CAT devant métatarsalgies du sportif Dr. ROUCHY René-Christopher * *Clinique Universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport CHU de Grenoble, Hôpital Sud Avenue de Kimberley, BP 338, 38434 Echirolles cedex, France
Introduction Facteurs prédisposants Troubles statiques du pied Pied creux en milieu sportif
Patient Taille Poids Âge Type de sport pratiqué Niveau de pratique Type de chaussage
Architecture plantaire Examen podoscopique Empreinte au sol Palette métatarsienne Isthme
Physiopathologie PIED CREUX Conséquences biomécaniques Hyperpression postérieure sollicitations calcanéennes fracture de fatigue Hyperpression antérieure => hyperpression au niveau de la palette => métatarsalgies Sursollicitation du système suro-achilléo-calcanéoplantaire => tendinites achilléennes et aponévrosites plantaires
Arche antérieure Arche = ressort Flexibilité assurée par les interosseux et l abducteur transverse de l hallux
Que faire devant ce tableau?
Réflexion Premier rayon? Pathologies des rayons latéraux?
Premier Rayon
Pathologies du premier rayon Insuffisance du premier rayon Transfert charge sur métatarsiens latéraux Métatarsalgies de transfert Pathologies Hallux valgus ++ Hallux rigidus
Hallux valgus Déviation en valgus de l hallux Métatarsus varus Insuffisance du premier rayon Douleur de transfert
Hallux rigidus Evolution arthrosique Insuffisance du premier rayon Douleur de transfert
Pathologies sésamoïdiennes Examen clinique Douleur à la poussée du gros orteil lors de l impulsion, le patient ne peut pas courir sur l avant-pied. Tuméfaction au niveau des sésamoïdes. Douleur à l étirement passif en extension du gros orteil.
Pathologies sésamoïdiennes Quand y penser? Entraînement de vitesse, course en côte situation où l on court en priorité sur l avant des pieds choc direct (réception d un saut) microtraumatismes répétés liés à un surmenage fonctionnel
Pathologies sésamoïdiennes Fracture aiguë Fracture de fatigue Luxation des sésamoïdes «Turf Toe Injury des Anglo Saxons»
Pathologies sésamoïdiennes Cas particulier: Traumatisme en hyperextension de la première MP ou «Turf Toe Injury des Anglo Saxons» Bowers et Martin en 1976 problèmes fonctionnels importants, surtout si diagnostic tardif A court terme difficultés au démarrage et à la course.
Pathologies sésamoïdiennes Séquelles à long terme incapacité de revenir au niveau sportif initial dues aux douleurs Evolution arthrosique et déformations fixées
Pathologies sésamoïdiennes Le Turf Toe est une entorse en hyper extension de la première MP Sportifs sur terrain artificiel ( football américain, football dans certains pays, tennis, basket-ball, hockey sur gazon).
Pathologies sésamoïdiennes Brutale hyper extension de la MP survenant sur un pied fixé au sol et accompagné d une projection en avant du centre de gravité. Mécanisme proche aux lésions du Lisfranc
Pathologies sésamoïdiennes Traitement médical Glace, Repos Orthèses plantaires Traitement chirurgical rare
Rayons latéraux
Maladie de Freiberg Ostéonécrose tête 2 ème ou 3 ème métatarsien Origine vasculaire Aplatissement de la tête métatarsienne Douleur et œdème Evolution arthrosique
Maladie de Freiberg Ostéonécrose tête 2 ème ou 3 ème métatarsien Origine vasculaire Aplatissement de la tête métatarsienne Douleur et œdème Evolution arthrosique
Maladie de Freiberg
Maladie de Freiberg Traitement médical Orthèses Traitement chirurgical Ostéotomie de Gauthier Prothèse
Arche antérieure Insuffisance => avant pied rond Sur sollicitation des métatarsiens moyens
4 grands syndromes Métatarsalgies de Morton Bursite intermétatarsienne Instabilité métatarso-phalangienne Fracture de fatigue des métatarsiens
Métartarsalgie de Morton Renflement fusiforme au niveau de sa bifurcation entre ses deux branches digitales 3 ème espace prédominant Syndrome canalaire
Métartarsalgie de Morton Diagnostic clinique Douleur aiguë parfois paroxystique avant pied Marche en terrain caillouteux Port de chaussures serrées très classique Amélioration si marche pieds nus
Métartarsalgie de Morton 4 signes : Douleur à la pression soigneuse du 3 e espace Ni douleur à la mobilisation métatarsophalangienne Ni douleur palpatoire osseuse Lasègue de l orteil Mise en extension de l orteil => douleur Flexion de l IPP =>disparition de la symptomatologie
Métartarsalgie de Morton 4 signes : Hypoesthésie en feuille de livre des orteils adjacents Signe de Mudler
Métartarsalgie de Morton Radio : dg différentiel Echographie : masse ovoïde, fusiforme. Sensible mais peu spécifique. Dg diff : bursite Signe de mudler echographique IRM : performance excellente si taille suffisante > 5mm
Métartarsalgie de Morton Traitement Initialement TOUJOURS MEDICAL Hygiène orthostatique Chaussures larges et de qualité Orthèse plantaire avec barre rétrocapitale Infiltration corticostéroïdes (+/- test anesthésique)
Métartarsalgie de Morton Traitement Secondairement CHIRURGICAL Neurectomie en zone saine : résultat excellent mais fréquente hypoesthésie pulpaire Neurolyse : taux de récidives important
Bursite intermétatarsienne (ancien Sd douloureux du 2eme rayon) Bursite => expression d une bourse de glissement physiologique inter capito métatarsienne Microtraumatismes Facteurs inflammatoires Hypertrophie => pathologique
Bursite intermétatarsienne (ancien Sd douloureux du 2eme rayon) Symptomatologie proche du Morton 2 ème rayon Douleur persiste malgré l arrêt du sport Le sportif décrit une tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile à la face dorsale du 2 ème espace.
Bursite intermétatarsienne Examen clinique Douleur élective à la partie antéro-supérieure du 2 ème espace Perception d un empâtement ou d une boursouflure du 2 ème espace Ecartement pathologique des 2 ème et 3 ème orteils lors de la mise en charge du pied Fréquente déficience du 1 er rayon
Bursite intermétatarsienne Examen clinique Signes négatifs : Pas de douleur à la pression osseuse Pas d instabilité métatarso-phalangienne Pas de signe de Morton et Mudler négatif
Bursite intermétatarsienne Examen clinique Investigations complémentaires Biologie : éliminer une pathologie inflammatoire débutante Diagnostic CLINIQUE, imagerie non nécessaire
Bursite intermétatarsienne Traitement Initialement toujours MEDICAL Infiltrations de Corticostéroïdes retard Compensation orthétique d un éventuel trouble statique Rare indication chirurgicale de Bursectomie Formes chroniques avec fibroses
Instabilité métatarsophalangienne Anatomie normale Unité fonctionnelle Tête métatarsienne Base de la phalange Plaque fibrocartilagineuse à la face inférieure de l articulation MTP Altération de cette plaque fibreuse Stade ultime : rupture => luxation MTP
Instabilité métatarsophalangienne 3 stades Stade 1 : mobilité anormale Stade 2 : subluxation intermittente Stade 3 : luxation complète permanente de l AMTP
Instabilité métatarsophalangienne Diagnostic clinique Métatarsalgies banales de la palette antérieure Impulsion ++ Sportif : impression subjective de subluxation ou de claquement de l articulation Début progressif Tableau brutal : luxation complète initiale avec œdème articulaire
Instabilité métatarsophalangienne Examen clinique Douleur élective de l articulation MTP «Lachman» de l AMTP Radiographie Vacuité de la base de la phalange Luxation de la base de P1 sur la tête du métatarsien
Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 1 : MEDICAL : Orthèse plantaire avec barre rétrocapitale Contre indication absolue à l infiltration Risque de fragilisation de la plaque fibrocartilagineuse et passage d un stade 1 à un stade 3
Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 2 : traitement CHIRURGICAL Ostéotomie de relèvement de la tête métatarsienne
Instabilité métatarsophalangienne Traitement Stade 3 : traitement CHIRURGICAL Ostéotomie d accourcissement, relèvement de la tête métatarsienne Technique de WEIL
Fracture de fatigue des métatarsiens
Fracture de fatigue des métatarsiens Maladie d adaptation de l os à l effort 1 er temps : résorption ostéoclastique 2 ème temps : activation ostéoblastique pour répondre aux contraintes inhérentes au sport Potentielle ostéomalacie (sports à connotation esthétique) => aberrations diététiques
Fracture de fatigue des métatarsiens Sports en cause : Marche Course à pieds +++ Danse Sports d impulsion sur sol dur Volley Basket
Points particuliers 2 ème et 3 ème rayon +++ (90%) 1 er et 5 ème rayon (10%)
Causes et facteurs favorisants la reprise récente de l entraînement l augmentation soudaine de la charge d entraînement l augmentation du rythme des compétitions carence nutritionnelle chez le sportif surcharge pondérale
Causes et facteurs favorisants Sexe : femmes > hommes Pieds creux avec verticalisation des rayons métatarsiens Insuffisance du premier rayon avec transfert des contraintes vers le deuxième rayon.
Expression clinique Banale douleur palette métatarsienne Initialement progressive lors de la pratique du sport Cédant au repos Caractère invalidant si pas d arrêt sportif Phénomène oedémateux du dos du pied (quasi pathognomonique en milieu sportif)
Examen clinique Voussure du dos du pied médiotarsienne Augmentation chaleur locale Douleur palpatoire du métatarsien
Dogme du pied sportif Toute douleur palpatoire électivement osseuse circonférentielle en milieu sportif doit être considérée, jusqu à preuve du contraire, comme une fracture de fatigue.
Examen clinique Importance des signes négatifs Pas de douleur à la MTP Pas de douleur ni de tuméfaction des espaces intermétatarsiens
Examens complémentaires Radiographies Initialement normales Multiplier les incidences Apparition à partir de la 3 ème semaine de la classique image en «cheveu sur la porcelaine» pratiquement constamment située sur le bord médial du métatarsien
Examens complémentaires Radiographies 3 ème semaine: minime apposition périostée Aspect parfois inquiétant en feu d herbe Tardivement aspect de cal fusiforme engainant la diaphyse
Examens complémentaires Scintigraphie N a d intérêt que si RX Nles Positive précocément Pas spécifique (ostéome ostéoïde)
Examens complémentaires IRM Précocité du diagnostic Meilleure spécificité que scintigraphie Objective des stades préfracturaires
Traitement Repos Décharge (3 à 4 semaines) A la reprise semelles de correction d un trouble statique Programme d entrainement Hygiène de vie
Conclusion Nombreux diagnostics +++ Faire simple! Diagnostic clinique Penser à la fracture de fatigue ++ Traitement médical ++ Solutions chirurgicales en dernier recours Adaptation matériel, entrainement, semelles
Merci de votre attention