Les pathologies de l avant-pied Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux 243 Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux Nous étudierons d abord les principales causes de ces luxations puis les principes de la correction chirurgicale. L ostéotomie de Weil est une amélioration majeure dans la correction des luxations métatarsophalangiennes, mais à la condition de faire un large recul de la tête métatarsienne. Le point ms est essentiel pour évaluer l importance de ce raccourcissement métatarsien. Bien sûr les métatarsiens adjacents, comme l ensemble de la parabole métatarsienne, doivent être pris en considération. Des techniques associées comme le Girdlerstone- Taylor mises en exergue par P. Rippstein [107] ne sont plus nécessaires, ou dans des cas extrêmement rares. En tout cas, la suture de la plaque plantaire, de réalisation difficile, est décevante ; donc seul le recul large et harmonisé des métatarsiens est une bonne solution pour les luxations métatarsophalangiennes. Bien sûr beaucoup d auteurs relèvent cette efficacité des ostéotomies de Weil dans le traitement des luxations MP, récemment Hart [70], Jarde [75], Okane [97], Melamed [90], Podskubka [100], Trnka [127], Vandeputte [134]. Fig. 31a. Luxation MP. Quelques causes. 1. L infiltration de corticoïdes est probablement à l origine de certaines luxations (comme le souligne W. Benton-Weil, Chicago), surtout quand l infiltration est réalisée à un stade de subluxation. 2, 3. Excès de longueur des métatarsiens latéraux. 4. Hallux valgus (surtout pour la MTP 2).
244 Reconstruction de l avant-pied Fig. 31b1. Luxation MP. Principes de la correction chirurgicale. 1, 2, 3. La meilleure solution est l ostéotomie de Weil à condition de réaliser un large raccourcissement (1 à 2 mm de plus que le chevauchement phalangien). 4. La translation proximale de la tête est évaluée précisément par le cliché de trois quart surtout quand le chevauchement est peu important. 5. Le raccourcissement correspondant du 1 er métatarsien doit être évalué sur l incidence dorsoplantaire. 6. Le brochage doit être fait dans la plupart des cas. Cela évite l arthrodèse IPP et préserve autant que possible la première longueur et l élégance du pied (longs orteils). 7. La résection proximale de la 1 re phalange n est pas une bonne solution.
Les pathologies de l avant-pied Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux 245 Fig. 31b2. Luxation MP. Technique 1. 1. Dans ce cas, la translation proximale doit être importante et cela est bien vu sur l incidence dorsoplantaire (point ms). 2. Abord : section distale du long extenseur, section distale du court extenseur. 3, 4. Correction de la luxation par arthrolyse et finalement à l aide du ciseau de Cauchoix. 5, 6. L empreinte de la base phalangienne est généralement vue sur la face dorsale du métatarsien, mais la vraie translation proximale doit être le recul spontané de la tête observé après l ostéotomie. 7, 8. Raccourcissement du 1 er métatarsien pour obtenir une égalité de longueur entre les deux premiers métatarsiens.
246 Reconstruction de l avant-pied Fig. 31b3. Luxation MTP. Technique 2. Réparation de la rupture de la plaque plantaire et technique de Girdlerstorne-Taylor. 1. Rupture sur un pied de cadavre (image communiquée par le Pr J. P. Delagoutte, Nancy). 2. Vue dorsale de la rupture (les tendons fléchisseurs sont visible au fond) (lft). 3. La suture de la plaque plantaire est souvent difficile et doit être réalisée avant la fixation de la tête. Actuellement, nous ne pratiquons plus cette suture. 4. Vue postopératoire immédiate après correction de la luxation et de la suture de la plaque plantaire. 5, 6. Aspect postopératoire à trois mois. 7, 8. L autre solution est la technique de Girdlerstorne-Taylor (image de P. Rippstein, Zurich) qui permet une correction de la luxation persistante. C est certainement une bonne solution, mais elle ne peut pas remplacer l ostéotomie de Weil, et il ne va pas être nécessaire de réaliser cette technique si le recul de la tête est assez important. Fig. 31b4. Luxation MTP. Technique 3. 1, 2. Le brochage permet la préservation articulaire. 3. Suture des tendons longs et courts extenseurs selon la technique de «pulver taff».
Les pathologies de l avant-pied Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux 247 Résultats de l ostéotomie de Weil. Ces résultats montrent clairement que seul le recul large et harmonisé des métatarsiens donne un résultat toujours bon pour la correction des luxations métatarsophalangiennes. Dans des cas exceptionnellement rares, il faudra pratiquer un brochage temporaire MP ou une transposition tendineuse. Les autres cas sont parfaitement corrigés par l ostéotomie de Weil. Il persiste parfois une subluxation dorsale qui, dans la grande majorité des cas, est très bien tolérée, mais qui peut réagir favorablement à une petite ostéotomie BRT qui remet la tête en face de la phalange. Fig. 31c1. Luxation MTP. Résultat 1. Sur l incidence dorsoplantaire. 1. Même pied : résultats clinique et radiologique (un an de recul). 2. Autre cas : noter la correction de la luxation MP et des orteils en griffe associée à la conservation articulaire de la MP et des IP. Raccourcissement métatarsien : jusqu au point ms situé au niveau de la base de la 1 re phalange. 3. Un autre cas avant et un an après l intervention. L ostéotomie de Weil associée au brochage est une solution très fiable pour la luxation MP. Fig. 31c2. Luxation MP. Résultat 2. Sur l incidence de trois quart. Noter le recul nécessaire, donné par le point ms.
248 Reconstruction de l avant-pied Fig 31c3. Luxation MP. Quantification du recul nécessaire de la tête par l ostéotomie de Weil. 1. La parabole métatarsienne doit être respectée. 2. L ostéotomie isolée du 2 e rayon : l insuffisance de correction de la subluxation MTP résulte d un 3 e métatarsien trop long. 3. L incidence de trois quart montre clairement que dans ce cas le recul de la tête est insuffisant : raideur et douleur sur l articulation MTP. 4. Dans ce cas, le second métatarsien était vraiment trop long, tant sur l incidence dorsoplantaire que de trois quart. Une ostéotomie isolée du 2 e métatarsien est donc possible et respecte la parabole métatarsienne. 5. Dans ce cas, l ostéotomie de Weil était nécessaire sur les 2 e et 3 e métatarsiens : c est souvent préférable au Weil isolé de M2. 6, 7. Même pied : aspect pré- et postopératoire : raccourcissement des quatre métatarsiens latéraux, c est habituel dans le cas d une luxation MP.
Les pathologies de l avant-pied Luxation métatarsophalangienne des rayons latéraux 249 Fig. 31c4. Luxation MP. La subluxation MP persistante après ostéotomie de Weil. 1. Sans suture de la plaque plantaire ou sans technique de Girdlestone-Taylor, nous observons parfois une incongruence MP (a), qui diminue la plupart du temps avec un recul plus long (b). 2. La réduction sous amplificateur de brillance montre la réductibilité de cette incongruence. 3. Cette incongruence est généralement indolore et le contact au sol est léger mais en général présent. 4, 5. Quand cette subluxation persistante n est pas bien tolérée, on peut réaliser une arthrolyse MP et une ostéotomie BRT du métatarsien correspondant, associée éventuellement à une technique de Girdlestone-Taylor.
250 Reconstruction de l avant-pied Fig. 31d. Subluxation MTP. Les deux interventions demandées. 1. Dans une déformation débutante, l ostéotomie BRT peut être réalisée avec de bons résultats. 2. Si le métatarsien correspondant est trop long, à la fois sur l incidence dorsoplantaire et de trois quart, la meilleure solution est l ostéotomie de Weil isolée. Ces deux techniques doivent être associées à une arthrolyse MTP dorsale et à la correction de l orteil en griffe.