ANNEXE 1 DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UNE ACTIVITÉ DE FORMATION CONTINUE Le fournisseur de cours doit faire parvenir par courriel à la Chambre de la sécurité financière () ou à l Institut québécois de planification financière (), les documents suivants, pour chaque cours faisant l objet d une demande d accréditation : Ce formulaire et ses annexes dûment remplis Le curriculum vitae des formateurs Si vous souhaitez remplir un formulaire commun pour la et pour l : Cochez les deux organismes dans le champ «Demande adressée à» Faites parvenir tous les documents requis par courriel à la et à l Adresse courriel de la : accreditation@chambresf.com Adresse courriel de l : accreditation@iqpf.org Demande adressée à : Si l activité a été reconnue antérieurement, veuillez indiquer l ancien numéro : N o de reconnaissance antérieur : - - N o de reconnaissance antérieur : - - - IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR Nom du fournisseur : Adresse : Ville : Province : Code postal N o de téléphone : N o de télécopieur : Adresse courriel : Adresse site Internet : ACC-A-007 1
CATÉGORIE D ORGANISME : Organisme de formation Formateur autonome (individu) Établissement d enseignement reconnu par le ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport du Québec (MÉQ) (université, CÉGEP ou autres) Compagnie en assurance de personnes Compagnie en assurance collective de personnes Cabinet de courtage en épargne collective Cabinet en courtage en plans de bourses Cabinet en planification financière Autres, précisez : Identification de la personne-ressource Madame Monsieur Prénom : Nom : Adresse (si différente du fournisseur) : Ville : Province : Code postal : N o de téléphone : N o de télécopieur : Adresse courriel : IDENTIFICATION DU OU DES FORMATEURS À remplir autant de fois qu il y a de formateurs (joindre un document à la demande s il y a plus d un formateur) Nom du formateur : Entreprise ou organisme : Adresse (si différente du fournisseur) : Ville : Province : Code postal : N o de téléphone : N o de télécopieur : Adresse courriel : Adresse site Internet: Curriculum vitae : Pour une demande à l, veuillez indiquer si votre formateur est planificateur financier : Joindre le curriculum vitae du formateur à la demande Oui Non 2
En remplissant cette section, vous confirmez que le formateur choisi pour diffuser l activité de formation pour laquelle vous demandez une reconnaissance possède : Les connaissances L expérience requise La capacité de transmettre son savoir Nom : Date : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. 3
IDENTIFICATION DE L ACTIVITÉ DE FORMATION CONTINUE Titre de l activité en français : Titre de l activité en anglais : À partir de quelle date voulez-vous que votre activité de formation soit reconnue : Votre activité de formation est offerte en : Français Anglais Votre cours est-il ou sera-t-il accrédité Oui Non auprès d autres organismes? Si oui, lesquels? À remplir uniquement pour une demande de reconnaissance auprès de la Il s agit d une activité de formation à diffusion : Unique Multiple Est-ce que cette activité de formation est Oui Non exclusivement offerte aux gens de votre compagnie? Sections où l activité est offerte : Toutes Laval Abitibi-Est Bas-Saint-Laurent-Gaspésie-Les-Îles Beauce-Amiante Drummond-Athabaska Duplessis Estrie Grande-Mauricie Haute-Yamaska Lanaudière Manicouagan Montréal Outaouais Québec Richelieu-Longueuil Rivière-du-Loup Rouyn-Noranda Saguenay-Lac-Saint-Jean Sud-ouest du Québec Laurentides Est-ce qu il y a un coût d inscription? Oui Non Si oui, lequel. $ Description sommaire de l activité de formation: Souhaitez-vous que l activité de formation Oui Non soit inscrite sur le site Internet de la? Souhaitez-vous que l activité de formation Oui Non soit inscrite sur le site Internet de l? Si oui, veuillez nous fournir une description sommaire de celle-ci. Si votre activité est bilingue, vous devez également nous fournir la version anglaise. Description de l activité en français : Description de l activité en anglais : 4
Type d activité : Cours en salle Colloque, conférence, congrès Formation à distance Webinaire Vidéoconférence Clientèle ciblée : Représentants en assurance de personnes Représentants en assurance collective de personnes Représentants de courtiers en épargne collective Représentants de courtiers en plans de bourses d études Planificateur financier Niveau de difficulté : Débutant Intermédiaire Avancé MATIÈRE(S) CONCERNÉE(S) POUR LA Cochez la ou les matière(s) correspondante(s) à votre formation. 1. Matière générale Gestion d une entreprise en services financiers Code civil Comptabilité Économie Finance Planification d entreprise du client Planification d entreprise du représentant Planification financière Planification fiscale Sciences actuarielles Environnement législatif Successions légales et testamentaires 2. Assurance de personnes Conseil à la clientèle Sélection ou gestion des risques Assurance-invalidité Assurance-vie Fiducies Gestion des risques en assurance de personnes Principe de tarification en assurance de personnes Régimes d assurance contre la maladie ou les accidents Fonds distincts Stratégie d accumulation et d utilisation Analyse des besoins financiers Régime de revenus différés Profil de l investisseur et répartition de l actif Stratégie de placement Planification de la retraite et successorale 3. Assurance collective de personnes 5
Conseil à la clientèle Sélection ou gestion des risques Assurance-invalidité Assurance-vie Régimes d assurances collectives et de retraite Garanties et principe de tarification en assurance et rentes collectives Établissement d un programme en assurance et rentes collectives Préparation d un cahier de charges et analyse des soumissions en assurance et rentes collectives Élaboration d une recommandation en assurance et rentes collectives Régimes publics et régimes privés Traitement des réclamations en assurance collective de personnes 4. Courtage en épargne collective Conseil à la clientèle Sélection ou gestion des risques Planification de la retraite et successorale Fiducies Stratégie d accumulation et d utilisation Régime de revenus différés Fonds communs de placement Profil de l investisseur et répartition de l actif Stratégie de placement Connaissance du client Régimes enregistrés 5. Plans de bourses d études Conseil à la clientèle Sélection ou gestion des risques Profil de l investisseur Connaissance du client Stratégie d accumulation et d utilisation Plans de bourses d études 6. Conformité aux normes, d éthique ou de pratique professionnelle À titre informatif seulement, voici une liste non exhaustive des sujets pouvant se retrouver dans cette matière. Notions d éthique, de normes de conduite et de déontologie Code de déontologie de la / Règlement sur la déontologie dans les disciplines de valeurs mobilières Jurisprudence du comité de discipline Rôle du syndic et processus d enquête Rôle du comité de discipline et processus disciplinaire Notions et programmes de conformité Obligations légales et règlementaires des inscrits Obligations légales et règlementaires des représentants Lois et règlements ayant trait à la pratique des inscrits et des représentants Autres : 6
MATIÈRE(S) CONCERNÉE(S) POUR L Aspects légaux Assurances Finances Fiscalité Placements Retraite Succession Matière de conformité aux normes, d éthique et de pratique professionnelle (NP) Matière de conformité aux normes, d éthique et de pratique professionnelle reliée directement à la planification financière (NP-PF) DESCRIPTION COMPLÈTE DE L ACTIVITÉ 1. Connaissances, compétences et habiletés professionnelles Nommer quelles connaissances, compétences et habiletés professionnelles que l activité vise à développer et expliquer brièvement en quoi elle permettra de développer lesdites connaissances, compétences et habiletés (référence aux Règlements sur la formation continue obligatoire article18 pour la et article16 pour l ). 2. Mode d évaluation : S il s agit d une activité de formation à distance, décrire l évaluation sommative ainsi que le résultat exigé qui confirmera la réussite du participant. 3. Plan de formation : Complétez le plan de formation ci-joint (Annexe 1A) en énumérant les sujets et sous-sujets abordés avec la répartition du temps accordé pour chacun et le ou les objectifs en lien avec le sujet. Vous pouvez également créer votre plan de formation en reprenant les mêmes informations. RECONNAISSANCE DEMANDÉE Durée totale de l activité (minimum 1 h) : Nombre d unités de formation continue (UFC) demandées : Matières Matières générales Assurance de personnes Assurance collective de personnes Courtage en épargne collective Courtage en plans de bourses d études Conformité aux normes, d éthique ou de pratique professionnelle Matières PDOM NP h Nombre d heures Total Nombre d heures Nombre d UFC Nombre d UFC 7
NP-PF Total À REMPLIR UNIQUEMENT POUR UNE DEMANDE DE RECONNAISSANCE AUPRÈS DE L Ce cours contient de l information visant la promotion de produits ou de services financiers spécifiques. Oui, combien d heures ou de minutes? Non Déclaration Je,, confirme que tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont véridiques, et que j accepte toutes les conditions relatives à la reconnaissance d activité de formation. Je,, ai pris connaissance des devoirs et obligations du fournisseur annexés à la demande de reconnaissance et m engage à les respecter. Date : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. 8
ANNEXE 1A: PLAN DE FORMATION Complétez ce plan de formation en énumérant les sujets et sous-sujets abordés avec la répartition du temps accordé pour chacun et le ou les objectifs en lien avec le sujet. Vous pouvez également créer votre plan de formation en reprenant les mêmes informations. Titre de l activité : Objectif général : À la fin de la formation, le participant sera en mesure de Objectifs spécifiques Indique ce que le participant sera en mesure de faire à la fin de la formation. Comprend un verbe d action décrivant un comportement observable Éléments de contenu Les sujets traités par la formation en lien avec l objectif spécifique Stratégie d apprentissage Ex. : exposé, exercices pratiques, discussion de groupe, atelier de travail en équipe, études de cas, etc. Matériel pédagogique Ex. : PowerPoint, manuel, outils, cahier d exercice, etc. Durée Pour chaque objectif Matières* 9
*Liste et abréviation des matières : ACP : Assurance collective de personnes, AP : Assurance de personnes, CEC : Courtage en épargne collective, CO : Conformité, CPB : Courtage en plan de bourses, MG : Matières générales NP : Matière de conformité aux normes, d éthique et de pratique professionnelle, NP-PF : Matière de conformité aux normes, d éthique et de pratique professionnelle reliée directement à la planification financière, PDOM : Aspects légaux, assurances, finances, fiscalité, placements, retraite et succession 10
ANNEXE 2A: AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT POUR LA QUÉBEC Par la présente, j autorise la Chambre de la sécurité financière à porter au compte de la carte de crédit ci-dessous indiquée le montant de $, représentant les frais ci-après décrits pour l activité de formation suivante : Titre de l activité : Nom du fournisseur : CARTE DE CRÉDIT Visa MasterCard N o de carte de crédit : Date d expiration : Nom du détenteur de la carte : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. DESCRIPTION DU MONTANT Ce montant correspond au paiement des frais suivants : Reconnaissance d une activité : Activité à diffusion unique Activité à diffusion multiple Frais de base de 333,43 $ (frais de 290 $ plus 14,25 $ (TPS de 5 %) et 28,93 (TVQ de 9,975 %)) Frais supplémentaire de 66,69 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 58 $ plus 2,90 $ (TPS de 5 %) et 5,79 $ (TVQ de 9,975 %)) Frais de base de 396,66 $ (frais de 345 $ plus 17,25 $ (TPS de 5 %) et 34,41 $ (TVQ de 9,975 %)) Frais supplémentaire de 79,33 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 69 $ plus 3,45 $ (TPS de 5 %) et 6,88 $ (TVQ de 9,975 %)) Taxe fédérale : 875755423 RT Taxe provinciale : 1022122980 11
ANNEXE 2B: AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT POUR LA ONTARIO Par la présente, j autorise la Chambre de la sécurité financière à porter au compte de la carte de crédit ci-dessous indiquée le montant de $, représentant les frais ci-après décrits pour l activité de formation suivante : Titre de l activité : Nom du fournisseur : CARTE DE CRÉDIT Visa MasterCard N o de carte de crédit : Date d expiration : Nom du détenteur de la carte : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. DESCRIPTION DU MONTANT Ce montant correspond au paiement des frais suivants : Reconnaissance d une activité : Activité à diffusion unique Activité à diffusion multiple Frais de base de 327,70 $ (frais de 290 $ plus 37,70 $ (TVH de 13 %)) Frais supplémentaires de 65,54 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 58 $ plus 7,54 $ (TVH de 13 %)) Frais de base de 389,85 $ (frais de 345 $ plus 44,85 $ ((TVH de 13 %)) Frais supplémentaires de 77,97 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 69 $ plus soit 8,97 $ (TVH de 13 %)) Taxe fédérale : 875755423 RT Taxe provinciale : 1022122980 12
ANNEXE 2C: AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT POUR LA MANITOBA Par la présente, j autorise la Chambre de la sécurité financière à porter au compte de la carte de crédit ci-dessous indiquée le montant de $, représentant les frais ci-après décrits pour l activité de formation suivante : Titre de l activité : Nom du fournisseur : CARTE DE CRÉDIT Visa MasterCard N o de carte de crédit : Date d expiration : Nom du détenteur de la carte : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. DESCRIPTION DU MONTANT Ce montant correspond au paiement des frais suivants : Reconnaissance d une activité : Activité à diffusion unique Activité à diffusion multiple Frais de base de 324,80 $ (frais de 290 $ plus 14,50 $ (TPS de 5 %) et 20,30 $ (TVD de 7 %)) Frais supplémentaire de 64,96 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 58 $ plus 2,90 $ (TPS de 5 %) et 4,06 $ (TVD de 7 %)) Frais de base de 386,40 $ (frais de 345 $ plus 17,26 $ (TPS de 5 %) et 24,15 $ (TVD de 7 %)) Frais supplémentaire de 77,28 $ pour chaque heure excédant 5 heures (frais de 69 $ plus 3,45 $ (TPS de 5 %) et 4,83 $ (TVD de 7 %)) Taxe fédérale : 875755423 RT Taxe provinciale : 1022122980 13
ANNEXE 2D: AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT POUR L LES FRAIS D ACCRÉDITATION Un coût de 172,46 $* (taxes incluses) de frais d ouverture et d analyse de dossier devra être acquitté pour chaque demande d accréditation de cours réceptionnée par l. Ce montant n est pas remboursable. Un coût de 172,46 $* (taxes incluses) devra être acquitté pour l attribution d une à six UFC. Un coût de 57,49 $* (taxes incluses) par UFC supplémentaire attribuée devra être acquitté. Mode de paiement Je ferai parvenir un chèque à l'ordre de l'institut québécois de planification financière (inscrire le titre du cours sur le chèque) Visa Master Card American Express Montant : $ N o de carte de crédit : Date d expiration : Nom du détenteur de la carte : Autre, veuillez préciser : Je comprends que cocher cette case constitue une signature ayant force légale. Taxe fédérale : 128798345 Taxe provinciale : 1012743811TQ0001 *Prix sujets à changement sans préavis. 14