BON DE COMMANDE DEMANDE D AGRÉMENT COMME ENTREPRISE DE SERVICES POUR EFFECTUER DES ACTIVITÉS DANS LE CADRE DES TITRES-SERVICES

BON DE COMMANDE DEMANDE D AGRÉMENT COMME ENTREPRISE DE SERVICES POUR EFFECTUER DES ACTIVITÉS DANS LE CADRE DES TITRES-SERVICES BON DE COMMANDE DEMANDE D AGRÉMENT COMME ENTREPRISE DE SERVICES POUR EFFECTUER DES ACTIVITÉS DANS LE CADRE DES TITRES-SERVICES Dssier BCE: Dssier AVD: 1a Acerta Guichet d Entreprises asbl Grenenbrgerlaan 16, 2610 Wilrijk starters@acerta.be www.acerta.be tél 078-15 71 00 fax 078-15 00 64 TVA BE 0480.513.551-RPM Bruxelles guichet d entreprises agréé cmpte bancaire IBAN BE39 7340 0942 9419 BIC KREDBEBB siège scial: Bur & Design Center, Esplanade du Heysel BP 65, 1020 Bruxelles

BON DE COMMANDE DEMANDE D AGRÉMENT COMME ENTREPRISE DE SERVICES POUR EFFECTUER DES ACTIVITÉS DANS LE CADRE DES TITRES-SERVICES BON DE COMMANDE DEMANDE D AGREMENT COMME ENTREPRISE DE SERVICES POUR EFFECTUER DES ACTIVITES DANS LE CADRE DES TITRES-SERVICES Imprtant! Seule une persnne qui, cnfrmément aux statuts, dispse du puvir d'engager valablement l'entreprise peut signer ce frmulaire et les déclaratins sur l'hnneur annexées (gérant, administrateur (délégué), mandataire statutaire - dans le cas d'une persnne physique, une prcuratin sus seing privé suffit). Merci de bien vulir cmpléter ce dcument et de le renvyer dûment signé à : Acerta Ondernemingslket - Backffice Grenenbrgerlaan 16 2610 Antwerpen-Wilrijk Remarque imprtante : Les entreprises en cnstitutin u celles dnt les statuts ne reprennent pas explicitement les activités titres-services ne peuvent plus intrduire de demande d agrément Numér de cllabrateur d'acerta 1b Acerta Guichet d Entreprises asbl Grenenbrgerlaan 16, 2610 Wilrijk starters@acerta.be www.acerta.be tél 078-15 71 00 fax 078-15 00 64 TVA BE 0480.513.551-RPM Bruxelles guichet d entreprises agréé cmpte bancaire IBAN BE39 7340 0942 9419 BIC KREDBEBB siège scial: Bur & Design Center, Esplanade du Heysel BP 65, 1020 Bruxelles

RUBRIQUE I: Identificatin du demandeur A cmpléter par le demandeur (en caractère d'imprimerie) Nm u raisn sciale.. Adresse du siège scial : Rue et n..... Cde pstal :.. Lcalité : Adresse du siège d explitatin (si différent) : Rue et n. Numér d entreprise - _ - _ (bligatire) Cde pstal :.. Lcalité :.. Téléphne _ GSM FAX _ Site internet www Persnne de cntact NISS Fnctin Téléphne _ GSM E-mail Numér de Cmmissin paritaire _. Catégrie : Persnne physique : NISS (n d inscriptin à la Sécurité Sciale) ALE ASBL Entreprise d insertin Sciété de travail intérimaire Sciété cmmerciale CPAS Cmmune Autre service public (prvince, régin, entreprise publique autnme) Les gérants u administrateurs u respnsable sui generis de l entreprise demanderesse ccupent également une fnctin dans une autre entreprise agréée : nn ui Nm u raisn sciale de l entreprise..: Numér d agrément : et Numér d entreprise : Nm de l administrateur u du gérant u du respnsable :.. NISS TS-DC 26-10-2009 2

RUBRIQUE II: Objet de la demande Vus suhaitez : btenir un agrément pur la première fis (vtre entreprise n a jamais btenu d agrément réginal u fédéral dans le cadre des titres-services) btenir un nuvel agrément à la suite de la perte de vtre agrément précédent pur les mtifs suivants : inactivité, retrait vlntaire u fin de l agrément à durée déterminée d une mdificatin de la frme juridique de vtre entreprise. Dans ce cas, vus devez btenir un nuvel agrément si un nuveau numér d entreprise vus est attribué Mentinnez ici vtre n d agrément actuel :..ainsi que la dénminatin sus laquelle vus êtes actuellement agréé :. mdifier vtre agrément n _, btenu le / / pur étendre vs activités (cmpléter la rubrique IV - uniquement les nuvelles activités à demander) supprimer des activités (cmpléter la rubrique V - uniquement les activités à supprimer) créer une sectin sui generis (cmpléter la rubrique III) btenir un agrément à durée indéterminée (envi des statuts adaptés aux activités exercées) (cmpléter la rubrique VII et envyer une cpie des dcuments) mdifier des autres dnnées reprises dans le frmulaire changement d adresse changement de téléphne/fax/gsm/e-mail changement de persnne de cntact changement du respnsable de la sectin sui generis RUBRIQUE III: Sectin sui generis - Respnsable spécifique Vtre entreprise exerce et seulement des activités cuvertes par les titres-services (aucune autre activité n est exercée au sein de vtre entreprise), même si d autres activités snt mentinnées dans les statuts. Vtre entreprise exerce une autre activité que les activités cuvertes par les titres-services. Elle dit avir, en sn sein, une sectin spécifique pur les activités cuvertes par les titres-services («sectin sui generis» - vir infra la déclaratin sur l hnneur) et désigner un respnsable spécifique pur cette sectin. Cmpléter les crdnnées de ce respnsable ci-dessus : Nm NISS Prénm. Fnctin.... Téléphne E-mail L entreprise qui demande l agrément est issue d une transfrmatin d une sectin sui generis d une entreprise agréée en une entreprise autnme : nn ui Nm u raisn sciale de l entreprise dnt est issue l entreprise demanderesse : Numér d agrément : et Numér d entreprise : TS-DC 26-10-2009 3

RUBRIQUE IV: Activités demandées Dans les cas d une première / nuvelle demande d agrément, cchez les activités que vtre entreprise suhaite exercer. Dans le cas d une demande d extensin, cchez uniquement les nuvelles activités que vtre entreprise suhaite exercer. Aide ménagère au dmicile de l utilisateur (nettyage du dmicile y cmpris les vitres, lessive et repassage, petits travaux de cuture ccasinnels, préparatin de repas) Activités hrs du dmicile de l utilisateur curses ménagères repassage (y cmpris le raccmmdage du linge à repasser) transprt accmpagné de persnnes à mbilité réduite RUBRIQUE V: Activités à supprimer A ne cmpléter que si vus suhaitez supprimer des activités reprises dans la décisin du Ministre. Aide ménagère au dmicile de l utilisateur (nettyage du dmicile y cmpris les vitres, lessive et repassage, petits travaux de cuture ccasinnels, préparatin de repas) Activités hrs du dmicile de l utilisateur curses ménagères repassage (y cmpris le raccmmdage du linge à repasser) transprt accmpagné de persnnes à mbilité réduite RUBRIQUE VI: Dcuments à furnir Vus êtes un(e) (cchez la case) ALE ASBL Entreprise d insertin Sciété de travail intérimaire Sciété cmmerciale Vus jignez en annexe La dernière versin en date des statuts publiés au Mniteur Belge dans laquelle l bjet scial mentinne clairement que des activités titres-services snt exercées. Si les statuts publiés au Mniteur Belge ne snt pas cnfrmes, la demande ne sera pas cmplète et le dssier ne sera pas recevable. Persnne physique Une attestatin de la Banque Carrefur des Entreprises BCE reprenant les cdes afférents à l activité titres-services CPAS Cmmune Autre service public (prvince, régin, entreprise publique autnme) Si l attestatin BCE n est pas cnfrme, la demande ne sera pas cmplète et le dssier ne sera pas recevable. Pas de dcument à furnir. TS-DC 26-10-2009 4

RUBRIQUE VII: Déclaratin sur l hnneur L entreprise prend acte que tute déclaratin inexacte u incmplète et tute vilatin des dispsitins suivantes peut entraîner le retrait de l agrément. Cette rubrique est à cmpléter par le respnsable de l entreprise :.. (mentinner le nm de l entreprise) Je sussigné(e) (nm, prénm, fnctin), NISS (n d inscriptin à la Sécurité Sciale) déclare qu en ce qui cncerne: Les cnditins générales relatives à l entreprise : 1 L entreprise s engage à respecter tutes les dispsitins légales et réglementaires prévues dans la li du 20 juillet 2001 visant à favriser le dévelppement de services et d emplis de prximité et dans l arrêté ryal du 12 décembre 2001 cncernant les titres-services. 2 L entreprise s engage à ne pas pratiquer à l encntre des travailleurs et des clients de discriminatin directe u indirecte visée à la li du 10 mai 2007 tendant à lutter cntre certaines frmes de discriminatin. 3 L entreprise n est pas redevable d arriérés d impôts, ni d arriérés de ctisatins à percevir par un rganisme de recuvrement des ctisatins de sécurité sciale. Ne snt pas cnsidérées cmme arriérés, les smmes pur lesquelles il existe un plan d apurement. (annexe 1 à cmpléter et signer bligatirement). 4 L entreprise ne se truve pas en état de faillite, ne cmpte pas parmi les administrateurs, gérants, persnnes ayant le puvir d engager la sciété u mandataires, des persnnes à qui l exercice de telles fnctins est défendu en vertu de l arrêté ryal n 22 du 24 ctbre 1934 relatif à l interdictin judiciaire faite à certains cndamnés et faillis d exercer certains fnctins, prfessins u activités. Elle ne cmpte pas nn plus parmi les administrateurs, gérants, persnnes ayant le puvir d engager la sciété, des persnnes ayant été déclarées respnsables des engagements u dettes d une sciété faillie, en applicatin des articles 35, 6, 63ter, 123 alinéa 2 u 133bis, des lis crdnnées sur les sciétés cmmerciales, pendant la péride de cinq ans précédant la demande d agrément (annexe 2 à cmpléter et signer bligatirement). 5 L entreprise déclare ne pas avir été impliquée u, s'il s'agit de persnnes mrales, ne pas cmpter parmi les administrateurs, les gérants, les mandataires u les persnnes ayant le puvir d'engager la sciété, des persnnes qui nt été impliquées dans au mins deux faillites, liquidatins u pératins similaires entraînant des dettes à l'égard d'un rganisme de recuvrement des ctisatins de sécurité sciale, et ce endéans les cinq ans (annexe 2 à cmpléter et signer bligatirement). 6 L entreprise s engage à ne pas cmpter parmi les administrateurs, gérants, mandataires u persnnes ayant le puvir d engager l entreprise, des persnnes qui, dans les 3 années éculées, nt été administrateur, gérant, mandataire u persnne ayant le puvir d engager l entreprise, d une entreprise dnt l agrément a été retiré en applicatin des articles 2 septies, 2cties et 2nnies de l AR du 12.12.2001. 7 L entreprise s engage à ce que le nmbre d heures de travail prestées par des travailleurs avec un cntrat de travail titres-services déclaré à l ONSS par trimestre sit au mins égal au nmbre des titres-services transmis à la sciété émettrice aux fins de rembursement pur des prestatins effectuées dans la même péride. TS-DC 26-10-2009 5

Les cnditins relatives à l engagement des travailleurs 1. L entreprise s engage à ne pas faire effectuer les travaux u services financés par les titres-services en sus-traitance par une autre entreprise u tut autre rganisme. 2. L entreprise s engage à ne faire payer par des titres-services que le vlume de travail qui, à partir de sn agrément, vient en supplément (sauf dérgatin accrdée par le Ministre). 3. L entreprise s engage à ne pas faire effectuer des prestatins payées avec des titres-services par des travailleurs pur lesquels une exnératin de paiement des ctisatins patrnales pur la sécurité sciale est accrdée en applicatin de l article 7 de l A.R. n 474 du 28 ctbre 1986 prtant créatin d un régime de cntractuels subventinnés par l Etat auprès de certains puvirs lcaux u de l article 99, alinéa 1 er de la li-prgramme du 30 décembre 1988 (A.C.S., A.P.E.). 4. L entreprise s engage à ne pas faire effectuer des prestatins payées avec des titres-services par des travailleurs dnt l ccupatin est financée en applicatin de l A.R. du 18 juillet 2002 prtant des mesures visant à prmuvir l empli dans le secteur nn-marchand (Maribel scial). 5. L entreprise s'engage à ne pas faire effectuer des prestatins payées avec des titres-services par des travailleurs mis à l'empli dans le cadre de l'article 60, 7, de la li rganique des centres publics d'aide sciale du 8 juillet 1976. Les cnditins relatives aux cntrats de travail 1. L entreprise s engage à ffrir, après un certain nmbre de mis, un cntrat à durée indéterminée à ses travailleurs. 2. L entreprise s engage, en ce qui cncerne les travailleurs de la catégrie A, à leur attribuer par pririté un empli à temps plein u un autre empli à temps partiel qui, presté seul u à titre cmplémentaire, leur prcure un régime à temps partiel nuveau, dnt la durée de travail hebdmadaire est supérieure à celle du régime de travail à temps partiel dans lequel ils travaillent déjà, cnfrmément aux mdalités fixées par le Ri par arrêté délibéré en Cnseil des Ministres. 3. L entreprise s engage à respecter les cnditins de salaires et de travail qui lui snt applicables cnfrmément à la li et ses arrêtés d exécutin et aux cnventins cllectives. Les cnditins relatives aux cnditins de travail 1. L entreprise s engage à créer un envirnnement de travail ffrant des cnditins, des situatins, des cntenus et des relatins de travail équitables, cnfrmément aux cnventins cllectives de travail et aux réglementatins applicables. 2. L entreprise s engage à ne pas faire prester des travaux dans un envirnnement présentant des dangers et des risques inacceptables pur les travailleurs u dans un envirnnement ù les travailleurs risqueraient d être victimes d abus u de traitements discriminatires. 3. L entreprise s engage à renseigner cmme tels ses travailleurs titres-services dans la déclaratin multifnctinnelle (DMFA). Les cnditins relatives aux activités 1. L entreprise s engage à effectuer, dans le cadre des travaux u services de prximité, uniquement les activités autrisées dans la décisin d agrément. 2. L entreprise a, si elle exerce une autre activité que les activités pur lesquelles un agrément peut être accrdé sur la base de la li (20/07/2001), créé dans sn sein une «sectin sui generis» qui s ccupe spécifiquement des activités dans le cadre des titres-services. Cette sectin sui generis dit avir des caractéristiques suivantes : 1 un respnsable spécifique est désigné pur la sectin; TS-DC 26-10-2009 6

2 la sectin s engage à être identifiable par sn agrément cmme entreprise agréée et la publicité ad hc; 3 les activités cuvertes par les titres-services sernt enregistrées séparément, ntamment à l intentin des structures de cncertatin sciale dans l entreprise et de l inspectin sciale. 3. L entreprise qui exerce des activités dans le cadre du transprt accmpagné de persnnes à mbilité réduite s engage à cntrôler que les prestatins cncernant ces activités snt uniquement furnies en faveur des utilisateurs recnnus par les services cmpétents. 4. L entreprise s engage à rganiser l enregistrement des activités titres-services de manière telle qu n puisse vérifier exactement la relatin entre les prestatins mensuelles de chaque travailleur titresservices individuel, l utilisateur et les titres-services crrespndants. Pur remplir cette cnditin, l entreprise agréée dit transmettre les titres-services à la sciété émettrice aux fins de rembursement, grupés par mis dans lequel les prestatins snt effectivement effectuées. Les autres cnditins particulières 1. L entreprise qui suhaite faire usage de titres-services sus frme dématérialisée s engage à également utiliser, intégralement et sans restrictin, le titre-service papier. 2. Si la sectin sui generis d'une entreprise agréée visée à l'article 670 du Cde des sciétés du 7 mai 1999 est transfrmée en une entreprise autnme, l'entreprise s'engage à effectuer cette scissin cnfrmément aux articles 671 à 679 de ce cde 3. L entreprise s engage à transmettre déjà pendant la péride de duze mis qui cmmence à curir à partir de la date d entrée en vigueur de l agrément, des titres-services à la sciété émettrice aux fins de rembursement et à transmettre, après l expiratin de cette péride, pendant chaque nuvelle péride de duze mis des titres-services à la sciété émettrice aux fins de rembursement. 4. L entreprise s engage à transmettre à l ONEM des infrmatins demandées dans le cadre des titresservices. 5. L entreprise s engage à cmmuniquer au Secrétariat de la cmmissin, via ce frmulaire de demande, tute mdificatin relative aux dnnées reprises dans ce frmulaire. 6. L entreprise s engage à furnir à l ONEM, dans le délai requis, les dnnées demandées par l ONEM en exécutin de l article 12 de l AR du 12.12.2001. L entreprise prend acte que tute déclaratin inexacte u incmplète et tute vilatin des dispsitins précédentes peut entraîner le retrait de l agrément.. Mentin manuscrite «Lu et appruvé». Date Signature du respnsable de l entreprise TS-DC 26-10-2009 7

Demande d agrément Annexe 1: Impôts/ONSS Déclaratin relative aux arriérés d IMPOTS Je sussigné(e) (nm, prénm, fnctin), agissant pur le cmpte de l entreprise :. (mentinner le nm de l entreprise) déclare qu à la date de la demande : l entreprise n est pas redevable d arriérés d impôts, l entreprise est redevable d arriérés d impôts avec un plan d apurement respecté (jindre preuves de paiement), sans plan d apurement Signature Déclaratin relative aux arriérés de ctisatins ONSS u d ONSS-APL Je sussigné(e) (nm, prénm, fnctin), agissant pur le cmpte de l entreprise :. (mentinner le nm de l entreprise) déclare qu à la date de la demande : l entreprise n est pas redevable d arriérés de ctisatins ONSS u ONSS-APL l entreprise est redevable d arriérés de ctisatins ONSS u ONSS-APL avec un plan d apurement respecté (jindre preuves de paiement), sans plan d apurement Signature TS-DC 26-10-2009 8

Demande d agrément Annexe 2 Faillite Déclaratin relative aux faillites Je sussigné(e) (nm, prénm, fnctin), agissant pur le cmpte de l entreprise :. (mentinner le nm de l entreprise) déclare que l entreprise, à la date de la demande: ne se truve pas en état de faillite, ne cmpte pas parmi les administrateurs, gérants, persnnes ayant le puvir d engager la sciété u mandataires, des persnnes à qui l exercice de telles fnctins est défendu en vertu de l arrêté ryal n 22 du 24 ctbre 1934 relatif à l interdictin judiciaire faite à certains cndamnés et faillis d exercer certaines fnctins, prfessins u activités. Si ui, indiquez les nms des persnnes cncernées : ne cmpte pas parmi les administrateurs, gérants, persnnes ayant le puvir d engager la sciété, des persnnes ayant été déclarées respnsables des engagements u dettes d une sciété faillie, en applicatin des articles 35, 6, 63ter, 123 alinéa 2 u 133bis, des lis crdnnées sur les sciétés cmmerciales, pendant la péride de cinq ans précédant la demande d agrément. Si ui, indiquez les nms des persnnes cncernées : n est pas impliquée u, s'il s'agit de persnnes mrales, ne cmpte parmi les administrateurs, les gérants, les mandataires u les persnnes ayant le puvir d'engager la sciété, des persnnes qui nt été impliquées dans au mins deux faillites, liquidatins u pératins similaires entraînant des dettes à l'égard d'un rganisme de recuvrement des ctisatins de sécurité sciale, et ce endéans les cinq ans. Si ui, indiquez les nms des entreprises cncernées :.n BCE.n BCE.n BCE Signature TS-DC 26-10-2009 9

Demande d agrément Annexe 3- Mniteur Belge - statuts Déclaratin relative aux persnnes figurant dans les statuts publiés au Mniteur Belge Si l entreprise est : une ASBL une entreprise d insertin une sciété de travail intérimaire une sciété cmmerciale vus devez bligatirement cmpléter cette déclaratin. Je sussigné(e) (nm, prénm, fnctin), agissant pur le cmpte de l entreprise :. (mentinner le nm de l entreprise) déclare que tutes les persnnes mentinnées dans les statuts de l entreprise snt bien reprises ci-dessus: Nm - Prénm NISS (n d inscriptin à la Sécurité Sciale) Signature (1) (1)En cas d insuffisance de lignes dans le tableau, prière de faire une cpie de l annexe 3, de la cmpléter et de l ajuter au frmulaire TS-DC 26-10-2009 10