident à financer les projets de grande envergure, dirigés par les Lions ou leurs affiliés, qui soutiennent les efforts dans le domaine de la santé publique, privilégiant l expansion et l amélioration de la prévention du diabète et l accès aux programmes de soins pour les populations défavorisées. Ces subventions aident les initiatives réussies de lutte contre le diabète, ayant des modèles utiles et une bonne performance, à s élargir pour rendre service à davantage de gens, atteindre de nouvelles populations et améliorer l accès aux systèmes complets de gestion du diabète et d éducation sur la maladie. Les stratégies de financement de la LCIF sont les suivantes : Prévention, éducation et sensibilisation du grand public a. Des programmes d éducation et de sensibilisation basés dans la communauté qui favorisent l enseignement sur le pré-diabète et les mesures à prendre pour supprimer les symptômes, notamment dans les groupes à risque ; qui accentuent l importance du style de vie, du régime alimentaire et de l exercice physique bons pour la santé ; et qui font participer les groupes de pairs comme les collègues au travail ou les camarades de classe pour lutter contre la discrimination et la stigmatisation. b. Puisque le diabète apparaît à un âge sans cesse plus précoce, les priorités incluent : les programmes communautaires qui incitent les enfants à s occuper de leur propre santé ; les programmes scolaires qui sensibilisent les enfants au risque du diabète ; et les activités qui accentuent l importance du régime alimentaire et de l exercice physique. c. Les dépistages du diabète, visant les populations à grand risque selon les données nationales, y compris les dépistages du diabète gestationnel. Pendant les dépistages, l utilisation des examens pour évaluer le risque de diabète est encouragée. Veuillez s il vous plaît noter que les programmes typiques de dépistage coûtent cher et sont difficiles à maintenir ; pour cette raison, donc, des partenariats solides dans la communauté pour partager les coûts doivent être un élément constitutif de tout projet dans ce domaine. 1 IDF Diabetes Atlas 6e Edition et mise à jour, 2011 and 2012. 2 Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med, 2006, 3(11):e442. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/index.html 3 Rapport sur les maladies non transmissibles au niveau mondial 2010. Genève, Organisation mondiale de la santé, 2011. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/index.html F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l 3
L éducation du patient et le soutien a. Des programmes qui favorisent la modification continue des comportements chez les personnes atteintes de diabète ; l expansion des programmes d éducation sur l autogestion du diabète ; des initiatives de soutien aux enfants diabétiques ; et des programmes pour ceux qui souffrent de diabète gestationnel. b. Des efforts pour développer ou élargir des groupes locaux d activités pour diabétiques. Accès aux traitements a. Des efforts pour améliorer ou rehausser les services de soins sanitaires existants pour diabétiques dans les populations défavorisées au moyen de formations dans le domaine des ressources humaines et de matériel au niveau primaire et dans la communauté. b. Des programmes qui facilitent l accès aux soins complets du diabète, y compris l accès aux services sanitaires de soutien reliés aux soins pour diabétiques tels que les soins oculaires et les services de podiatrie. ADMISSIBILITE DES PROJETS PROJETS ADMISSIBLES PROJETS INADMISSIBLES Répondent à un besoin local ou national lié au diabète Soutiennent les efforts d un district ou district multiple Lions Offrent des bienfaits à long terme qui peuvent être maintenus après l achèvement du projet financé par la subvention Rendent service à une population importante ou à une vaste région Permettent aux Lions de s identifier de près avec le projet Incluent des activités pratiques entreprises par les Lions sur le terrain 7 Dépistages de la population générale 7 Recherches scientifiques 7 Effort pour lancer de nouvelles initiatives 7 Consommables pour les dépistages et coût des médicaments 7 Projets d un seul club 7 Achat de terrains et bâtiments Reçoivent des fonds de la part des Lions clubs locaux EXEMPLES DE PROJETS ADMISSIBLES Programmes de grande envergure de sensibilisation du grand public dirigés par les Lions en conjonction avec des agences locales ou nationales de soins sanitaires ou pour diabétiques. Initiatives de dépistage dans des installations fixes ou mobiles ciblant les communautés à haut risque, lorsque combinées avec un accès plus facile aux interventions et aux soins. L utilisation des tests pour évaluer le risque de diabète est encouragée pendant les dépistages. L amélioration de programmes pour diabétiques, dont notamment l expansion des camps de loisirs pour les enfants diabétiques, l inclusion de groupes d activités pour patients ou l incorporation par étapes de programmes d autogestion pour les patients afin d éviter d autres complications. La traduction et le développement culturel supplémentaire de la documentation en langues appropriées, dans les régions où cette documentation n existe pas actuellement. L expansion des installations sanitaires, comme par exemple un espace prévu pour inclure la programmation d une éducation sur le diabète et des services complets de soins pour diabétiques. Des activités pour adultes et enfants, pour les motiver à cultiver un style de vie sain, en suivant un régime alimentaire bon pour la santé et en faisant de l exercice. Un soutien favorisant la création de groupes d activités comme par exemple pour faire des randonnées pédestres. 4 F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l
CRITERES GOUVERNANT LES SUBVENTIONS CORE 4 POUR LA PREVENTION DU DIABETE 1. Les projets doivent favoriser des activités et programmes qui soutiennent les buts nationaux de lutte contre le diabète. 2. Les initiatives doivent être synchronisées et si nécessaire permettre de développer des partenariats avec les organisations, établissements médicaux, associations pour diabétiques, universités et systèmes scolaires nationaux et locaux. 8. Les Lions doivent récolter des fonds locaux correspondant à 25 pour cent du budget et la moitié au moins des fonds locaux doit être versée sous forme de contributions en espèces de la part des Lions. 9. Les projets doivent être de nature très durables et garantir, dans la mesure du possible, un fonctionnement continu après la conclusion du financement par la LCIF. 3. Les subventions sont prises en considération pour des projets qui dépassent les ressources financières et capacités de récolter des fonds du district Lions demandeur et des clubs qui y participent. 4. Les projets doivent rendre service à des communautés entières pour profiter aux maximum de l impact caritatif du financement par la LCIF. Il est également exigé que les projets soient destinés à aider les populations défavorisées et celles qui démontrent leurs besoins financiers. 5. Les projets qui sollicitent un financement par la LCIF doivent bénéficier d une forte identité Lions et de la participation continue des Lions locaux. La priorité est accordée aux projets où les Lions rendent des services bénévoles, ont déjà prouvé leur soutien antérieur et jouent un rôle clairement identifié en aidant à gérer le projet et/ou l établissement concerné. 6. En plus de la participation des Lions et de leur identification avec le projet, le district Lions demandeur et les clubs participants doivent s engager à verser une contribution financière importante au projet. 7. Les fonds locaux versés en contrepartie doivent l être sous forme de contributions en espèces seulement. Les dons appropriés en nature, comme dans le domaine des ressources humaines et des consommables, renforcent la proposition et doivent être mis en évidence dans le dossier mais ne peuvent pas être inclus dans le budget comme faisant partie des fonds parallèles versés dans le cadre de la subvention de la LCIF. En outre, les fonds parallèles locaux doivent représenter les espèces disponibles ou promises pour le projet que l on propose actuellement. 10. Les subventions Core 4 pour la prévention du diabète ne sont pas octroyées en faveur des projets qui pourraient être financés de manière plus appropriée par d autres programmes de subventions LCIF. La rénovation des camps de loisirs pour diabétiques ou les projets de construction relèvent du domaine du programme des subventions standard. Les projets concernant la rétinopathie diabétique doivent être proposés au programme SightFirst. Les renseignements sur les autres programmes de la fondation sont disponibles sur le site www.lcif.org ou vous pouvez prendre contact avec la LCIF. 11. Les projets qui bénéficient d une subvention doivent être identifiés clairement comme ayant été rendus possibles par la LCIF au moyen d une valorisation appropriée, de panneaux publicitaires et d activités de relations publiques. Les rapports définitifs sur la subvention doivent inclure une confirmation de cette valorisation. 12. Chaque demande de subvention est jugée exclusivement d après son propre mérite et en fonction de sa capacité de répondre aux critères et aux priorités humanitaires du financement telles qu elles sont établies par le conseil des administrateurs de la LCIF. F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l 5
REGLEMENTS SUR LES SUBVENTIONS CORE 4 1. Les demandeurs de subventions doivent présenter leur proposition de projet sur le formulaire de demande de subvention Core 4 et ce formulaire de demande doit être rempli en entier. Le budget du projet doit citer clairement et en détail toutes les sources de revenu destiné au projet et toutes les dépenses prévues. Le revenu destiné au projet doit égaler le montant des dépenses. Les demandes incomplètes ou les dossiers de proposition présentés dans d autres formats sont inadmissibles. 2. Les propositions de subvention peuvent être présentées par tout district Lions (district simple, sous-district ou district multiple). La priorité sera accordée aux projets ayant un impact plus important au niveau régional, de l Etat ou provincial. Les dossiers de demande présentés par les districts simples ou les sous-districts doivent être signés par le gouverneur de district et le président de conseil en fonction et être certifié par une résolution adoptée par le cabinet de district, résolution qui est ensuite communiquée au président de conseil. Les dossiers de demande de la part de districts multiples doivent être signés par le président de conseil et certifiés par une résolution approuvée par le conseil des gouverneurs du district. Il est nécessaire de fournir les procès-verbaux appropriés de la réunion du cabinet ou du conseil pendant laquelle le dossier de demande avait été certifié. Ces procès-verbaux doivent concerner une réunion ayant eu lieu pendant l année d exercice Lions au cours de laquelle le dossier de demande sera étudié par le conseil des administrateurs de la LCIF. 3. Si un projet financé par une subvention Core 4 pour la prévention du diabète doit être mené à bien dans un pays à l extérieur du district demandeur, le projet doit bénéficier de la validation et de la participation active du district multiple ou du district Lions ou, dans le cas des pays qui n appartiennent à aucun district, des Lions clubs locaux. 4. La valeur d une subvention Core 4 pour la prévention du diabète s élève à un maximum de 100 000 $US pour un district simple et à 200 000 $US pour les initiatives de district multiple. Elle ne doit pas dépasser plus de 75 pour cent du coût total du projet. La priorité sera accordée aux projets qui utilisent des stratégies économiques et efficaces et le montant maximum de la subvention doit donc être sollicité seulement pour des projets qui ont un impact sur une vaste région ou qui rendent service à un grand nombre de bénéficiaires. 5. La nomination d un comité directeur composé de Lions, d autorités locales en matière de diabète et de santé et d autres parties prenantes clés dans le cadre du projet doit être effectuée. Ce comité suivra le projet et veillera à sa réalisation réussie. 6. Les subventions ne sont pas disponibles pour régler les dépenses de fonctionnement et les salaires dans le cadre d un programme existant. Cependant, dans quelques cas, une portion modeste du budget (ne devant pas dépasser 10 pour cent) peut être utilisée pour aider à régler ces coûts administratifs. Un plan qui décrit la viabilité de ces coûts, une fois que le financement par la LCIF sera complété, doit être présenté en même temps que le dossier de demande de subvention. 7. Les subventions ne sont pas disponibles pour construire de nouvelles installations de soins médicaux pour diabétiques, comprenant de l espace pour abriter les programmes de soins et d éducation sur le diabète. La priorité sera accordée plutôt aux 6 F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l -
projets dont le but est d améliorer ou d élargir des cliniques/hôpitaux déjà établis. Dans les communautés où les soins sanitaires sont rares ou inexistants, des subventions peuvent être disponibles pour la construction de nouvelles cliniques devant être gérées en conjonction avec des établissements ou organisations médicales déjà établis. 8. Les Lions et/ou leur famille ne doivent pas bénéficier directement ou sur le plan professionnel, ni avoir d intérêts de propriétaire en ce qui concerne les projets qui reçoivent l aide de la LCIF. 9. Les demandes de subvention doivent parvenir au bureau de la LCIF dans leur forme complète, au moins 90 jours avant la réunion du conseil de la LCIF pour être prises en considération à cette réunion. Ces réunions se tiennent en août, Janvier et mai ; les dates limites à respecter sont affichées sur la page Web de la LCIF ou vous pouvez interroger la LCIF directement. Puisqu il arrive souvent que des renseignements supplémentaires soient sollicités, l envoi du dossier de demande bien avant la date limite augmente les chances qu il ne sera pas remis à plus tard et confié à une réunion des administrateurs ayant lieu à une date ultérieure. la subvention doit fournir des exemplaires des rapports sur les progrès et l achèvement du projet présentés à la LCIF, au cabinet de district ou au conseil de district multiple en fonction. La LCIF se réserve le droit de remplacer les administrateurs des subventions si nécessaire. 12. Les bénéficiaires d une subvention sont chargés de présenter un rapport détaillant les résultats et l utilisation exacte des fonds de la LCIF, dès l achèvement du projet. Les formulaires de rapport sont envoyés en même temps que les lettres d octroi des subventions. Les districts qui omettent de présenter un tel rapport concernant un projet complété ne seront pas acceptés pour l octroi de subventions supplémentaires. 13. Les projets approuvés et financés par une subvention doivent être menés à bien dans des délais raisonnables. Après une consultation suffisante avec le district, la LCIF retient l autorité de révoquer les subventions qui ne sont pas initiés ou ne font pas de progrès adéquats dans des délais raisonnables. Tous les fonds dépensés qui ne sont pas suffisamment documentés doivent être rendus à la LCIF si la subvention est révoquée. 10. Les dossiers de demande qui avaient été retirés ou refusés peuvent être présentés de nouveau, mais seulement s ils ont été modifiés pour résoudre les raisons pour lesquelles ils avaient été refusés/retirés. 14. Si les demandeurs ne répondent pas à la correspondance provenant de la LCIF concernant leur dossier de demande dans un délai de 120 jours leur demande sera considérée comme inadmissible et sera retirée. 11. Le gouverneur de district ou le président de conseil de district multiple en fonction au moment où la subvention est approuvée assumera la fonction d administrateur de la subvention pendant toute la durée du projet. Il aura la responsabilité d établir un compte en banque spécial précisément pour ce projet et de débourser les fonds aux partenaires et fournisseurs du projet. Si le projet continue pendant l exercice financier suivant, l administrateur de F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l 7
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION CORE 4 POUR LA PREVENTION DU DIABETE LiGneS directrices Veuillez examiner les critères et règles concernant les subventions Core 4 de la LCIF avant de compléter cette demande. Il est nécessaire de répondre de manière complète à chaque question ci-dessous pour que le conseil des administrateurs de la LCIF prenne en considération le dossier de demande. Les propositions rédigées à l intention d autres organisations ou agences ne seront pas acceptées. Veuillez répondre aux questions dans l ordre suivant. A. description du Projet 1. Date de la demande 2. Nom du projet 3. District, sous-district ou district multiple Lions qui propose le projet 4. Partenaires collaborateurs 5. Montant des fonds sollicités de la LCIF 6. But du projet 7. Nombre de personnes qui bénéficieront directement de ce projet 8. Coordonnées du principal coordonnateur ou des principaux coordonnateurs du projet y compris : le nom, l adresse postale, le numéro de téléphone et l adresse électronique B. ConCePtion du Projet 9. Contexte national et région ciblée Décrire le contexte dans lequel le projet proposé sera mené à bien. Inclure des précisions sur les données/estimations concernant la prévalence, les règlements nationaux actuels et les stratégies et le plan d action pour lutter contre le diabète. En plus, expliquez comment les soins du diabète sont organisés au niveau national et dans la région ciblée ; notez les programmes existants de prévention et de soins du diabète dans la région ciblée ; citez les obstacles les plus importants ; et fournissez tout autre renseignement pertinent sur la région ciblée. 10. Buts et objectifs Affirmez les buts et objectifs (typiquement 3 ou 4) de votre projet. Le but global doit être réaliste et les objectifs cités doivent le soutenir. 11. Activités du projet Décrivez en détail les activités liées à chaque objectif du projet. Par exemple, décrivez en détail toutes les sortes d activités de formation, de dépistage et d éducation, et les campagnes de sensibilisation dans la communauté. Veuillez inclure les aspects suivants : en quoi consistent les activités ; comment seront-elles organisées ; quelles seront leur fréquence et leur durée ; est-ce que de nouvelles sortes de matériel seront développées ; quel est le contenu du matériel pédagogique et des cours de formation qui seront utilisés ; qui dirigera les activités ; combien de personnes seront formées ; dépistées, éduquées ; et comment les activités sont-elles reliées au système national actuel de soins sanitaires. 12. Groupes ciblés Veuillez inclure une description des groupes ciblés par ce projet et préciser pourquoi ils ont été choisis. 13. Partenaires du projet Indiquez qui sont les parties prenantes du projet, y compris les partenaires qui le réalisent et les collaborateurs techniques. Décrivez les rôles et responsabilités des parties concernées. Si des partenaires sont impliqués, inclure des lettres des organismes validant le projet en notant leurs rôles et leur participation. 8 F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l
14. Résultats escomptés du projet Indiquez les résultats attendus et le nombre global de personnes qui seront touchées pendant le projet. Les chiffres doivent pouvoir être mesurés et être réalisables et soutenir de manière évidente les objectifs et activités du projet. 15. Contrôle et évaluation Décrivez le contrôle prévu et la surveillance des activités. Décrivez en détail les méthodes et la fréquence des efforts de contrôler et d évaluer le projet. Notez qui est responsable et comment les résultats et les données seront utilisés pour améliorer le programme. 16. Calendrier - Inclure un calendrier précisant les délais à respecter pour la mise en oeuvre et l achèvement du projet. C. identification et PArtiCiPAtion des LionS 17. Fournissez un bref aperçu historique, selon le cas, si les Lions qui présentent ce dossier ont déjà participé ou sont en train de participer aux efforts de prévention du diabète, y compris la programmation de l enseignement, la diffusion des informations, les dépistages ou les collectes de fonds. 18. Indiquez combien de Lions clubs participeront au projet et décrivez leurs rôles dans la gestion du projet, les collectes de fonds, la promotion, la sensibilisation et la réalisation directe du projet. 19. Décrivez comment le projet sera identifié comme ayant été rendu possible par la LCIF. Tout matériel publicitaire et tous les médias concernant ce projet doivent reconnaître le soutien et la participation de la LCIF et des Lions. d. BudGet et durabilité du Projet 20. Citez individuellement toutes les différentes sources de revenu et les montants reliés en dollars (p.e. District, LCIF, organisme partenaire, gouvernement, et commerce) Précisez le montant fourni par chaque source et indiquez le statut du don (récolté, promis ou attendu) aussi bien que les dates auxquelles les fonds attendus/promis doivent être collectés. 21. Fournissez un budget détaillé du budget du projet entier en utilisant le tableau modèle ci-dessous Présenter le budget en dollars US Citez individuellement chaque élément des dépenses liées au projet et notez qui prendra en charge quelle portion de ces coûts. Les fonds locaux versés en contrepartie doivent prendre la forme de contributions en espèces. Les dons de services et les dons en nature sont les bienvenus mais ne peuvent pas être comptés comme source de revenu. La moitié au moins des fonds parallèles locaux doivent être obtenus et/ou récoltés par les Lions qui sollicitent la subvention. Ajoutez une documentation appropriée sur les dépenses citées dans le budget. Pour chaque élément paraissant dans la colonne des dépenses, veuillez inclure : les factures pro forma, les citations de prix de la part des fournisseurs, les estimations de coûts pour le travail de rénovation et/ou toute autre documentation sur les coûts. Joignez des brochures sur les produits pour toute sorte d achat d équipements. F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l 9
Dépenses du projet Première année Seconde année TOTAL LCIF Lions Partenaire LCIF Lions Partenaire Total du projet MONTANT TOTAL SOLLICITE A LA LCIF 22. Veuillez fournir une description narrative du budget, pour chaque élément cité sous la rubrique dépenses du projet. Justifiez la nécessité de chaque élément et le coût correspondant. 23. Expliquez comment le projet sera maintenu pendant les années futures. Décrivez qui sera responsable de prendre en charge les dépenses opérationnelles, d entretien et administratives. Envoyez le dossier complet de demande de subvention et toute la documentation à l appui au bureau de la Fondation du Lions Clubs International. Une lettre d accusé de réception, avec le numéro de la subvention, sera envoyée pour confirmer que la proposition a été reçue. Les administrateurs et le personnel de la LCIF se réservent le droit de demander d autres informations pertinentes, selon le besoin. Si d autres détails s avèrent nécessaires, une demande à cet effet sera adressée par courriel au gouverneur de district concerné ou au président de conseil de district multiple et au président chargé du projet. 1 0 F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l
e. VALidAtion du dossier de demande La certification par le cabinet ou le conseil doit faire partie de chaque demande de subvention. Veuillez nous envoyer un exemplaire des procès-verbaux de la réunion de cabinet où la demande a été certifiée, pendant l exercice Lions au cours duquel la proposition sera étudiée par le conseil des administrateurs de la LCIF. Dans le cas des districts simples et des sous-districts, le gouverneur de district et le président de conseil doivent signer la demande. Dans le cas des districts multiples, le président de conseil doit signer la demande. (Veuillez vous référer aux points deux et trois des règlements qui font partie des critères.) Veuillez s il vous plaît noter que les validations et procès-verbaux des réunions du cabinet doivent concerner l exercice financier pendant lequel le projet sera pris en considération par le conseil des administrateurs de la LCIF. Veuillez signer pour valider l affirmation suivante : Je certifie, par le présent document, que j ai étudié les critères des subventions LCIF Core 4 pour la prévention du diabète et le formulaire de demande de subvention. A ma connaissance, les informations envoyées sont justes et le besoin existe tel qu il est indiqué. J appuie cette proposition et je ferai tout mon possible pour gérer les fonds octroyés et veiller à leur utilisation correcte et efficace, fournir une comptabilité exacte et adresser les rapports nécessaires régulièrement à la Fondation du Lions Clubs International. Validation par le président de conseil Nom du président de conseil Numéro du district multiple Adresse Téléphone Fax Courriel Signature Date Validation par le gouverneur de district Nom du gouverneur de district Numéro du district Adresse Téléphone Fax Courriel Signature Date Validation par le président chargé du projet Nom du président chargé du projet Numéro du district multiple/district Adresse Téléphone Fax Courriel Signature Date F o n d a t i o n d u L i o n s C l u b s I n t e r n a t i o n a l 1 1
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