ENQUETE SUR LA CAPACITE DES RESSOURCES HUMAINES EN MATIERE DE GESTION DE LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT DE SANTE PUBLIQUE AU SENEGAL

ENQUETE SUR LA CAPACITE DES RESSOURCES HUMAINES EN MATIERE DE GESTION DE LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT DE SANTE PUBLIQUE AU SENEGAL Une formation au métier de Logisticien de Santé 30 avril au 19 mai 2011

Sommaire ABREVIATIONS ET ACRONYMES 4 résumé 5 1. Méthodologie 5 2. Principaux résultats 5 3. recommandations 6 INTRODUCTION 7 1. CONTEXTE 7 2. CREDITS 7 RESULTATS 8 1. PARTIE I. PROFIL GLOBAL DU PAYS ET DES PROGRAMMES 8 a. Profil pays 8 b. Contexte économique 8 c. Régions 8 d. Enjeux financiers 9 e. Système sanitaire 10 f. Le système d information sanitaire (SNIS) 18 4. PARTIE I. L ENQUETE 19 a. Objectifs 19 b. Méthodologie 19 5. PARTIE II. ORGANISATION ET DOTATION EN PERSONNEL DE LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT 23 a. Organisation de la chaîne d approvisionnement 23 b. La distribution des médicaments 25 c. Le secteur privé 26 d. Le marché parallèle 27 6. PARTIE III. SYSTEMES FORTS 28 e. La Direction de la Pharmacie et des Laboratoires 28 f. La Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) 28 g. Les hôpitaux 31 h. Les Districts de Santé 32 i. Le niveau poste de santé 33 j. Le Programme OPTIMIZE 33 7. PARTIE IV. POLITIQUES ET PLANS 33 a. Politique de santé 33 b. Le financement des soins de santé 34 c. Politique des prix et recouvrement des coûts 36 Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 2

8. PARTIE V. DEVELOPPEMENT DU PERSONNEL 37 a. Formation initiale 37 b. Le Centre National de Formation des Techniciens et Maintenance Hospitalière de Diourbel (CNFTMH) 38 c. L institut supérieur de transport (IST) 41 d. L Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social (ENDSS) : 42 e. Institut Africain de Management (IAM) 43 f. Conclusion concernant les trois établissements précités 44 9. PARTIE VI. EFFICACITE DU PERSONNEL 44 a. Recrutement du personnel de santé 44 b. Le système d évaluation des ressources humaines 45 c. Répartition et déploiement du personnel de santé 45 d. Environnement de travail du personnel de santé 46 10. PARTIE VII. EFFORTS DE PROFESSIONNALISATION DANS LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT DE SANTE PUBLIQUE 46 RECOMMANDATIONS 51 BIBLIOGRAPHIE 53 3

ABREVIATIONS ET ACRONYMES AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ARV : Médicament antirétroviral BTMH : Brevet de Techniciens en Maintenance Hospitalière CHNU : Centre Hospitalier National Universitaire CHR : Centre Hospitalier Régional CNFTMH : Centre National de Formation des Techniciens en Maintenance Hospitalière CRFS : Centres Régionaux de Formation Sanitaire DCI : Dénomination Commune Internationale DEBSS : Département d'études de Base en Sciences de la Santé DEM : Direction des Equipements et de la Maintenance DES : Direction des Etablissements de Santé DESS : Département d'études en Sciences Sociales DESSS : Département d'études Spécialisées en Sciences de la Santé DPL : Direction de la Pharmacie et des Laboratoires DPM : Direction de la Prévention Médicale DRH : Direction des Ressources Humaines DS : Direction de la Santé DTSMB: Diplôme de Technicien Supérieur en Maintenance Hospitalière et Biomédicale ENDSS : École Nationale de Développement Sanitaire et Social FM : Fonds Mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme FUNAP : Fonds des Nations Unies pour la Population GTZ : Gesellchaft Technische Zusammensarbeit (Coopération technique Allemande) MEG : Médicament Essentiel Générique OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation Non Gouvernementale PADRHS : Projet d Appui au Développement des Ressources Humaines dans le domaine de la Santé PEV : Plan Elargi de Vaccination PNA : Pharmacie Nationale d Approvisionnement PNDS : Plan National de Développement Sanitaire PNLP : Programme National de Lutte conte le Paludisme PNT : Programme National de lutte contre la Tuberculose PRA : Pharmacie Régionale d Approvisionnement RM : Région Médicale SCM : Supply Chain Management SG : Secrétariat Général SNIS : Service National de l Information pour la Santé TB : Tuberculose UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la population UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l Enfance UNITAID : Instance de financement des ARV à partir de la taxe sur le billet d avion UEMOA : Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 4

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. RESUME 1. METHODOLOGIE Cette enquête est l une de huit enquêtes pays réalisées dans le contexte de l initiative «People That Deliver». La méthodologie commune employée se réfère au «guide d évaluation de la capacité en matière de gestion de la chaine d approvisionnement de santé publique» élaboré et validé en 2011 par les membres de l initiative, selon un modèle USAID : http://resolog.org/?q=content/capacit%c3%a9-des-ressources-humaines-en-mati%c3%a8re-degestion-de-la-cha%c3%aene-d%e2%80%99approvisionnement-de. L enquête a été préparée au siège de l institut Bioforce à Vénissieux (France), puis sur le terrain du 30 avril au 30 décembre 2011 avec un temps fort du 30 avril au 19 mai. Elle a été conduite par un expert logisticien de Bioforce, un consultant international et un consultant sénégalais, ainsi que par l équipe de Bioforce au siège et à Bobo Dioulasso. 23 structures ont été visitées. 2. PRINCIPAUX RESULTATS Les structures hospitalières se trouvent confrontées à des enjeux de gestion notamment financière (dettes), qui obèrent leur fonctionnement notamment sur le plan des ressources humaines et de la logistique hospitalière. Depuis la réforme et la mise en place du statut d ESP, on assiste cependant à une meilleure gestion des hôpitaux et de la PNA ; cependant la qualité de la gestion varie d un établissement à l autre. Comme dans d autres pays sub-sahariens la situation des ressources humaines est particulièrement critique dans les structures périphériques, le personnel étant principalement concentré à Dakar. 85% des médicaments sont importés ; ils sont distribués par deux chaines d approvisionnement, un circuit public et un circuit privé. Le schéma de la chaine d approvisionnement est complexe, fortement cloisonné selon le système des bailleurs de fonds internationaux. Un système de recouvrement des coûts est en place. Le secteur privé mieux organisé approvisionne plus de 85% du marché des médicaments. 5 grossistes approvisionnent 921 officines de pharmacies privées. En dehors des vaccins gérés par l UNICEF, les autres médicaments sont pris en compte par la Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA). Le secteur privé ne peut pas importer des médicaments sans l aval du Ministère de la Santé et de la DPL. Les médicaments génériques sont tous gérés par la PNA L enquête a mis en évidence les systèmes forts ; la DPL assure l inspection de la pharmacovigilance, ainsi que les autorisations de mise sur le marché qui constituent les leviers déterminants du circuit du médicament. La PNA dispose d une autonomie de gestion mais, malgré l excellent maillage territorial, n arrive pas à satisfaire plus de 15% de la demande nationale. En dehors des pharmaciens positionnés dans des fonctions administratives, le reste du personnel n a pas un profil de compétences en adéquation avec les exigences de la mission de la PNA. La fonction de logisticien qui devrait être au cœur du dispositif n est pas clairement identifiée. Le personnel est affecté par une certaine démotivation. D autre part les contraintes nées des nouvelles dispositions du code de passation des Marchés Publics entraînent un blocage. Le niveau central, conscient des enjeux, met en place un plan ressources humaines (RH) et un budget importants. Cependant cette volonté n est pas encore suffisamment connue et perçue aux niveaux périphériques. Au niveau périphérique, les hôpitaux et les districts sont également confrontés à des enjeux importants liés à la gestion et aux RH, notamment pour l entretien et la maintenance, mais aussi pour l approvisionnement des médicaments. L absence de logisticien professionnel complique les relations entre médecins et pharmaciens. 5

Autre système fort («champion»), le projet OPTIMIZE constitue un atout pour le futur de la logistique en expérimentant un système innovant d entrepôts mobiles. La PNA et la PRA y trouvent l occasion d engager des réformes en profondeur dans les méthodes de management. Concernant les politiques et plans, le PNDS actuellement dans sa deuxième phase (2009-18) met l accent sur les ressources humaines et la dissémination rapide de l information. Des centres de formation régionaux pour les professions paramédicales ont pour objectif d augmenter la disponibilité des professionnels de santé en poste localement. Le centre National de Formation des Techniciens en Maintenance Hospitalière de DIOURBEL est un atout d intérêt sous-régional. Il est rattaché à la Direction des Ressources Humaines du Ministère. Le personnel de santé est affecté par le manque de performance des moyens techniques, et par sa mobilisation sur des tâches logistiques, celle-ci restant peu performante (notamment : équipements médico techniques. A cela s ajoutent les problèmes liés à la scolarisation des enfants et au logement qui contribuent aux difficultés d'affectation, de recrutement et de fidélisation. 3. RECOMMANDATIONS Les recommandations détaillées en fin du rapport portent sur les points suivants : Améliorer la coordination et les complémentarités entre les filières d approvisionnement publics et privées ; Mieux articuler la DPL et le laboratoire de contrôle des médicaments de manière à rendre plus performant le service de contrôle ; Renforcer la coordination inter directions et programmes du SNIS ; Lancer une initiative nationale de renforcement des ressources humaines en logistique de santé visant à mettre en place de manière pérenne des politiques RH approvisionnant le système logistique en nombre suffisant de personnel motivé, compétent et en capacité de décision. Les différents volets d un tel plan pourraient porter sur : o la formation (initiale et continue) du personnel de santé en charge de fonctions logistiques ; o la structuration du métier de logisticien de santé conformément aux travaux de l OMS/AFRO : descriptifs des tâches, système d évaluation, plans d action annuels, objectifs à atteindre et évaluation sur les résultats. La politique de renforcement des ressources humaines pourrait avantageusement s appuyer sur l affectation de logisticiens polyvalents prioritairement aux niveaux intermédiaires et périphériques. Ces recommandations qui pour l essentiel pourraient concerner de nombreux pays de la sous-région trouveraient au Sénégal un terrain particulièrement propice à l amélioration de la performance de santé par le renforcement de la logistique, en raison des atouts spécifiques du pays : notamment la prise de conscience constatée au niveau central, des directions performantes qui pourraient être mieux coordonnées, et des écoles de premier plan et déjà d envergure sous-régionale (ex. Diourbel, IAM, etc.). Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 6

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. INTRODUCTION 1. CONTEXTE Cette enquête s inscrit dans le cadre d une série de huit enquêtes pays réalisées dans le contexte de l initiative «People That Deliver» (peoplethatdeliver.org). Cette initiative globale qui réunit les plus grandes organisations mondiales vise à améliorer la performance des services de santé par la professionnalisation des gestionnaires de la logistique. Comme reconnue en 2006 par l OMS, la performance du personnel de santé est l un des six éléments constitutifs essentiels pour renforcer les systèmes de santé et par là-même, pour renforcer les chaînes d approvisionnement dont les agents de santé ont besoin pour assurer leur mission. Renforcer les chaînes d approvisionnement implique d engager les bonnes personnes en bon nombre et avec les bonnes compétences au bon endroit et au bon moment, pour mettre en œuvre les procédures qui règlent opérations de la chaîne d approvisionnement. Pour fonctionner avec la plus grande efficacité, les chaînes d approvisionnement de santé publique ont besoin de personnel formé, compétent et expérimenté dans les procédures opérationnelles standards requises pour chaque fonction logistique, mais aussi apte à prendre des décisions ou à participer aux processus de décision ou d élaboration de politiques ayant un impact sur les fournitures sanitaires et sur les chaînes d approvisionnement. Le manque de personnel formé avec les compétences adéquates est souvent à l origine de dysfonctionnement ou de mauvaises performances du système de gestion de la chaîne d approvisionnement, la preuve en est des systèmes d information mal renseignés et des ruptures de stock. Par ailleurs, de nombreuses institutions sanitaires ne reconnaissent pas le lien de cause à effet entre la performance du système de santé et celle de la chaîne d approvisionnement de santé publique qui, à son tour, dépend du niveau de compétences techniques et d encadrement du personnel de la chaîne d approvisionnement. 2. CREDITS L enquête financée par le projet OPTIMIZE a été réalisée par l Institut Bioforce Développement, sur la base du guide d évaluation conçu pour l initiative «People That Deliver» : USAID DELIVER PROJECT et Coalition pour les Produits de Santé Reproductive, 2011, Capacité des ressources humaines en matière de gestion de la chaîne d approvisionnement de santé publique, Guide d évaluation, Arlington, Va., pour le compte de l Agence des États-Unis pour le Développement International et Washington, DC. Equipe Bioforce : Jean-Philippe Lézeau - Coordinateur Pôle Logistique et Technique ; Anne-Catherine Réa Coordinatrice Pôle Opérations ; Adama Sow Consultant National ; Benoît silve Directeur Général. La photo sur la page de garde ainsi que toutes les autres ont été prises par Jean-Philippe Lézeau au Sénégal lors de l enquête. 7

RESULTATS 1. PARTIE I. PROFIL GLOBAL DU PAYS ET DES PROGRAMMES a. Profil pays La République du Sénégal, est un pays d'afrique de l'ouest appartenant à l'afrique sub-saharienne. La superficie du Sénégal est de 196 722 km². La population du Sénégal était estimée à près de 12 millions d habitants en 2008. Elle pourrait atteindre 13 709 845 fin 2015, avec un rythme d accroissement annuel de 2,7%. Le Sénégal avait un taux d urbanisation de 41,5 % en 2005. Le développement des centres urbains absorbe une grande partie de la croissance démographique. Outre sa croissance rapide, son inégale répartition, et le dépeuplement des campagnes au profit des villes, la population sénégalaise se caractérise par sa jeunesse : en 2005, les moins de 20 ans représentaient 54 % et les plus de 65 ans étaient 4 %. On observe une grande diversité ethnique : Wolofs (43,3 %), Peuls (23,8 %), Sérères (14,7 %), Diolas (11,1%), Malinkés (3,0 %), Soninkés (2,1 %), Manjaques (2%). Intégré aux principales instances de la communauté internationale, le Sénégal fait également partie de l'union Africaine et de la Communauté des États sahélo-sahariens. Depuis 2000, le président du pays est Monsieur Abdoulaye Wade. b. Contexte économique Le Sénégal, avec un PIB par habitant évalué à 1.066 USD, a longtemps connu des taux de croissance parmi les plus élevés de l Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine (UEMOA). Cependant près de 50% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté. Les réformes structurelles ont permis une modification importante du paysage économique, notamment grâce aux privatisations de nombreuses entreprises publiques dans la filière agricole et dans les infrastructures. En dehors du secteur agricole, la croissance a nettement ralenti en 2008. En 2009, la crise économique mondiale a commencé à faire sentir ses effets sur l économie sénégalaise avec une baisse des envois de fonds des travailleurs émigrés (8% du PIB en 2008), une diminution des exportations et des IDE. Le Sénégal possède la troisième économie de la sous-région ouest-africaine après le Nigéria et la Côte d'ivoire. Compte tenu de sa situation géographique et de sa stabilité politique, le Sénégal fait partie des pays africains les plus industrialisés avec la présence de multinationales qui sont majoritairement d'origine française, et dans une moindre mesure américaine. c. Régions Le Sénégal est composé de : 14 régions 45 départements 121 arrondissements 113 communes 46 communes d arrondissements 370 communautés rurales Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 8

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. d. Enjeux financiers Figure 1 - Carte des régions du Sénégal (source Wikipedia) Le Gouvernement, dans sa réponse globale, a décidé d augmenter progressivement le budget affecté à la santé. Depuis 2003, ce dernier a ainsi dépassé d un demi-point (0,5%), les 9 % du budget national global requis comme norme par l OMS. Par ailleurs, ce pays où l espérance de vie reste de 54 ans pour les hommes et de 57 ans pour les femmes, a également fait le choix d accorder une place prioritaire à la promotion de la Santé dans les orientations stratégiques de la deuxième phase du Plan National de Développement de la Santé (PNDS). Le budget de fonctionnement total de l Etat pour l année 2011 est de 1.800 milliards FCFA. Celui du Ministère de la Santé est de 106,3 milliards. Les charges salariales du personnel fonctionnaire représentent 13% du budget auxquels il faut ajouter environ 1 milliard de FCFA pour la prise en charge du personnel contractuel (environ 204 agents). En 2009, le ministère de la Santé et de la Prévention a bénéficié d un budget de 97 022 102 580 FCFA pour les districts. Ce budget a été réparti ainsi : Dépenses en capital 25 % Transfert en Capital 5 % Dépenses de transfert 26 % Dépenses de personnel 30 % Dépenses de fonctionnement 14 % Figure 2 -Répartition du budget pour les districts en 2009 (Source / Annuaire Statistique 2009 ministère de la Santé Sénégal) 9

Chaque année, L Etat dégage un budget pour l achat des médicaments au niveau des structures publiques. Ces budgets sont essentiellement exécutés au niveau de la PNA. Cependant, avec le transfert de compétences, les budgets des structures sanitaires sont administrés par les collectivités locales et il y a des difficultés dans la mobilisation. Le budget de l Etat et l appui des Partenaires permettent de rendre gratuits un certain nombre de médicaments comme les ARV et les antituberculeux, mais aussi d en subventionner d autres comme l Insuline humaine et les antipaludiques. Listes de principaux partenaires : Fonds Mondial, Banque Mondiale, USAID, UNITAID, UNFPA. e. Système sanitaire Organisation administrative Le système de santé est classiquement organisé selon une structure pyramidale à trois niveaux : Central ; Intermédiaire : Régions Médicales ; Périphérique : district sanitaire. Directions & Services (Niveau Central) Régions Médicales (Niveau Intermédiaire) Districts Sanitaires (Niveau Périphérique) Figure 3 - Pyramide sanitaire Le niveau central Le niveau central comprend outre le Cabinet du Ministre et le Secrétariat Général, 8 directions et services rattachés. Les Directions : Direction de la Santé Direction de la Pharmacie et des Laboratoires Direction des Etablissements de Santé Direction de la Prévention Médicale Direction des Ressources Humaines Direction des Equipements et de la Maintenance Direction de la Prévention Individuelle et Collective Direction de l Administration Générale et de l Equipement Les Services rattachés : Inspection de la santé Cellule Informatique Laboratoire National de Contrôle des Médicaments Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 10

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Cellule d Appui et de Suivi du Plan National de Développement Sanitaire Service National de l Information Sanitaire Service National d Education et d Information pour la Santé Etablissement Public de Santé Pharmacie d Approvisionnement National Le niveau intermédiaire Figure 4 - Organigramme Système de Santé du Sénégal (Ministère de la Santé) Le Sénégal est composé de 14 régions médicales. La région médicale, dont l aire d intervention correspond à celle de la région administrative, assure la coordination, la supervision, l inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région. Elle organise la collaboration technique entre toutes les structures régionales de santé et les assiste dans leur tâche d administration, de gestion et de planification. Elle est dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l équipe cadre composée de l ensemble des chefs de service rattachés à la région médicale. Au niveau de chaque région, la référence régionale est représentée par un hôpital ou Etablissement Public de Santé (EPS) de niveau 2. Le Ministère de la Santé a initié la signature de contrats de performance avec les médecins-chefs de région dans lesquels les indicateurs liés au VIH/Sida, le paludisme et la tuberculose occupent une place prépondérante. Le niveau périphérique Le niveau périphérique correspond au district sanitaire. 11

Le district sanitaire est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Il couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie de département. Chaque district ou zone opérationnelle est géré par un médecin-chef. Les postes de santé sont implantés dans les communes, les communautés rurales ou les villages et sont gérés par des infirmiers. Le Sénégal compte 69 districts sanitaires. Le district sanitaire est l unité opérationnelle la plus périphérique de la pyramide sanitaire. Il s y applique la médecine dans ses aspects curatif, préventif, social et éducatif Le district est constitué d un ou plusieurs centres de santé et de maternités rurales. Organisation du système de soins Le système de soins est un système pyramidal avec trois niveaux : Le niveau hospitalier, Le niveau centre de santé, Le niveau poste de santé. Les ratios de la couverture des infrastructures de santé comparativement à la répartition de la population sont les suivants actuellement : 1 hôpital pour 495 598 habitants ; 1 centre de santé pour 152 492 habitants ; 1 poste de santé pour 9 953 habitants. Les normes OMS sont de : 1 hôpital pour 150 000 habitants ; 1 centre de santé pour 50 000 habitants ; 1 Poste de santé pour 10 000 habitants. Source annuaire statistique 2009 ministère de la santé du Sénégal Le niveau hospitalier Le Sénégal compte 22 hôpitaux. Trois hôpitaux sont en construction actuellement et ne sont pas encore fonctionnels. En haut de la pyramide, se trouvent les Centres Hospitaliers Nationaux Universitaires (CHNU). Ils constituent les références des Centres Hospitaliers Régionaux (CHR). Au niveau des régions, les CHR constituent les références des centres de santé. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 12

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Hôpitaux CHNU / CHR (Niveau Central) Hôpitaux CHR (Niveau Intermédiaire / Régions) Centres de santé / Postes de santé Cases de santé / Maternités rurales (Niveau Périphériques / Districts) Les hôpitaux ont une autonomie de gestion en tant qu Etablissement Public de Santé (EPS). Pour avoir cette autonomie, les structures ont un conseil d administration et de direction. Bien que les budgets soient équilibrés, les écarts constatés entre les prévisions et les réalisations de recettes issues de la facturation de l activité hospitalière donnent lieu à des interrogations. A défaut d excédent d exploitation, il n existe aucune activité subsidiaire permettant d avoir une économie équivalente de compensation (réduction des charges d exploitation). Les dépenses sont souvent minimisées et les recettes majorées. Les objectifs de recettes ne sont jamais atteints alors que les prévisions de dépenses sont souvent dépassées. De ce fait, dès que le budget est adopté, les hôpitaux engagent des dépenses, ne prenant pas en compte la trésorerie de l hôpital comme étape préalable des engagements. Les hôpitaux n établissent pas de plan de trésorerie destinés à maîtriser leurs engagements. A quelques exceptions près, on constate l absence d une reprise de déficit budgétaire et de plan d apurement des dettes. En général, un hôpital qui contracte des dettes à l année N, au moment de confectionner son budget de l année N+1, ne prend pas en compte la dette de l année en cours. Le niveau centre de santé Le nombre de centres de santé est de 76 dont 23 centres de santé de références. Les centres de santé constituent les références des postes de santé. Le niveau poste de santé On dénombre 1.195 postes de santé au niveau des districts dont 1.035 fonctionnels (le chiffre 1.195 représente la compilation des postes de santé avec ou sans maternité et maternités isolées). Les postes de santé supervisent au niveau communautaire les cases de santé et les maternités rurales qui constituent le premier recours de soins. Elles qui sont situées essentiellement en zone rurale et mènent beaucoup d activités préventives et promotionnelles. Ressources humaines du système de santé Figure 5 - Organisation du système de soins Le département de la santé emploie 13.110 personnes toutes catégories socioprofessionnelles confondues, dont 52% sont des femmes (source Direction des Ressources Humaines). 13

Environ 46% du total de ce personnel est employé par l Etat, 22% par les communautés, 20% par les établissements publics de santé, 10% par les collectivités locales et 2% par d autres acteurs. Le personnel médical constitue environ 7% de l ensemble du personnel du secteur public de la santé (Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale, 2007). Le Sénégal comme la plupart des pays africains est confronté à un problème de distribution géographique de son personnel de santé. En effet, le personnel de santé est concentré dans certaines régions du pays, en particulier dans la région de Dakar. Ainsi, si l'on compte 70% des médecins spécialistes et 39% de médecins généralistes dans la seule région de Dakar, les proportions sont infimes pour les autres régions comme les régions de Sédhiou, Fatick, Kaffrine, Kedougou, Kolda et Matam où les proportions avoisinent difficilement le 1%. Cette situation s observe également dans les autres catégories de prestataires de services de santé comme les sages-femmes et les infirmiers. Cadre institutionnel Dans le cadre de la gestion du ministère, on note des dysfonctionnements dus à la multiplicité des services rattachés et à l absence d arrêtés d application de décrets portant sur l organisation. Les missions des directions, divisions et services régionaux ne sont pas clairement précisées. Il y a des conflits de compétences entre directions et services. Le Service National d Information Sanitaire fournit des données souvent incomplètes et manquent de qualité et d exhaustivité (cf. paragraphe f). Les finances Aujourd hui il apparaît clairement qu aucune structure hospitalière ne peut survivre aux dépenses élevées auxquelles elle fait face et plus particulièrement les dépenses liées aux salaires et charges afférentes. Un recrutement massif de personnel compétent ou non est constaté dans toutes les structures. La masse salariale absorbe plus de 90% des recettes hospitalières. Exemple : l hôpital Aristide le Dantec qui fait à peu près un milliard de FCFA de recettes annuelles assume une masse salariale qui se décompose comme suit : Rubriques 2005 2006 2007 Salaires 73 184 274 845 244 859 1 026 138 162 Primes d'intéressement 306 279 427 356 100 278 430 662 195 Vacations 37 180 097 45 002 525 58 417 020 Main d'œuvre temporaire 13 691 985 21 340 861 25 505 378 Gardes et astreintes 24 160 088 58 159 010 57 531 475 Transport 32 184 000 62 352 000 Primes de responsabilité 88 096 750 35 298 500 56 640 000 Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 14

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Primes de repas 17 951 150 25 825 140 Indemnité de logement 6 450 000 35 100 000 TOTAL 1 242 592 621 1 417 731 183 1 778 171 370 Tableau I: Evolution de la masse salariale 2005-2007 (source Ministère de la Santé) Les TVA sont précomptées sans être reversées. Les charges sociales ne font pas l objet non plus de reversement. Il est clair que cette situation pourrait engendrer des conflits sociaux si des mesures ne sont pas prises. Hôpital Aristide Le Dantec 3 076 874 673 Hôpital Général de Grand Yoff 3 104 142 278 Hôpital de Thiaroye RAS Hôpital Abass NDAO 1 211 490 170 Hôpital Fann 592 401008 Hôpital Albert Royer 760 386 469 Hôpital Régional de Louga 679 411 880 Hôpital Amadou Sakhir NDIEGUENE de Thiès 189 000 000 Hôpital de Kaolack 169 528 745 Hôpital Régional de Tambacounda 378 336 444 Hôpital de Ouorossogui 189 924 496 Hôpital de Kolda 187 712 750 Hôpital de Saint Louis 1.060.257.904 Hôpital de Diourbel 87 955 549 Hôpital de Ziguinchor 165 475 582 Centre Hospitalier National Mathlaboul Fawzaini 309 813 747 Centre National de Transfusion Sanguine 44 221 162 Centre National d Appareillage et d Orthopédie 77 005 949 SAMU 9 969 913 NDIOUM 172.110.035 Hôpital Saint Jean De Dieu 387 436 516 Total Dettes 12.801 760 779 15

Tableau n II : Récapitulatif de la dette des hôpitaux (source - Ministère de la Santé) Rubriques Montants PNA /PRA+ fournisseurs 6 843 675 111 Dettes sociales 2 056 162 742 Dettes fiscales 1 795 913 847 Dettes Investissement 1 023 729 061 Tableau n III: Répartition de la dette par rubrique de la PNA (source - Ministère de la Santé) Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 16

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Les infrastructures du système de santé sont contraintes par des dettes qui les empêchent de fonctionner correctement. Depuis la réforme et la mise en place du statut d ESP, on assiste cependant à une meilleure gestion des hôpitaux et de la PNA. Un établissement avec un statut d ESP a un conseil d administration et une certaine autonomie. Il est donc plus libre de gérer l établissement sans la lourdeur du système administratif de la fonction publique. Plusieurs structures visitées avaient à leur tête de bons administrateurs. Dans d autres structures, la gestion ne fait qu augmenter la dette dont elles ont déjà héritée. Le tableau suivant représente la répartition du personnel de santé : Catégories professionnelles Dakar Diourbel Kaffrine Fatick Kaolack Kédougou Louga Saint Louis Sédhiou Tamba Thiès Ziguinchor Matam Kolda Total Médecin 77 13 6 7 10 6 12 11 4 10 27 12 6 4 205 Chirurgien dentiste 33 4 2 0 1 2 3 0 1 3 5 4 1 59 Pharmacien 14 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 18 Techniciens supérieurs 102 20 12 15 10 36 13 8 8 11 17 5 5 7 269 Préparateur en pharmacie ND ND 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 Infirmier d'etat AI 207 93 41 101 117 29 89 125 49 96 225 96 53 41 1361 Travailleurs sociaux ND ND 3 4 4 1 6 4 2 8 10 2 2 3 49 Sage femme d'etat 252 32 10 24 29 9 33 24 14 29 109 20 10 11 606 Infirmer breveté ND ND 0 7 0 6 28 9 10 60 Aide infirmier ND ND 1 1 17 2 5 0 0 13 1 1 41 Sous-officier d'hygiène 17 21 2 1 1 0 1 0 0 4 1 48 Kinésithérapeute ND ND 1 1 Autres ND ND 35 61 18 20 62 54 32 73 131 47 23 17 573 Tableau n IV : Personnels des structures publiques. (Source Annuaire Statistique 2009 - SNIS - Ministère de la Santé) 17

Différentes raisons peuvent expliquer cette concentration de personnels de santé dans la région de Dakar. Tout d'abord, cette région compte un nombre relativement important d'hôpitaux et donc de personnels de santé. De plus, la présence de médecins spécialistes tend toujours à être plus importante dans les grandes villes, en particulier celles ayant un hôpital universitaire. Par ailleurs, en raison des opportunités plus importantes pour le secteur privé, Dakar concentre la plupart des personnels de santé de ce secteur. La région de Dakar concentre plus de 80% des médecins du secteur privé (Ministère de la Santé, 2008). Enfin, la concentration des médecins dans certaines régions provient aussi du fait que les médecins sont surtout appelés à jouer un rôle au niveau des hôpitaux et des centres de santé et non au niveau des postes de santé. Autres infrastructures Les autres ministères occupent aussi une part importante dans la mise en œuvre de la politique de santé. Ainsi, l armée dispose de nombreuses infrastructures réparties dans le pays dont les centres militaires de garnisons ainsi que le Ministère de l Education Nationale avec les centres médicauxscolaires. f. Le système d information sanitaire (SNIS) (SNIS) ne prend pas en compte le système d information médical des hôpitaux et n est pas ouvert aux autres secteurs ayant des actions de santé qu il s agisse du secteur privé, des autres ministères, des organisations internationales. Les données collectées sont souvent incomplètes et manquent de qualité et d exhaustivité. Il y a une insuffisance de coordination du fait de l interférence des programmes qui ne tiennent pas compte de la périodicité des rapports fournis par les différents niveaux. Le SNIS est un système composé de plusieurs sous-systèmes mis en place par les différents programmes (SIDA, Tuberculose, Paludisme,) et des Institutions Pour mémoire, une évaluation avait aboutit aux constats suivants (citations en substance) : Le Sénégal utilise plusieurs méthodes de collecte de données, le recensement et les enquêtes de ménage en fonction de la disponibilité des fonds. Les statistiques des services sont régulières et compilées. La surveillance des maladies est plus régulière. Les méthodes et outils permettent de collecter des données épidémiologiques, les indicateurs de santé, les dépenses de santé. Cependant l architecture du système entraine un certain nombre de dysfonctionnements ; en effet, la Division des statistiques qui gère le SNIS est logée à la Direction des Etudes, de la Recherche et de la Formation alors tous les autres sous systèmes sont sous la responsabilité d autres directions de même niveau. Il n y a pas de flux d information et de coordination entre ces différentes directions et le SNIS. Les programmes de santé ont leurs propres systèmes d information avec une duplication des ressources humaines et matérielles. La non prise en compte des statistiques des hôpitaux observé dans le présent rapport relève à la fois d un problème structurel et d un problème et se traduit par : Très faible prise en compte des données du secteur privé et parapublic ; Faiblesse du SNIS et des sous systèmes d information gérés par les différents programmes ; Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 18

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Insuffisance du personnel chargé de la gestion du SNIS notamment au niveau intermédiaire et périphérique ; Enfin faible maitrise de l outil d information lié à la dispersion des ressources. L évaluation du SNIS avait préconisé un certain nombre de mesures pour améliorer la situation : Définir un schéma d intégration des données des secteurs privés et parapublic ; Intégrer au mieux les outils de collecte des données des différents programmes (sous-systèmes) aux niveaux régional et périphérique ; Développer les capacités des ressources humaines au niveau régional et périphérique pour une meilleure gestion de l information sanitaire ; Simplifier au maximum les outils de collecte des données au niveau régional périphérique. A cela il faut ajouter la rétention d information observée par le Syndicat des travailleurs de la Santé (très représenté dans le milieu des hôpitaux ) depuis années qui explique en grande partie la non prise en compte des données des hôpitaux dans le SNIS. Au bilan, les échanges de données se font dans un cadre informel et sont en général dépendants de la qualité de la relation interpersonnelle. 4. PARTIE I. L ENQUETE a. Objectifs Objectif général de l enquête L objectif général de cette étude est de faire un état des lieux de la chaîne d approvisionnement dans son ensemble, incluant les modalités de fonctionnement, les équipes de santé, le système de gestion des ressources humaines (GRH), les systèmes d information sur les ressources humaines (SIRH), et les systèmes d éducation et de certification de la chaîne logistique. Objectifs spécifiques Evaluer la capacité des ressources humaines du pays en matière de gestion de la chaîne d approvisionnement ainsi que les efforts réalisés pour la professionnalisation des chaînes d approvisionnement de santé publique. Identifier les efforts de professionnalisation menés par le Ministère de la Santé et les partenaires, ainsi que les points à améliorer pour augmenter les capacités de gestion de la chaîne d approvisionnement. Rédiger un rapport narratif de synthèse de l enquête au niveau central ainsi que sur les informations obtenues au niveau régional, district et périphérique. b. Méthodologie Lieux et chronogramme de l enquête Déroulement de l étude L enquête sur le terrain a eu lieu du 30 avril au 19 mai 2011. 19

La mission s est déroulée en trois phases : Phase 1 Diagnostic et orientation stratégique en capitale ; Phase 2 Visites et déplacements en capitale et en régions ; Phase 3 Rédaction des rapports. Chronogramme Titre du Projet Enquête SENEGAL MAPPING SANITAIRE MAPPING FORMATION MAPPPING REGIONAL/DISTRICT Revue guide d'enquête Annotation technique Tâches Tableau Agenda/Planning Validation Contrat de convention consultant national Nombre de jours consultance nationale Nombre de jours consultance Internationale Validation Prises de Rendez-vous Prise de RV - Organismes institutionnels Prise de RV - Ministère de la Santé RV/Visites - Structures de santé (hôpitaldistrict ) Prise de RV - Ministère de l'education RV/Visites - Universités - Ecoles de formation professionnelle Rédaction pré rapport données terrain RV/Visites intervenants gestion chaîne logistique Visites terrain : en capitale et en région + Rédaction Rapport Visites terrain : en capitale et en région RV - Coordination nationale en capitale et en région/district RV - Structures de santé (hôpital-district ) RV/Visites intervenants gestion chaîne logistique Rédaction du Draft du rapport + données terrain Rapport Final Validation Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 20

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Cibles de l enquête Nombre de visites Structure et localisation Date de la visite 1 Pharmacie National d Approvisionnement (PNA) / DAKAR 05/05/2011 2 Direction Pharmacies et Laboratoires / DAKAR 05/05/2011 3 Ministère de la Santé / DAKAR 05/05/2011 4 Centre National de Formation en Maintenance Hospitalière / DIOURBEL 06/05/2011 5 Région Médicale / SAINT LOUIS 09/05/2011 6 LABOREX / SAINT LOUIS 09/05/2011 7 PRA / SAINT LOUIS 09/05/2011 8 Hôpital / SAINT LOUIS 09/05/2011 9 Hôpital / SAINT LOUIS 09/05/2011 10 District Sanitaire / SAINT LOUIS 09/05/2011 11 District Sanitaire de Podor / SAINT LOUIS 10/05/2011 12 Hôpital de NDIOUM / SAINT LOUIS 10/05/2011 13 Hôpital /TAMBACOUNDA 11/05/2011 14 PRA/ TAMBACOUNDA 11/05/2011 15 Hôpital / TAMBACOUNDA 11/05/2011 16 Hôpital / KAOLACK 11/05/2011 17 DAGE / Ministère Santé / DAKAR 12/05/2011 18 Direction des RH / DAKAR 12/05/2011 19 Direction des EPS 12/05/2011 20 Hôpital / Mbour / THIES 12/05/2011 21 Pharmacie National d Approvisionnement (PNA) / DAKAR 13/05/2011 22 UNICEF 13/05/2011 23 OPTIMIZE 19/05/2011 24 Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social (ENDSS) / DAKAR 25 Institut Supérieur de Transport (IST) / DAKAR 26 Ecole Supérieure de Commerce (Sup de CO) / DAKAR Méthode Il s est agi d une enquête transversale reposant sur un outil d évaluation développé en 2011 pour l initiative «People That Deliver». 21

Informateurs clés : Noms et Prénoms Dr Leyti GNINGUE Tel : 77 536 02 99 Dr Madické DIAGNE Tel : 77680 77 34 Dr Aliou DIALLO Tel : 77 64085 24 Saliou DIONE Tel : 33 971 13 42 Dr Fulgence NDIAYE Tel : 77 632 58 87 Structure et Localisation Pharmacie National d Approvisionnement (PNA) Direction Pharmacies et Laboratoires / DAKAR Ministère de la Santé / DAKAR Centre National de Formation en Maintenance Hospitalière DIOURBEL Région Médicale / SAINT LOUIS Niveau dans la pyramide sanitaire Central Central Central National & Intermédiaire Intermédiaire Coordination Poste occupé Responsable des Approvisionnements Chef de la division du contrôle administratif des médicaments Responsable logistique direction prévention Directeur Médecin chef Adjoint Dr Thierno NDIAYE LABOREX / SAINT LOUIS Intermédiaire Chef d Agence Mr Mbagnick SARR Tel : 77 516 99 53 PRA / SAINT LOUIS Intermédiaire Comptable Mr Modou DIARRA Responsable Service Hôpital / SAINT LOUIS Intermédiaire Tel : 77 209 72 14 Maintenance Mr Babacar Fall DIOP Hôpital / SAINT LOUIS Intermédiaire Chef du service Qualité et Logistique Dr Seynabou Ndiaye FALL Périphérique District Sanitaire / SAINT LOUIS Tel : 77 545 80 98 Opérationnel Médecin Chef Dr Maodo Malick DIOP District Sanitaire de PODOR / Périphérique Tel: 77 655 94 08 SAINT LOUIS Opérationnel Médecin Chef Mr Amadou SALL Hôpital de NDIOUM / SAINT Resp. Service Adm. & Intermédiaire Tel : 77 579 60 57 LOUIS Financier Dr Ndièmé TOURE Tel : 77 645 61 15 Hôpital / TAMBACOUNDA Intermédiaire Pharmacienne Mr Cheikh GUEYE PRA/TAMBACOUNDA Intermédiaire Comptable Matières Mr Babacar MANE Tel : 77 548 05 88 Hôpital/ TAMBACOUNDA Intermédiaire Directeur Mr Issa SAVARE Tel : 77 502 63 66 Hôpital / KAOLACK Intermédiaire Directeur Youssouf SAGNA DAGE / Ministère Santé / Tel : 77 542 31 47 DAKAR Central Contrôleur Budget Ibrahima Souka Ndella DIOUF Tel : 77 511 37 24 Mr Ibra WANE Tel : 77 643 40 60 Dr Mor DIAW Tel : 77 450 82 51 Mactar DABO Tél : 77 636 03 60 Direction des RH / DAKAR Central Chef du Personnel Direction des EPS Central Conseiller Technique Hôpital / Mbour / THIES Intermédiaire Directeur Pharmacie National d Approvisionnement (PNA) Central UNICEF Central Logisticien Chef de Département Ressources Humaines Mr Emmanuel COURT Mr Mamadou DIALLO OPTIMIZE OPTIMIZE Central Central Coordinateur Programme Responsable Logistique Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 22

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. 5. PARTIE II. ORGANISATION ET DOTATION EN PERSONNEL DE LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT a. Organisation de la chaîne d approvisionnement Il y a plusieurs circuits d approvisionnements des médicamentent en fonction du programme, des bailleurs ou s il s agit du secteur privé. Les circuits sont complexes (Voir figure n 6 page suivante). Importation 85 % des besoins Production locale 15% de besoins Grossistes privés et agences régionales Grossistes public (PNA / PRA) Officines de parapharmacie HOPITAU X Dépôts de district Dépôts privés de pharmacie Population s Centres et Postes de santé Cases et Maternités rurales Figure 6 - Le circuit de distribution des médicaments au Sénégal (Privé Gouvernement) 23

Figure 7 - Systèmes d approvisionnement des produits pharmaceutiques au Sénégal (Avril 2008 OMS) Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 24

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. b. La distribution des médicaments Les populations ont accès aux médicaments à partir des dépôts de formations sanitaires publiques par le système du recouvrement des coûts. Dans le secteur privé, les grossistes et les succursales régionales approvisionnent les officines de pharmacie qui approvisionnent les dépôts privés. Dans le cadre de l amélioration de l accès des populations à des médicaments de qualité, la Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) approvisionne le secteur privé en médicaments essentiels génériques. Ces médicaments sont donc vendus dans les deux secteurs aux mêmes prix, après que le secteur privé ait accepté des marges inférieures pour montrer sa volonté de participer à l effort de l Etat de faciliter l accessibilité des médicaments. Dans le système public, la distribution des médicaments suit le circuit : Niveau National Niveau Région Niveau District Niveau District Dépôt National (PNA) Dépôts Régional (PRA) Dépôts de district Formations sanitaires Figure n 8 : Circuit des médicaments Le secteur privé contrôle en valeur, plus de 85% du marché des médicaments. La distribution du secteur privé est assurée par les 5 grossistes qui approvisionnent les 921 officines de pharmacies privées. Environ 4.000 spécialités sont enregistrées. La part du budget réservé aux médicaments ou aux vaccins est répartie comme suit : Vaccins : 900 millions FCFA. Ce montant est versé en tranches à l UNICEF qui s occupe d acheter les vaccins et les acheminer jusqu au Sénégal Paludisme : 265 000 000 FCFA. Tuberculose : 260 000 000 FCFA. Diabète (Insuline) : 300 000 000 FCFA. ARV : 1,3 milliard de FCFA. La répartition des médicaments s établie comme suit (en Million FCFA) : 25

1 300 260 300 900 265 Vaccins Paludisme Diabète Tuberculose ARV Figure n 9 : Répartition du budget réservé aux médicaments et aux vaccins En dehors des vaccins, les autres médicaments sont pris en compte par la Pharmacie Nationale d Approvisionnement qui assure les commandes. c. Le secteur privé Le secteur privé, largement concentré à Dakar, joue également un rôle important. On distingue le secteur privé à but lucratif et le secteur à but non lucratif (secteur confessionnel et médecine d entreprise). Il se compose de : 1 hôpital privé confessionnel 32 cliniques 70 maternités 131 cabinets médicaux 76 dispensaires privés 843 officines de pharmacie 12 laboratoires privés d analyses médicales 10 services d imagerie privés L offre de santé des ONG et des Associations Le secteur privé reste de loin le mieux organisé pour l approvisionnement des médicaments (grossistes répartiteurs au nombre de 5). Nous avons visité un des entrepôts de LABOREX, la structure privée qui a la plus importante part de marché du secteur privé, soit entre 40 à 50 % du chiffre total des médicaments que les structures privées se partagent. Les structures importent, acheminent et livrent les médicaments à toutes les officines (pharmacies) dans toutes les régions. Il y a 834 officines enregistrées. LABOREX livre 800 officines. Ces structures ont des outils performants qui leur permettent de contrôler en temps réel l état des stocks de tous leurs entrepôts du niveau central au niveau intermédiaire. Le suivi des commandes se fait en temps réel. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 26

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Figure n 10 : Camion de LABOREX livrant à son entrepôt de St Louis Figure n 11 : Salle de préparation des commandes + entrepôt de LABOREX à St Louis. Le système est géré de manière professionnelle avec du matériel en bon état et des moyens de transports et de commande efficace. Le secteur privé ne peut pas importer des médicaments sans l aval du Ministère de la Santé et de la DPL. Pour ce qui est des médicaments génériques, ils passent tous par la PNA. Le prix des produits génériques est un prix subventionné par l Etat. Tous les autres produits dits spécifiques, sont importés et vendus par le secteur privé (4.000 références à ce jour). d. Le marché parallèle Les régions les plus éloignées et souffrant des difficultés d approvisionnements par les PRA sont touchées par le marché parallèle avec les pays limitrophes. S il est difficile de quantifier exactement ce marché, à plusieurs reprises des informations concernant ce marché reviennent dans les conversations. Certaines officines proches de la frontière de la Mauritanie, de la Gambie, de la Guinée, et du Mali vendent des médicaments génériques à ces pays. Ces commerçants passent la frontière sénégalaise et viennent acheter certains produits subventionnés (médicaments génériques) par l Etat, pour les revendre dans leurs pays. Ce commerce est une perte sèche de revenus. 27

Avec le secteur des grossistes répartiteurs contrôlant 85 % du marché, et plus de 843 officines réparties sur le territoire, il est difficile de savoir, dans les régions les plus éloignées de la capitale, si des médicaments de contrefaçon ne sont pas importés par ces mêmes circuits parallèles. La DPL est en charge du contrôle et de la régulation du marché des médicaments. Elle souffre d un déficit important en ressources humaines et en moyens matériels et financiers pour mener à bien ses missions d inspections. Ainsi, l absence de pharmaciens inspecteurs assermentés en nombre (2 seulement actuellement en service à la DPL) ne pas permet pas le contrôle régulier des structures dans le pays. 6. PARTIE III. SYSTEMES FORTS e. La Direction de la Pharmacie et des Laboratoires La Direction de la Pharmacie et des Laboratoires a pour missions l élaboration et le suivi de la mise en œuvre de la politique et des programmes dans le domaine de la pharmacie et des analyses médicales. Elle est chargée de veiller à l application des textes législatifs et réglementaires relatifs à la pharmacie, aux : Médicaments ; Réactifs des laboratoires d analyses médicales ; Substances vénéneuses ; A l alcool et aux dispositifs médicaux. Elle est aussi chargée de : Réglementer l exercice des professions pharmaceutiques ; Promouvoir et contrôler les laboratoires d analyses médicales publics et privés ; Réglementer et assurer la promotion de la pharmacopée traditionnelle. L inspection de la pharmacovigilance est une fonction importante de la DPL, ainsi que la gestion des autorisations de mise sur le marché. Généralités f. La Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) La PNA a une autonomie de gestion en tant qu établissement public de santé (EPS). Pour avoir cette autonomie, la structure a un conseil d administration et de direction. La Pharmacie Nationale d Approvisionnement (PNA) coordonne les activités liées aux médicaments et réactifs au niveau des structures sanitaires. La PNA est le grossiste répartiteur du secteur public. Elle comprend le siège à DAKAR et 11 Pharmacies Régionales d Approvisionnement (PRA). Elle approvisionne et supervise les pharmacies régionales (PRA) qui jouent le même rôle avec les districts. Les achats de la PNA sont effectués principalement par appel d offre international tous les 2 ans pour les médicaments des programmes et du secteur public en général. Les achats répondent à la liste nationale des médicaments et produits essentiels. Ces appels d offres permettent d acquérir des produits de qualité à moindre coût, dans un système transparent et répondant à une réglementation stricte. Les ARV, les médicaments pour la prise en charge des Infections Opportunistes (IO) et les réactifs de dépistage et de suivi sont gratuits et intégrés dans le circuit des médicaments essentiels. Près de 99 % des achats concernent les médicaments essentiels. La PNA approvisionne le privé en médicaments essentiels génériques et ces médicaments sont vendus par le privé au même prix que Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 28

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. dans le secteur public. Aucun médicament ne peut être importé ou commercialisé au Sénégal sans avoir une autorisation de mise sur le marché délivrée par le Ministre de la Santé. Cette chaîne de distribution dans les deux secteurs permet aux points de dispensation des médicaments d être proches des populations. Le Service Public (Etat) ne fournit que l équivalent de 15 % du marché en médicaments. Les 85% restants sont partagés dans le secteur privé. L atout de la PNA réside dans son statut d EPS qui lui confère une certaine autonomie. Une crise structurelle et conjoncturelle Cependant, la PNA est plongée dans une crise structurelle et conjoncturelle qui symbolise à elle seule la situation qui prévaut au niveau du système de santé. Au niveau structurel Malgré l excellent maillage territorial (présence dans 11 régions sur les 14), la PNA n arrive pas à satisfaire plus de 15% de la demande nationale, laissant aux distributeurs privés 85% de ce marché, soit l équivalent de près de 75 milliards de Francs CFA. La PNA a un système d information performant, qui en théorie permet de contrôler en temps réel l état des stocks dans chacun des entrepôts des PNA. Mais en pratique, il n est pas exploité comme il faut par manque de formation de personnel et de suivi des résultats. En dehors des pharmaciens positionnés dans des fonctions administratives, le reste du personnel n a pas un profil de compétences en adéquation avec les exigences de la mission de la PNA. La fonction de logisticien qui devrait être au cœur du dispositif n est pas clairement identifiée. Elle est diffuse, entre les fonctions des comptables Matière ou des magasiniers qui, du reste, sont sans formation spécifique. Lors des visites dans les PRA, on a pu constater le problème de formation des agents responsables des entrepôts. Le personnel n est pas formé et les règles élémentaires de propreté et de stockage ne sont pas respectées. A noter aussi un découragement des personnes en poste depuis plusieurs années. Les problèmes sont connus mais il n y a pas de solutions apportées, d où la démotivation du personnel. Le système d évaluation du personnel est basé pour l instant sur le même système d évaluation des fonctionnaires de l état. Il s agit juste d un système de notation et non d évaluation et de capitalisation des résultats et objectifs. Figure n 12 : Etagère de stockage PRA de TAMBACOUNDA Figure n 13 : PRA de TAMBACOUNDA. Règles de stockage non respectées 29

Figure n 14 : Entretien et nettoyage du magasin non assuré (PRA - TAMBACOUNDA) Le statut d Etablissement Public de Santé avec toutes les contraintes que cela englobe demeure aujourd hui un facteur bloquant pour la structure ; en effet, les exigences de gestion pour une entreprise qui gère un budget de 25 milliards par an sont en décalage avec la pratique dans cette structure essentiellement axée sur les méthodes de la fonction publique avec toutes les lacunes constatées (absence d évaluation du personnel, personnel non motivé.) Figure n 15 : PRA de St Louis Entrepôt vide Figure n 16 : PRA de St Louis Etagères vides Au niveau conjoncturel Les contraintes nées des nouvelles dispositions du code de passation des Marchés Publics entraînent une situation de blocage dans le système d approvisionnement en médicaments de la PNA. En effet, celle-ci n a pas pu lancer d appel d offre parce que le dossier est toujours rejeté par l Autorité de Régulation des Marchés Publics. Cette situation a entrainé un dysfonctionnement majeur du système au niveau du territoire national où les structures de Santé Publique telles que les hôpitaux et les postes de santé, n arrivent pas à se faire livrer plus de 20% de leurs commandes au niveau des PRA. Le dernier appel d offre de médicament de la PNA date de 2007. Cette année 2011, un appel d offre sera lancé. Un décalage dans la quantification lors des commandes : les commandes de médicaments sont passées sur la base des consommations des différentes PRA dans les différentes régions. Malgré un système d information performant (système informatique en temps réel), certaines PRA ne tiennent pas compte des livraisons non soldées aux hôpitaux, centres de santé et officines. La quantité des Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 30

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. commandes non soldées, n est pas prise en considération lors de la centralisation. La PNA a donc des chiffres erronés sur les besoins, ce qui crée une rupture de produits, car le besoin a été mal évalué dès le départ. Plan RH Le niveau central est conscient des différents problèmes de fonctionnement à tous les niveaux. Un plan de formation du personnel vient d être mis en place. Un budget de presque 116 millions de FCFA pour l année 2011 vient d être approuvé. Un système en profondeur avec fiche de poste, évaluation, plan d action, plan de formation, objectif est en train de se réaliser pour l ensemble de la PNA et des PRA. Conscient des problèmes, le directeur des RH ainsi que la Direction investit dans les ressources humaines pour palier les problèmes de fonctionnement. g. Les hôpitaux Quelques constats au niveau des hôpitaux de Saint Louis, de Ndioum, de Tambacounda et de Kaolack : La faiblesse des ressources affectées à l entretien et à la maintenance Elles dépassent rarement 1% du budget global de chaque hôpital visité alors que la norme admise est au moins de 10% de la valeur totale des équipements existants. Cela contribue à expliquer le nombre de pannes très élevé constaté dans ces hôpitaux, surtout concernant l équipement médical de haute technologie. Le personnel affecté à la maintenance varie d une structure à l autre. Très peu de structures donnent une vraie place au responsable de la maintenance. Les techniciens formés à Diourbel, ont la compétence pour être impliqués dans le choix technique du matériel à acheter pour la structure, l installation du matériel à son arrivée, la formation du personnel utilisant ce matériel et bien sûr la maintenance. Le personnel de maintenance a la capacité aussi de traiter avec les fabricants directement et décider de sous-traiter ou non les contrats d entretien. Nous n avons rencontré que deux structures qui exploitent les compétences de ses agents de maintenance. La plupart du temps, le responsable de la maintenance n est jamais impliqué à ce niveau. Il n est appelé que pour constater la panne. Un enjeu de politique ressources humaines Une grande part des budgets de ces structures hospitalières est consacrée aux dépenses de personnel (à Saint Louis, c est environ 80% du budget) alors que celui-ci pour la plupart du temps n est pas bien formé et les profils ne correspondent pas aux vrais besoins. Aucune méthode d évaluation axée sur la performance n est mise en place. Le système est basé sur l évaluation annuelle de la fonction publique. Une note en dessous de 18 sur 20 est considérée comme mauvaise. L ensemble du personnel a donc entre 18 et 19,50 chaque année. 15 est considéré comme une mauvaise note. Le superviseur qui met 15 doit en plus justifier par écrit pourquoi il met une mauvaise note. Ce système ne sert qu à l attribution de primes en fin d année et à l avancement des personnes dans le système. La faiblesse de la gestion administrative et financière des ressources Lors d une visite d un hôpital ayant officiellement 5 véhicules, 4 étaient en panne, 1 seul roulait et on dénombrait 9 chauffeurs. Les véhicules étaient en panne depuis plus d un an, mais il y avait toujours 9 chauffeurs. Sur ces 9 chauffeurs, 3 étaient de la fonction publique et 6 étaient des contractuels. L hôpital a un déficit de plus de 600 millions de Frs CFA. La gestion du médicament souvent source de tension entre les pharmaciens et les médecins L absence de concertation en amont entre les pharmaciens et les médecins dans les hôpitaux entraine souvent des situations préjudiciables à la structure. En effet, il arrive souvent que les 31

médecins changent les molécules dans la prescription d ordonnance alors que les commandes ont été faites sur la base de celles qui ont été utilisées précédemment : cette situation entraîne souvent au niveau des pharmacies la péremption de stocks de médicaments, ce qui représente une perte sèche pour l hôpital. Cette situation procède quelque part d un manque de reconnaissance du rôle du pharmacien dans les structures hospitalières. Le plus souvent cela se joue selon la personnalité du pharmacien. Nous constatons aussi un manque de protocole standardisé pour les soins au niveau de toutes les structures hospitalières. Avec un protocole standardisé, il y aurait moins de soins prescris pour la même pathologie avec des molécules différentes par le médecin. Ceci faciliterait le travail de l approvisionnement des médicaments des pharmaciens dans les structures hospitalières. Exemple ici de la réserve de Bétadine commandée par l hôpital de Ndioum à la PRA de St Louis. Sur les 30 flacons commandés, la PRA n en a livré que 4. Le reste sera acheté sur le marché local car l hôpital ne pourra pas rester sans Bétadine. Figure n 17 : Flacon de Bétadine en stock à l'hôpital de Ndioum Des structures presque au bord de la faillite à cause des dettes mais aussi des créances non recouvrées Les hôpitaux sont victimes d un cercle vicieux lié au système de gestion des médicaments. Régulièrement en rupture de stock faute de médicaments disponibles au PRA, ils ne peuvent pas acheter les médicaments dans le système privé. Les médecins sont donc obligés de donner une ordonnance aux patients qui iront voir les officines (pharmacies privés). Les médicaments génériques ne sont donc pas disponibles pour la vente aux patients. Ce manque à gagner affecte les recettes de la structure hospitalière. Le secteur privé, encore une fois ici est le bénéficiaire de ce cercle vicieux. h. Les Districts de Santé Les deux Districts visités, en l occurrence celui de Saint Louis et celui de Podor, présentent deux situations paradoxales qui rappellent aussi combien la qualité des dirigeants est essentielle et déterminante dans le fonctionnement d une structure, au-delà des problèmes d ordre structurel ou conjoncturel auxquels ils peuvent être confrontés : Problème d approvisionnement en médicaments au niveau de la PRA Celle-ci se voit poussée à se tourner vers le marché noir pour faire tourner ses dépôts. En effet, le personnel de santé communautaire étant essentiellement payé à travers les recettes de la pharmacie, les Districts de Santé sont obligés de s approvisionner sur le marché noir avec tous les risques que cela comporte par rapport à la qualité des médicaments qu ils achètent. Les régions qui sont limitrophes des frontières et éloignées des PRA, sont les plus concernées. Encore une fois, le secteur privé est le bénéficiaire. Les patients vont acheter leurs médicaments à l extérieur du système de santé. Donc ce sont des recettes en moins pour la structure. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 32

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Absence de personnel formé pour la gestion des pharmacies On trouve très peu de pharmaciens et encore moins de préparateurs en pharmacie à ce niveau, mais beaucoup d ASC sans aucune qualification professionnelle pour gérer les dépôts de médicaments. L implication de la communauté dans la gestion des postes de santé et du centre de santé est très grande, ce qui peut représenter parfois des sources de tension avec le personnel médical. La quasi inexistence de personnel dédié à la maintenance ; sur les deux districts qui polarisent plus de 70 postes de santé et deux centres de santé, il n y a pas plus de deux/trois techniciens formés. Pour tout le reste, ils s appuient sur des stagiaires ou des prestataires privés pour la maintenance. Il en résulte que la plupart des frigos et des glacières sensés garantir la chaîne de froid pour les vaccins sont en panne et entassés au niveau des postes de santé. i. Le niveau poste de santé Environ 85% des postes de santé avec maternité ne possèdent pas à la fois une table de consultation, une table d accouchement, un tensiomètre, un pèse bébé, un frigo, une motocyclette (Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale, 2005). j. Le Programme OPTIMIZE Optimize est une collaboration de cinq ans entre l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et PATH financée par la Fondation Bill & Melinda Gates qui vise à identifier des approches innovantes pour créer une chaine logistique flexible et assez robuste pour prendre en charge des vaccins de plus en plus volumineux et de plus en plus couteux. Le programme OPTIMIZE au Sénégal est un programme pilote d amélioration de la logistique dans le système d approvisionnement et de transport des vaccins. Au Sénégal, le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est caractérisé par la décentralisation, le renforcement du système de santé et la contractualisation de certains services au secteur privé. Le PEV a réussi à augmenter la couverture vaccinale en DTC3 de 60% de 2002 à 94% en 2007. Le budget national finance 10% des coûts du vaccin pentavalent DTC-Hep B-Hib et 100% de tous les autres vaccins du PEV. La chaine logistique qui a rendu ce progrès possible a atteint un point de saturation avec l introduction d un seul nouveau vaccin : le pentavalent DTC-Hep B-Hib. Dans ce contexte, l introduction de nouveaux vaccins additionnels pour le PEV pose de nombreux et importants défis. L objectif global de la collaboration d Optimize avec le Sénégal est de démontrer des technologies et interventions sur le système qui pourraient améliorer la chaîne logistique dans l immédiat et l avenir, et de se préparer pour de futurs défis qui peuvent être anticipés pour les 10-15 prochaines années. Une lueur d espoir existe avec ce programme pilote mis en œuvre par OPTIMIZE concernant l amélioration de la logistique de santé. La PNA et la PRA y trouvent là une vraie occasion d engager des réformes en profondeur dans les méthodes de management. En effet, sa position centrale est mieux réaffirmée et son rôle renforcé, dans la chaîne d approvisionnement en vaccins particulièrement. La mise à disposition de formateurs pour accompagner ce projet au niveau de la PNA peut être une opportunité à saisir. 7. PARTIE IV. POLITIQUES ET PLANS a. Politique de santé L Etat a défini la politique nationale de santé dans la Constitution et la met en œuvre depuis l Indépendance à travers des plans quinquennaux. L Etat est garant de la santé des populations, et à la fin des années 1990, il a élaboré en collaboration avec les partenaires au développement, 33

un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) qui est actuellement dans sa deuxième phase (2009-2018). La politique de santé reste basée sur les soins de santé primaire et prend en compte les engagements internationaux du Sénégal vis-à-vis des organisations sous régionales, régionales et mondiales en matière de santé dont les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Cette politique de santé s articule autour des points suivants : L accès aux soins de santé de qualité garanti à toute la population quel que soit le statut socioéconomique ; L approfondissement de la décentralisation et de la gouvernance sanitaire locale ; La promotion de la couverture de l assurance du risque maladie ; La protection des groupes vulnérables ; Le renforcement du partenariat public-privé ; La promotion multisectorielle ; L alignement de l aide extérieure aux priorités sanitaires nationales ; La culture de la gestion axée sur les résultats. Devant le lourd fardeau de la maladie, dont certaines endémies dévoilent un potentiel épidémique ravageur, lot qui s ajoute à l émergence de maladies non transmissibles chroniques, l Etat a décidé de mettre l accent sur : Les besoins en formation et en renforcement des capacités des personnels et autres acteurs de la santé ; La dissémination rapide de l information pour des réponses nationales et communautaires efficaces devant ces problèmes cruciaux de santé publique. Le système de planification du secteur de la santé comprend un plan stratégique décennal (PNDS), un plan triennal glissant (le CDSMT) et un plan de travail annuel (PTA) qui prend en compte les Plans Opérationnels des Collectivités Locales (POCL-Santé). Le CDSMT permet de mieux allouer les ressources pour atteindre les objectifs fixés et constitue une étape importante dans le processus de mise en œuvre de la gestion axée sur les résultats. Il apporte ainsi une réponse face aux difficultés liées au non-alignement des allocations budgétaires sur les priorités nationales et au faible niveau de prévisibilité des financements. Sous un autre registre, le CDSMT permet de développer le sens des responsabilités, de bâtir une culture de performance et d instaurer l obligation de rendre compte de l utilisation des ressources publiques. Cet outil indique clairement les allocations budgétaires sur une période de trois ans, par programme et en fonction des sources de financement. Le CDSMT permet de préparer le budget annuel dont il assure le lien entre les ressources, les objectifs et les cibles de la période. Le Plan de Travail Annuel est la traduction opérationnelle de la première année du CDSMT déclinée en plans d actions détaillés au niveau de tous les échelons de la pyramide. Le budget du ministère chargé de la santé est préparé à partir de ces PTA. Pour le cas particulier des districts sanitaires, le processus démarre par une planification au niveau des collectivités locales avec l élaboration des POCL-Santé. Ces derniers constituent l ossature des PTA des districts, qui font à leur tour l objet d une synthèse au niveau régional sous la coordination de la région médicale. b. Le financement des soins de santé Plusieurs éléments interviennent dans le système de financement de la santé : Le Ministère des Finances qui alloue un budget au Ministère de la Santé Publique et à quelques autres ministères (Défense, Education) pour le fonctionnement des services de la santé de l Etat. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 34

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Les communes et les communautés rurales qui utilisent leurs propres fonds pour soutenir leurs services de santé. Les cellules locales d Associations pour la Protection de la Santé qui sont chacune liées à un centre de santé ou à une autre unité spécifique et perçoivent les frais de consultation des patients. Les fonds collectés sont ensuite utilisés par l unité en question. Certaines entreprises publiques et privées qui offrent directement à leurs employés (et souvent à ceux qui sont à leur charge) des services de santé gratuits ou subventionnés, par exemple en développant en leur sein, une activité sanitaire. Plusieurs régimes d'assurance et de formules de caisses de contribution sociale qui existent dans les entreprises publiques comme privées ; une grande partie des frais est à la charge des employeurs. La plupart des prestataires offrent des services payants. Il s'agit des hôpitaux publics (qui font tout de même une exception pour les patients indigents), des hôpitaux privés, des cliniques privées, des pharmacies, et de la médecine traditionnelle. Les bailleurs de fonds étrangers, aussi bien gouvernementaux que non-gouvernementaux ; lesquels offrent des fonds et une assistance technique à un certain nombre de structures choisies dans le secteur de la santé. Par conséquent, le consommateur sénégalais finit par payer les services de santé au travers d'impôts locaux et nationaux, de cotisations de sécurité sociale, de fonds collectés par les associations pour la promotion de la santé, et de paiements directs aux prestataires. Le système de financement de la santé actuellement utilisé est loin de satisfaire tout le monde. Les allégations de mauvaise gestion et d'irrationalité sont légion. Les soins de santé offerts par ce système sont souvent de qualité médiocre, et répartis de manière non équitable. Certains sont d'avis qu'un changement du système de financement pourrait concourir à l amélioration de la qualité et de l'équité des soins à offrir. Depuis 1990, le ministère chargé de la Santé, par le Comité national d élaboration et de révision des listes de médicaments et produits essentiels, révise tous les deux ans la liste nationale de médicaments et produits essentiels. Cette liste est la base des approvisionnements du secteur public. Elle comprend la liste des : Cases de santé Postes de santé Centres de santé Hôpitaux régional Centre hospitalier universitaire La dernière révision de la liste des médicaments essentiels a eu lieu en 2008. Dans le cadre de l Initiative de Bamako, les médicaments sont vendus dans les formations sanitaires publiques pour permettre, entre autre, le renouvellement des stocks. Une grande partie des médicaments est financée par le recouvrement des coûts. 35

c. Politique des prix et recouvrement des coûts Figure n 18 : Répartition des sources de participation des populations dans les districts. (Source : Annuaire Statistique 2009 - Ministère de la Santé Sénégal) L état fixe les prix des médicaments dans les secteurs public et privé pour les médicaments génériques. Secteur public La PNA s approvisionne par appels d offres internationaux, ce qui lui permet d avoir des prix très bas. La marge de vente est fixée uniformément pour tous les médicaments de la PNA dans le secteur public et privé. Le prix public est le prix multiplié par 1,5. 36,2 % Dépense Médicaments 7,1 % Dépense Fonctionnement Participation de la population 33,3 % Dépense Autres 8,2 % Dépense Maintenance 15,3 % Dépense Personnel Figure n 19 : Répartition des dépenses issues de la participation des populations dans les districts (Source : Annuaire Statistique 2009 - Ministère de la Santé) Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 36

Secteur privé Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Dans le secteur privé, la structure de prix est ainsi présentée : le prix grossiste hors taxe (on parle aussi prix départ usine) est le prix de base accepté dans l arrêté d AMM. Pour les médicaments dits sociaux (marge la plus faible), le coefficient est de 1,32 (certains antipaludiques, certains anti-hta) Pour les médicaments dits «normaux», il est de 1,8586 Pour les médicaments à conditionnement hospitalier, il est de 2,12 Pour les génériques en DCI vendus par la PNA, le prix PNA multiplié par 1,5 8. PARTIE V. DEVELOPPEMENT DU PERSONNEL a. Formation initiale En 1996, le Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale concevait un plan national de formation pour une période de 5 ans suite au constat de la faible capacité de production de personnel des centres de formation et de l inadaptation des programmes de formation aux besoins en compétences des structures de santé. Ainsi, une vingtaine d écoles privées dispensant des formations paramédicales (infirmiers et sages-femmes) furent créées. Afin d accompagner cette initiative, l Etat a décidé d inscrire dans le budget général un montant pour l attribution de subventions aux écoles privées de santé. Depuis 2002, grâce à cette libéralisation, le nombre de sages-femmes et infirmiers diplômés des écoles publiques et privées s est accru. En 2005, le Ministère de la Santé s est engagé dans un processus de création de centres de formation régionaux pour les professions paramédicales, dans le but de recruter des professionnels de la santé qui vivent dans la région où ils ont été formés et d augmenter la disponibilité des professionnels de santé sur le marché. Des centres furent ouverts à Kaolack, Saint-Louis, Tambacounda, Thiès, Kolda, Matam, Ziguinchor. En 2007, ces écoles ont ouverts de nouvelles filières pour la formation des infirmiers et des sagesfemmes d Etat. Ces centres régionaux de formation sanitaire (CRFS) ont pour mission d assurer : La formation initiale et continue des personnels de santé ; De participer à l organisation, la supervision et la coordination des stages des étudiants ; D initier et de favoriser des études et des recherches opérationnelles visant la promotion de la santé. La conception des contenus pédagogiques des programmes de formation a été financée en partie par la coopération bilatérale japonaise JICA à travers le Projet d Appui au Développement des Ressources Humaines dans le domaine de la Santé (PADRHS) et des partenaires espagnols à travers l ONG «Infermeras par el mundo». Les CRRFS bénéficient de l apport de pools régionaux de formateurs. 37

Tableau V: Nombre des inscriptions dans les institutions de formation sanitaire (Observatoire Africain des ressources Humaines pour la santé - mars 2009) Une autre mesure vise à motiver les enseignants des écoles de formation publique de la santé afin de renforcer leur régime indemnitaire à l instar du personnel enseignant de l éducation nationale. C est ainsi que les indemnités d enseignement et de sujétion ont été attribuées aux enseignants permanents des écoles de formation paramédicales publiques qui travaillent à Dakar et dans les régions. Tableau VI : Nombre de sortants issues des Institutions de formations (Observatoire Africain des ressources Humaines pour la santé - mars 2009) En ce qui concerne le soutien financier aux étudiants, le nombre de bourses de formation disponibles par année et leur montant a été augmenté pour les institutions publiques de formation. Les étudiants des centres régionaux de formation ont pu bénéficier de ces bourses. La prise en charge financière des allocations de stage rural des internes (étudiants de 7ème année de médecine) ainsi que le renforcement des capacités des personnels de santé a pu se réaliser. L augmentation du budget alloué aux ressources humaines pour la santé a permis d augmenter les bourses aux étudiants et d améliorer les compétences des enseignants. b. Le Centre National de Formation des Techniciens et Maintenance Hospitalière de Diourbel (CNFTMH) Le centre National de Formation des Techniciens en Maintenance Hospitalière de DIOURBEL est le résultat de la coopération entre le gouvernement du Sénégal et le gouvernement de la République Fédérale d Allemagne. Il a été créé en 1983 et reconnu officiellement en 1993. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 38

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Le CNFTMH est centre collaborateur de l OMS depuis 1994 pour la formation et la recherche en maintenance Hospitalière. Il est rattaché à la Direction des Ressources Humaines du Ministère de la santé. Sa mission est : Former des techniciens polyvalents en maintenance hospitalière ; Perfectionner les techniciens et utilisateurs d appareils biomédicaux déjà en activité dans les structures sanitaires. Son équipe comprend 4 professeurs permanents dont : 2 professeurs en maintenance hospitalière et biomédicale ; 1 électrotechnicien ; 1 fabricant mécanique ; Et 10 vacataires venant du lycée Ahmadou Bamba, de l administration, du centre de formation Sénégal Japon. Moyens Pédagogiques 1 laboratoire d électronique ; 1 laboratoire biomédical ; 1 atelier de froid et climatisation ; 1 atelier d électromécanique ; 1 salle d information ; 1 salle de stérilisation ; 1 salle de traitement de l eau ; 3 salles de cours ; 1 équipement audiovisuel ; 2 bibliothèques : formateurs & élèves. Formations initiales Le Brevet de techniciens en Maintenance Hospitalière (BTMH) Le CNFTMH recrute par voie de concours direct et par la filière professionnelle. Le niveau d étude exigé est le Brevet de Fin d Etude Moyennes (BFEM) ou tout autre diplôme équivalent. Les étudiants étrangers sont admis dans le cadre de la coopération. La durée de la formation est de 3 ans. Cette formation polyvalente est sanctionnée par un diplôme d Etat : le Brevet de Technicien en Maintenance Hospitalière. Objectifs de la formation : Former des techniciens polyvalents capables d assurer la maintenance préventive et corrective, installer, gérer et assurer la gestion des équipements. Le programme de formation comprend : Un enseignement général ; Un enseignement technique théorique et pratique dans le domaine des technologies biomédicales et hospitalières et du mangement de la maintenance ; Un stage pratique de 6 semaines par an. 39

Programme détaillé de la formation Initiale BTMH : Construction mécanique Ajustage mécanique Technologie générale Electrotechnique Travaux pratiques d électronique Schéma automatisme Automatisme Techniques hospitalières / appareils médicaux Techniques hospitalières / appareils biomédicaux Travaux pratiques / techniques hospitalières appareils biomédicaux Plomberie sanitaire Froid industriel et climatisation Travaux pratiques froid et climatisation Management de la maintenance Mathématiques Sciences physiques Education physique et sportive Hygiène hospitalière / santé publique Sécurité du travail et droit administratif Anglais Français Informatique Stage 1 ère année 2 ème année 3 ème année 45 jours de stage en milieu hospitalier 45 jours de stage en milieu hospitalier Tableau n VII: Programme détaillé de la formation BTMH Examen de fin d année pour obtention du diplôme d Etat Le Diplôme de Technicien Supérieur en Maintenance hospitalière et Biomédicale (DTSMB) Le CNFTMH recrute par voie de concours. Le niveau d étude exigé est le baccalauréat technique ou scientifique ou tout autre diplôme admis en équivalence. Un concours professionnel est aussi possible. Le titulaire devra avoir un DUT ou BTS en électronique / informatique industrielle / automatique ou un Brevet Technique en maintenance hospitalière avec 2 ans d expérience au moins. Les étudiants étrangers sont admis dans le cadre de la coopération. La durée de la formation est de 2 ans 1/2 (3.400 heures). Le découpage se déroulera de la manière suivante : une formation théorique et pratique au CNFTMH (2.800 heures) ; un stage pratique en milieu hospitalier et enfin un projet de fin d études (600 heures). Objectifs de la formation : Former des techniciens supérieurs spécialisés en maintenance biomédicales. Les étudiants abordent la technologie, le contrôle qualité et la gestion de la maintenance des dispositifs médicaux. Ils acquièrent une double culture technique et médicale grâce aux enseignements théoriques et pratiques. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 40

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Programme détaillé de la formation Initiale DTSMB : Français Anglais Mathématiques Physique Chimie Biochimie biophysique Automatique Informatique Informatique médicale Electronique Electrotechnique Sciences médicales Management de la maintenance Mécanique générale Techniques frigorifiques Laboratoire Bloc opératoire et stérilisation Dispositifs médicaux du bloc opératoire Odontologie L endoscopie Exploration fonctionnelle et monitorage Equipements d ophtalmologie Imagerie médicale Technologies médicales Stage 1 ère année 2 ème année Stage «ouvrier» en fin de première année. Immergés Stage permettant de réaliser «un projet technique de fin dans une équipe de formation». d intervention sous la responsabilité d un tuteur. Participation à des actions de maintenance corrective & préventive. Tableau n VIII : Programme détaillé de la formation initiale DTSMB c. L institut supérieur de transport (IST) 70 Enseignants interviennent régulièrement en plus d un réseau d intervenants professionnels évalué à plus de 400 provenant essentiellement du milieu des entreprises. L effectif de l établissement est estimé pour l année scolaire en cours à 250 Etudiants toutes filières confondues. Le budget est estimé à 200 Millions de francs CFA, essentiellement composé en recettes des frais de scolarité ; il n y a pas de subvention de l Etat. 41

L institut serait intéressé par une coopération pour ouvrir une section logistique de santé et logistique humanitaire. Il offre des programmes élaborés de premier cycle et de second cycle (BTS, Bachelor et Master 1) et un troisième cycle (Master 2 et Ingéniorat) en transport logistique, ainsi que des programmes de spécialisation de courte durée destinés aux professionnels dans le cadre de ses cycles de formation continue. Diplômes de Bac+2 : BTS en Transport et Logistique (Bac+2) Diplôme de Technicien Supérieur des Transports (DTS) (Bac+2) Diplôme d Exploitant de Transport Routier (DETR) (Bac+2) Bachelors et Licences : Masters : Masters 2 : Bachelor en Transport et Logistique (Bac+3) Licence Pro. Transit (Bac+3) Licence Pro. Consignation maritime (Bac+3) Licence Pro. en Manutention portuaire (Bac+3) Master 1 Transport et Logistique (Bac+4) Transport et Logistique (Bac+5) Management du Transport Aérien (Bac+5) Management portuaire et maritime (Bac+5) Transport et Aménagement du Territoire (Bac+5) Logistique Humanitaire (Bac+5) Logistique agro industrielle et agro business (Bac+5) Diplôme d Ingénieur des Transports (Bac+5 Un master 2 est monté en transport logistique avec profil de sortie des managers ayant une base solide en gestion et capables d intervenir dans plusieurs fonctions d une entreprise; les différentes spécialités possibles sont entre autres : Manager logistique hôtelière Manager logistique industrielle Manager logistique hospitalière Manager logistique humanitaire Approvisionnement achat Transport d. L Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social (ENDSS) : Etablissement public de formation des personnels auxiliaires de santé au Sénégal, cette école a un rayonnement international et propose des formations initiales ou continues. Elle compte un effectif de 607 Etudiants pour l année 2011 ; l établissement est confronté aujourd hui à un problème d harmonisation de ses formations et du niveau pour ses sortants ; un nouveau chantier est en cours d expérimentation dans le domaine de la valorisation des expériences ; cela en vue de faciliter le reclassement des agents du système de santé public. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 42

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Grâce à la coopération japonaise, cette école est en train d être hissée au rang de centre de référence pour toute la sous région pour le développement d outils pédagogiques, le management des RH et la santé communautaire. Les diplômes d'état sont réservés aux étudiants en formation initiale, les certificats d'études concernent les professionnels souhaitant acquérir une formation supplémentaire. Les formations sont réparties en 18 sections et en 3 départements (les intitulés renvoient aux sites internet) : Département d'études de Base en Sciences de la Santé (DEBSS) section Technicien du génie Sanitaire section infirmier section sage femme section préparateur en pharmacie section Technicien de laboratoire en prothèse dentaire section hygiène option agent d'assainissement section hygiène option auxiliaire d'assainissement Département d'études Spécialisées en Sciences de la Santé section anesthésie réanimation section biologie section enseignement administration section imagerie médicale section kinésithérapie section odontologie section ophtalmologie section néphrologie (DESSS) Département d'études en Sciences Sociales (DESS) section aide social section assistant social Les cours en logistique sont dispensés dans le cours de Management et de manière marginale (volume horaire). e. Institut Africain de Management (IAM) Créé en 1996, l'institut Africain de Management (IAM) basé à Dakar est un établissement d envergure régionale. Les programmes de l'iam permettent de répondre aux attentes de publics variés : de l étudiant aux cadres confirmés et aux dirigeants d entreprises. L IAM s'appuie principalement sur la valeur de son corps professoral et des liens qu il a su tisser avec les entreprises et des universités Nord Américaines. L IAM compte 35% d étudiants étrangers et son diplôme bénéficie de l appui de plus de 50 entreprises partenaires au Sénégal et en Afrique. L'IAM offre une variété de cursus parmi les plus conformes aux exigences du management contemporain et su monde des affaires : Master in business, Administration (MBA), un bachelor in business administration (BBA), un diplôme d'ingénieur technologue en informatique (DITI) et des filières de spécialisation (ressources humaines, marketing, qualité, fiances et banque, etc.). Les étudiants inscrits au programme de Bachelor peuvent être admissibles à l'obtention de plusieurs bourses offertes par différents donateurs. Parmi celles offertes, mentionnons : 43

- Les bourses IAM : varient de 50 000 à 70 000 F CFA. Ce sont des bourses d'excellence attribuées sur la base de l'excellence du dossier académique et sur recommandation du Directeur du programme ; - Les bourses mercures : 20 000 F CFA par mois. Ces bourses sont destinées aux candidats suivant le programme du "Profil Mercure". Cette bourse est offerte par BA EAU et BAB international ; - La bourse du parrain : 20 000 F CFA par mois. Cette bourse est attribuée par le Président de l'age (Association Générale des Etudiants) ; - Les bourses de recherche offertes par les entreprises partenaires locales ou étrangères. ces bourses varient de 250 000 à 1 000 000 F CFA ; - Les bourses nationales s'élèvent à environ 50 000 F CFA par an. Ces bourses sont accordées par le Ministère de l'education Nationale f. Conclusion concernant les trois établissements précités De manière générale, les structures que nous avons rencontrées (l IAM étant le troisième, mais n avons pu disposer que de la documentation concernant les filières de formation), il ressort quelques constats : - Toutes ces écoles sont en train de prendre conscience de l importance de la logistique ; cependant elles éprouvent du mal à donner un contenu clair ; - Les formations dispensées ne sont pas toujours en adéquation avec les besoins du marché d où le faible taux d insertion ; aucune statistique fiable n existe dans ce domaine ; - Le métier de logisticien tel que défini dans la supply chaine est encore loin d être pris en compte dans les contenus des formations délivrées ; d où la difficulté pour les sortants de s insérer dans le tissu économique national ; - toutefois de vraies opportunités de coopération existent pour monter des formations soit ponctuelles, soit initiales ou continues et tous ces établissements sont demandeurs ; - Les autorités sanitaires pourraient saisir cette opportunité pour aller vers un vrai partenariat public privé en matière de formation des RH dans les domaines de la logistique de santé 9. PARTIE VI. EFFICACITE DU PERSONNEL a. Recrutement du personnel de santé Le processus de recrutement et d'affectation des personnels de santé implique différents acteurs et peut se faire à différents niveaux administratifs. On peut distinguer quatre principaux modes de recrutement: Le recrutement comme agent de la fonction publique par le Ministère de la Fonction Publique et la mise à disposition auprès du Ministère de la Santé et de la Prévention ; La contractualisation par le Ministère de la Santé et de la Prévention ; Le recrutement par les Etablissements Publics de Santé ; Le recrutement par les collectivités locales et les communautés. Le recrutement comme agent de la fonction publique Le recrutement d'agents de santé à travers le Ministère de la Fonction Publique représente le mode le plus important. Chaque année un quota d'agents de santé à recruter est établi par le Ministère de la Fonction Publique en collaboration avec le Ministère de la Santé et de la Prévention. Dans ce système, les candidats postulent pour une fonction, par exemple médecin ou infirmier et non pour Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 44

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. un poste précis à un endroit précis. Ainsi, au moment où les candidats postulent, ils ne savent pas où ils seront affectés si leur candidature est retenue. Au niveau de l'affectation, plusieurs modes opératoires existent. Les agents sélectionnés à travers le Ministère de la Fonction Publique, sont mis à la disposition du Ministère de la Santé et de la Prévention. L'affectation de ces agents de santé peut se faire soit directement par le Ministère de la Santé et de la Prévention ou être décidée au niveau régional. Pour les médecins et le personnel des hôpitaux, le Ministère de la Santé et de la Prévention est responsable de leur affectation. Le personnel des postes et des centres de santé est mis à la disposition des Régions par le Ministère de la Santé et de la Prévention. Il revient alors à la commission régionale d'affectation et de redéploiement du personnel, composée des médecins chefs de régions et de districts, des syndicats, et du directeur du centre régional de formation, d'affecter le personnel dans la région, ceci avec l'accord du gouverneur. Cette commission peut aussi procéder au niveau de la région à des redéploiements de personnel de santé. Au niveau du district, le médecin chef peut procéder à des réaffectations, ceci avec l'accord du préfet. La contractualisation par le Ministère de la Santé A la différence du recrutement à travers le Ministère de la Fonction Publique, la contractualisation permet au Ministère de la Santé et de la Prévention de recruter directement des agents de santé pour des postes bien précis, notamment en termes de localisation géographique. Le recrutement par les Établissements Publics de Santé Les Etablissements Publics de Santé ont aussi la possibilité de recruter directement du personnel de santé. Le recrutement par les collectivités locales et les communautés Les collectivités locales et les communautés peuvent aussi recruter directement des agents de santé. b. Le système d évaluation des ressources humaines Chaque année, le personnel de la fonction publique est évalué pour le travail qu il fait à son poste. La notation qu il reçoit sert à son avancement dans le système de la fonction publique. Motivation Le personnel de santé est affecté par le manque de performance des moyens techniques, et par sa mobilisation sur des tâches logistiques. Ces deux facteurs sont cités comme des facteurs de démotivation pour des spécialistes ainsi éloignés de leur compétence fondamentale. A cela s ajoutent les problèmes liés à la scolarisation des enfants et au logement qui contribuent aux difficultés d'affectation, de recrutement et de fidélisation. En effet, les possibilités de scolarisation des enfants sont souvent limitées dans certaines zones et l'absence de logement ou les difficultés à trouver un logement adéquat sont parmi les facteurs de démotivation. c. Répartition et déploiement du personnel de santé Au cours des dernières années, les problèmes de répartition des personnels de la santé ont été une source de préoccupation du Ministère de la Santé. Différentes mesures ont été initiées en vue d'améliorer le processus d'affectation, le recrutement et la fidélisation dans les zones dites difficiles. Ces dispositions concernent aussi bien la production de personnel qualifié que la gestion de ce personnel. 45

Parmi les mesures envisagées, la mise en œuvre d'un plan de relève et de mobilité des personnels de santé, de même que le renforcement des incitations financières et non financières figurent en bonne place. Par ailleurs, une approche plus intersectorielle semble aussi très adaptée dans le contexte du Sénégal, en permettant notamment la prise en compte des questions liées au logement, à l'accès à l'eau courante et à l'électricité, aux infrastructures routières et à l'école pour les enfants. d. Environnement de travail du personnel de santé Parmi les principaux facteurs liés à l environnement de travail, il y a le sentiment d'isolement, voir d'oubli, qui prévaut souvent parmi les personnes travaillant dans les zones rurales. Le mode de recrutement et d'affectation des personnels de santé peut aussi contribuer au renforcer de ce sentiment. En raison de l'insuffisance du plateau technique dans un grand nombre de centre de santé, il se pose un problème d inadéquation entre la formation que la personne a suivie et le travail effectué. Une insuffisance du plateau technique peut aussi rendre les conditions de travail difficiles. 10. PARTIE VII. EFFORTS DE PROFESSIONNALISATION DANS LA CHAINE D APPROVISIONNEMENT DE SANTE PUBLIQUE L Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Sociale (ENDSS) est rattaché à la Direction des Ressources Humaines du Ministère de la santé. L'ENDSS propose des formations initiales ou continues. Les Diplômes d'etat sont réservés aux étudiants en formation initiale, les certificats d'études concernent les professionnels souhaitant acquérir une formation supplémentaire. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 46

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. Les formations sont réparties en 18 sections et en 3 départements : Département d'études de Base en Sciences de la Santé (DEBSS) Département d'études Spécialisées en Sciences de la Santé (DESSS) Département d'études en Sciences Sociales (DESS) Section technicien du génie sanitaire Section anesthésie réanimation Section aide sociale Section infirmier Section biologie Section assistant social Section sage femme ; Section préparateur en pharmacie Section technicien de laboratoire en prothèse dentaire Section hygiène option agent d'assainissement Section hygiène option auxiliaire d'assainissement Droits d inscriptions : Section enseignement administration Section imagerie médicale Section kinésithérapie Section odontologie Section ophtalmologie Section néphrologie Etudiants Sénégalais Etudiants étrangers 20.000 FCFA par année d'études à payer au début de chaque année scolaire pour les admis au concours direct Autres Frais : Police d'assurance 1.000 FCFA Mutuelle de santé 5.000 FCFA 600.000 FCFA par l'année d'études à payer au début de chaque année scolaire 20.000 FCFA pour l'année préparatoire. Les boursiers fourniront une lettre de présentation de leur gouvernement, de l'organisme ou de la personne qui s'engage à prendre en charge les frais de scolarité Tableau n IX: Descriptifs des droits d'inscriptions 47

Nombre d'étudiants Étrangers inscrits à l'endss en 2006/2007 : Tableau n X : Nombres d'étrangers inscrits à L'ENDSS 2006-2007 (source site internet ENDS) Figure n 20 : Répartition des étrangers inscrits à l'endss (source site internet ENDS) Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 48

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. La formation continue Formation Continue Perfectionnement Recyclage Formation Modulaire Formation à la carte Figure n 21 : Schéma des différentes possibilités dans le système de la formation continue Formation modulaire : Les étudiants sont admis sur présentation de leur dossier et après acquittement de frais d inscription. Le niveau minimum d études exigé est le bac technique, le Brevet de Technicien de Maintenance ou le diplôme de Technicien Supérieur. La durée de la formation varie de 3 à 6 mois. Le programme de formation inclut un tronc commun et 10 modules. Détails du programme de perfectionnement : Le Tronc Commun Les Modules Construction mécanique Management de la maintenance et de la Techniques hospitalières qualité Froid Climatisation Bloc opératoire et stérilisateur Electronique Imagerie médicale Electrotechnique Exploration fonctionnelle Monitorage Informatique Laboratoire Sécurité Odontologie Endoscopie Dialyse Informatique Etude de cas sur hôpital Tableau n XI : Détails du programme de perfectionnement 2 mois de stage pratique dans un hôpital ou dans une entreprise de maintenance biomédicale sont nécessaires. Cette formation est validée par un Certificat de Capacité en Maintenance Hospitalière et Biomédicale validé par l OMS. 49

Deux nouvelles licences professionnelles viennent de se développer : Licence professionnelle en imagerie (12 mois / pour techniciens supérieurs) Licence professionnelle en Maintenance biomédicale ((12 mois / pour techniciens supérieurs). Les formations à la carte L étudiant est admis sur présentation de son dossier et après acquittement des frais d inscription. Cette formation s adresse aux techniciens en activité dans les structures sanitaires. La durée de la formation varie selon les modules demandés. Cela peut aller de 1 à 6 mois. Le CNFTMH peut proposer un programme de formation suivant les besoins exprimés par les candidats. Les candidats peuvent choisir un ou plusieurs modules du programme de formation. Cette formation est validée par une attestation. Recyclage : Cette formation s adresse aux techniciens, ouvriers et travailleurs en activité dans les structures sanitaires. La durée de la formation varie de 5 à 15 jours. Les candidats peuvent envoyer au CNFTMH un programme suivant leurs besoins. Cette formation est validée par une attestation de stage. Résultats des formations initiales (Promo 1987 à 2010) : 135 Sénégalais 34 Etrangers Résultats des formations continues (Promo 1987 à 2010) : 192 Sénégalais 90 Etrangers Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 50

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. RECOMMANDATIONS Le système de santé bénéficie d infrastructures et d un maillage performants sur l ensemble du territoire. Le potentiel existe. Toutefois, on note une mauvaise couverture médicinale et des problèmes récurrents dans l approvisionnement des médicaments, croissants avec l arrivée des nouveaux vaccins. L un des enjeux est lié au fait que le système d approvisionnement repose sur deux piliers que sont le système public et celui privé ; malheureusement il n y a pas de relations fonctionnelles clairement définies ; elles fonctionnent plutôt de manière parallèle ; il nous semble important de mettre en place un système intégré avec des points de connexion et de complémentarité. Au niveau du contrôle il y a lieu de trouver un lien fonctionnel entre la direction de la pharmacie et des laboratoires, chargé de la réglementation d une part, et le laboratoire de contrôle des médicaments chargé du contrôle technique et de la qualité des médicaments d autre part. Le fait que les deux structures ne relèvent pas de la même autorité pose un problème en termes de collaboration ; leurs missions devraient être mieux articulées de manière à rendre plus performant le service d inspection dans le domaine du médicament. Outre ces recommandations liées au schéma organisationnel qui affecte les approvisionnements et le contrôle, les principales recommandations auront trait aux enjeux des ressources humaines (RH), qui sont dans l ensemble peu formées, peu motivées, et insuffisamment impliquées dans la chaîne d approvisionnement. Le fait que la PNA et les hôpitaux soient passés sous statut ESP est un facteur positif. De toutes les structures évaluées, la PNA est celle qui effectue un travail de fond sur la formation, la structuration de tout le département RH, avec une approche rigoureuse de la logistique. Une réelle prise de conscience est en train de se réaliser, grâce aux personnes compétentes qui administrent ces structures. Elles ont malheureusement hérité de dettes importantes dues à la mauvaise gestion avant qu elles ne soient en EPS. La gestion des Ressources Humaines dans le service public doit rester une priorité à tous les niveaux. En ce qui concerne la logistique, les insuffisances organisationnelle et notamment des descriptifs des tâches, le manque de système d évaluation, de plans d action annuels, d objectifs à atteindre et d évaluation sur le résultat, sont la principale cause des dysfonctionnements. A tous les niveaux de la chaîne logistique, personne n est vraiment responsable des fonctions afférentes. Un cercle vicieux empêche le fonctionnement convenable de la chaîne d approvisionnement publique, au bénéfice du secteur privé. Avec des enjeux nouveaux en termes de coûts et de volume, dans un contexte de croissance rapide de la population, il est à craindre que les approvisionnements du système public de santé soient de plus en plus affectés par le manque de considération portée au facteur humain. Quelles que soient les solutions techniques mises en œuvre, une initiative nationale de renforcement (professionnalisation) de la logistique apparaît opportune. La formation reste une priorité. Aujourd hui, il n y a pas de cartographie tenue à jour avec un plan d action pour former et diriger les carrières des individus travaillant dans le système de santé. Les demandes de formation et de recyclage se font au coup par coup à différents niveaux sans un vrai lien avec une analyse des besoins. La politique de renforcement des ressources humaines pourrait avantageusement s appuyer sur l affectation de logisticiens notamment aux niveaux intermédiaires et périphériques ; il nous semble important de corriger les déséquilibres notés dans la répartition du personnel entre le niveau central et le niveau régional et périphérique. 51

Ceci suppose de mettre en place une politique de ressources humaines axée sur la formation et la définition de plans de carrière, mais aussi sur la formation du personnel de santé aux fonctions logistiques. Il est important que les pharmaciens, les médecins et les infirmiers soient sensibilisés et formés notamment lors de leur cursus de formation initiale. Ces derniers qui sont en première ligne sur le système d approvisionnement de médicaments ne reçoivent pas de formation spécifique sur la gestion de stocks où la gestion des équipements techniques. Une des ressources qui est sous employée actuellement concerne les techniciens de maintenance hospitalière. Ils ont une très bonne formation et il y a plusieurs points communs avec le métier de logisticien. Reste à ce que leur statut soit reconnu dans le système actuel et qu ils puissent jouer un rôle plus important. Ces facteurs pourraient fonder une initiative nationale de renforcement des ressources humaines en logistique de santé. Institut Bioforce Développement Enquête Sénégal du 30 avril au 19 mai 2011 52

Pour un monde solidaire où l homme sera en capacité d agir, L Institut Bioforce accompagne les acteurs engagés auprès des populations moins favorisées. BIBLIOGRAPHIE Politique Pharmaceutique Nationale, 2006 Plan Directeur Pharmaceutique National Evaluation du secteur pharmaceutique au Sénégal, 2003 Cartographie et Evaluation approfondie des systèmes d approvisionnement pharmaceutique sénégalais, 2007 Plan National de développement sanitaire, 2009-2018 Carte sanitaire du MSPHP, 2008 Plan stratégique PNDS Plan Stratégique PNLP Plan stratégique PNT Plan National d approvisionnement pharmaceutique (stratégie 2010-2014) Plan de formation RH de la pharmacie Nationale d approvisionnement Profil en ressources humaines pour la santé, observatoire africain des ressources humaines pour la santé, 2009 Annuaire statistique 2009, Service National de l Information Sanitaire, 2009 Présentation du centre National de formation des techniciens en maintenance hospitalière Présentation d Optimize Sénégal Plan quinquennal de réhabilitation de la logistique du programme élargi de vaccination, 2010-2014 Liste des sources de financement au Sénégal, Ministère de l Economie et des Finances Rapport sur les dettes des hôpitaux Rapport global, Direction des établissements de santé, 2008 La réforme hospitalière six ans après, 2004 La réforme Hospitalière au Sénégal. Une évaluation 10 ans après, juillet 2008 PtD Global conference including preparation: www.peoplethatdeliver.org Projet Optimize Vision 2020 : http://www.resolog.org/?q=content/cr%c3%a9er-une-vision-pour-lessyst%c3%a8mes-dapprovisionnement-en-vaccins-de-2020 WHO Increasing access to health workers in rural and remote areas through improved retention. http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/index.html WHO: Health Workforce resource centre. http://www.who.int/hrh/resources/en/ CapacityPlus : Rapid methodology for developing evidence-based incentive packages to retain health workers.http://www.capacityplus.org/retaining-health-workers-rapid-methodology-developevidence-based-incentive-packages CapacityPlus: Professionalization framework WHO/AFRO and partners: competency framework and job description at the district and regional levels. http://www.resolog.org/?q=content/ressources-humaines 53