AU PROGRAMME Insuffisance rénale aiguë (IRA) Processus dégénératif Classiquement, on distingue l insuffisance rénale aiguë (IRA) de l insuffisance rénale chronique (IRC). L IRA, contrairement à l IRC, est généralement réversible et guérit le plus souvent. 1. Définition Il s agit d une diminution rapide de la filtration rénale, suivie d une rétention de déchets azotés dans le sang. Il existe trois types d IRA : l IRA fonctionnelle ou prérénale : très fréquente ; l IRA parenchymateuse ou organique : fréquente ; l IRA obstructive ou post-rénale : peu fréquente. 2. Examen clinique 2.1 Signes cliniques Élévation de la créatinine Le caractère aigu d une insuffisance rénale est affirmé principalement par : les chiffres élevés (+ 25 %) de la créatininémie (la créatinine est une protéine éliminée par le rein et dont le dosage permet d évaluer le fonctionnement du rein) ; des reins de taille normale (10-12 cm) : la fonction rénale peut être normale ou déjà altérée. Baisse de la diurèse L apparition de l oligo-anurie est un signe d alerte : on constate une diminution très importante de la diurèse (< 300 ml) ; le patient n urine pas car le rein ne sécrète pas d urine et la vessie est vide (il n y a pas de rétention urinaire). 66
Insuffisance rénale aiguë (IRA) Autres Deux autres éléments ont une moindre valeur diagnostique : l absence d hypocalcémie ; l absence d anémie. 2.2 Complications Certaines anomalies accompagnant la dysfonction aiguë du rein comportent parfois un risque vital immédiat : une hyperkaliémie (risque d arrêt cardiaque) ; une acidose métabolique ; une surcharge hydrosodée (risque d œdème aigu pulmonaire) ; un trouble de la coagulation (risque d hémorragie digestive). 2.3 Démarche diagnostique Le diagnostic d IRA se fait en 2 temps : diagnostic éliminatoire : l éminiation d une rétention aiguë d urine est un élément déterminant de l affirmation d IRA ; diagnostic de confirmation : on recherche la cause d IRA (fonctionnelle, organique ou obstructive) pour préciser et confirmer le diagnostic éliminatoire et évaluer les mesures préventives du traitement. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques 3. Types d IRA 3.1 IRA fonctionnelle ou prérénale Définition et physiopathologie Le rein est sain mais ne sécrète plus d urines par manque de pression sanguine en amont. Elle est très fréquente. Il s agit d une anomalie du débit sanguin rénal (perfusion rénale) alors que le rein fonctionne correctement. Les reins sont en effet capables de maintenir le débit de filtration glomérulaire (DFG) malgré une baisse importante du débit sanguin rénal. Mais lorsque la baisse du débit sanguin rénal est trop importante et/ou lorsqu il existe une perturbation des mécanismes de régulation de l hémodynamique intrarénale, le DFG diminue. Fiches repères de soins Calculs de doses 67
P artie 2 Pathologies Étiologies L IRA est généralement causée par : une hémorragie ; une déshydratation ; un choc anaphylactique ; un état de bas débit cardiaque. Évolution Lorsque la perfusion rénale est profondément ou longtemps altérée, des lésions d ischémie rénale apparaissent (nécrose tubulaire aiguë) ; l insuffisance rénale devient parenchymateuse. Traitement Le traitement de l IRA fonctionnelle est le traitement de sa cause. 3.2 IRA parenchymateuse ou organique Les cellules rénales sont inefficaces en raison d un dysfonctionnement organique. Elle est fréquente. Les dysfonctionnements organiques responsables d une IRA sont nombreux. Nécrose tubulaire aiguë (NTA) ou néphropathie tubulo-interstitielle aiguë Définition Elle représente 80 % des IRA organiques. La NTA se présente sous la forme d une IRA parenchymateuse nue associée à un contexte étiologique évocateur : une absence de protéinurie, d hématurie ou de leucocyturie ; une HTA significative ; une échographie rénale et un dosage du PSA normal ; des indices urinaires non évocateurs d une insuffisance rénale fonctionnelle. Le patient atteint de NTA peut être anurique ou avoir une diurèse normale. Évolution La NTA évolue spontanément vers une récupération complète de la fonction rénale. Dans les NTA sévères, le patient est dépendant des moyens d épuration extrarénale (dialyse, hémofiltration, etc.) en attendant la récupération. Pendant la phase de récupération de la fonction rénale, il peut exister une polyurie avec perte de NaCl, potassium, magnésium qu il faut compenser transitoirement. 68
Insuffisance rénale aiguë (IRA) Lorsque la fonction rénale ne s améliore pas après 3 semaines d évolution, une ponction-biopsie rénale (PBR) doit être envisagée à la recherche de diagnostics alternatifs. Traitement Il s agit du traitement de la cause. IRA d origine vasculaire Elle représente 10 % des IRA organiques. Toutes les néphropathies vasculaires aiguës ont comme point commun l apparition ou la majoration d une HTA qui s associe parfois à une protéinurie et à une hématurie, et peut devenir maligne lorsqu elle est très sévère. On regroupe sous le terme de néphropathies vasculaires deux types d atteintes : occlusion du tronc des artères rénales ; atteinte des artérioles et capillaires intrarénaux (vascularites). IRA d origine glomérulaire Elle représente 5 % des IRA organiques. L existence d une protéinurie et d une hématurie (parfois d une leucocyturie) oriente vers une néphropathie glomérulaire. La ponction-biopsie rénale doit être réalisée en urgence. IRA d origine tubulo-interstitielle Elle représente 5 % des IRA organiques. L existence d une leucocyturie oriente vers une néphropathie tubulo-interstitielle aiguë (NTIA) à l origine de l IRA. Les NTIA peuvent être infectieuses, immuno-allergiques, toxiques. 3.3 IRA obstructive ou post-rénale Elle est secondaire à un obstacle en aval qui empêche le rein de écréter les urines à cause d une trop forte pression intrarénale. Elle est peu fréquente. L obstruction des voies urinaires est responsable d une insuffisance rénale aiguë lorsqu elle est bilatérale ou qu elle survient sur un rein unique fonctionnel. Étiologies On observe différentes causes d IRA obstructive : une lithiase urinaire : cause la plus fréquente d IRA obstructive sur rein unique ; une fibrose rétropéritonéale : responsable d une obstruction urétérale bilatérale ; Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 69
P artie 2 Pathologies des obstacles à la vidange vésicale : cancer pelvien (vessie, prostate, ovaires, utérus, etc.), hypertrophie bénigne de prostate, sténose urétrale, etc. Diagnostic Signes cliniques Les signes cliniques associent : une obstruction aiguë : anurie et douleur lombaire de type colique néphrétique ; une obstruction subaiguë incomplète : diurèse conservée possible et absence de douleurs (même si la diurèse est conservée, l augmentation de pression en amont de l obstacle provoque une IRA). Examens L évaluation systématique initiale doit comporter, à la recherche d une obstruction : les touchers pelviens (TV et TR, qui recherchent un cancer pelvien). La palpation abdominale peut mettre en évidence un globe vésical ; un bilan d imagerie minimal : échographie des reins et des voies urinaires : elle visualise la nature de l obstacle, abdomen sans préparation (ASP) : recherche une lithiase radio-opaque. Traitement L existence d une infection urinaire en amont d un obstacle constitue une urgence : la dérivation des urines doit être effectuée dans les plus brefs délais. Le traitement consiste en la dérivation des urines ou la levée de l obstacle : sonde urinaire ou cathéter sus-pubien en cas d obstacle sous-vésical ; montée de sonde urétérale ou JJ (sonde dont les extrémités sont recourbées à la manière d un J) lors d une cystoscopie ; néphrostomie percutanée (ponction du bassinet sous échographie et mise en place d une sonde temporaire). 70
Insuffisance rénale aiguë (IRA) 4. Traitement de l IRA 4.1 Traitement symptomatique La prise en charge des IRA repose sur un traitement symptomatique qui vise à : prévenir les troubles hydroélectrolytiques et métaboliques ; éviter l aggravation de l IRA ; prendre en charge les comorbidités (pathologies associées comme l ulcère de stress, etc.). 4.2 Traitement étiologique Le traitement étiologique dépend essentiellement du mécanisme de l insuffisance rénale aiguë. 4.3 Épuration extrarénale L épuration extrarénale (EER) se pratique en urgence devant une insuffisance rénale et : une hyperkaliémie ; un œdème aigu du poumon résistant aux diurétiques ; une hyponatrémie symptomatique ; une acidose métabolique sévère. En dehors de ces situations d urgence, la décision d EER est prise selon le degré d alté-ration de la fonction rénale, la durée d évolution attendue et les comorbidités. Plusieurs techniques d EER sont possibles (voir page 79) : hémodialyse ; hémofiltration artério-veineuse ; dialyse péritonéale. Notions essentielles Pathologies Connaissances spécifiques Fiches repères de soins DIAGNOSTICS INFIRMIERS PRÉVALENTS Insuffisance rénale aiguë (IRA) Excès de volume liquidien Déficit nutritionnel Risque d infection Altération des opérations de la pensée Calculs de doses 71
FICHE 5 Sondage vésical Fiche repère DE SOINS Soin sur prescription médicale. 1. Objectif Le sondage vésical consiste à introduire une sonde dans la vessie afin de permettre à l urine de s écouler. 2. Matériel Le matériel est préparé après vérification de la prescription : nécessaire pour pratiquer une toilette intime avec savon ; compresses stériles ; sonde lubrifiée, poche de recueil ; protection pour le lit ; gants stériles et non stériles ; set de pose pour sondage urinaire ou un set de recueil (ensemble poche-sonde). Le nettoyage se fait en 3 temps avec : du savon antiseptique ; du sérum physiologique ; un antiseptique (de la même famille que le savon). 3. Techniques Il existe deux types de sondage vésical : itératif : pose d une sonde ponctuelle ; à demeure : pose d une sonde permanente. 3.1 Sondage vésical itératif Chez la femme, l IDE : explique la méthode de réalisation du sondage à la patiente ; procède à une toilette intime ou bien lui demande d accomplir celle-ci avant le soin avec du savon et de l eau du robinet ; se lave les mains ; met la protection pour ne pas souiller le drap ; installe la patiente jambes fléchies, écartées en décubitus ; met des gants non stériles ; nettoie la vulve de haut en bas en écartant les grandes lèvres et les petites lèvres avec les compresses stériles, en 3 temps ; pose deux compresses imbibées d antiseptique sur le méat urinaire ; procède à une friction des mains avec une solution hydro-alcoolique. Puis l infirmière : ouvre l emballage de la sonde lubrifiée et l adapte à la poche de recueil d urine ; e n fi le les gants stériles ; introduit la sonde dans le méat et la fait progresser jusqu à l écoulement total de l urine ; enlève la sonde et la jette ; note la quantité d urine recueillie, l aspect, la couleur et la présence de dépôt. 96
Fiche repère DE SOINS Le recueil des urines peut se faire dans une poche urinaire reliée à la sonde ou directement dans le bassin. Notions essentielles Méat urinaire Sonde Pathologies Figure 1 : Sondage urinaire chez la femme Chez l homme, l infirmière : avant toute chose, demande au patient s il s agit de son premier sondage. Si c est le cas, elle en informe le médecin qui le réalisera lui-même ; explique la méthode de réalisation du sondage au patient ; procède à une toilette intime ou bien lui demande d accomplir celle-ci avant le soin avec du savon et de l eau du robinet ; met la protection pour ne pas souiller le drap ; nettoie après décalottage soigneux avec l antiseptique prescrit de l avant vers l arrière du méat ; procède à une friction antiseptique des mains. Puis l infirmière : ouvre l emballage de la sonde lubrifiée et l adapte à la poche de recueil d urine ; e n fi le les gants stériles ; d une main, tient la verge à la verticale ; de l autre main, introduit la sonde dans le méat urinaire en la laissant glisser doucement jusqu à la courbure de l urètre ; exerce une légère traction horizontale (coudure vers le bas) de la verge pour réaliser sans traumatisme le passage de sphincter. À l écoulement de l urine, la sonde est en place ; at te n d l a fi n du recueil de l urine ; enlève la sonde et la jette ; note la quantité d urine recueillie, l aspect, la couleur et la présence de dépôt. Connaissances spécifiques Fiches repères de soins Calculs de doses 97
Fiche repère DE SOINS Méat urinaire Sonde C.K. Figure 2 : Sondage urinaire chez l homme 3.2 Sondage vésical à demeure Principes C est un acte de pratique courante pour l infirmière, mais il ne se réalise qu après et sur prescription médicale. Matériel Sonde comportant deux voies (type sonde de Foley). Le choix de la sonde et du calibre de la sonde sera fonction du sexe, de l anatomie, de l âge et de la mobilité du patient. Il existe deux types de sondes : la sonde siliconée. Elle peut rester en place plus longtemps (sonde en place pour une durée > 5 jours) ; la sonde en latex (durée < 5 jours). Le matériel employé est le même que pour le sondage vésical itératif. Prévoir : une seringue de 20 ml avec du sérum physiologique pour le gonflage du ballonnet, une poche urinaire stérile intérieur et extérieur et un set de pose. Technique Toujours sonder le patient en système clos : la sonde est reliée au sac collecteur avant d être introduite dans le méat. Toute rupture du système clos doit entraîner un changement de sonde. La procédure de réalisation du sondage à demeure est la même que pour le sondage itératif. La seule différence consiste à gonfler le ballonnet avec de l eau stérile en respectant les indications données et adaptées en fonction du patient. Le gonflement du ballonnet permet le maintien en place de la sonde. (Toujours noter dans le dossier de soins à combien de ml est gonflé le ballonnet.) Un ECBU est souvent réalisé au moment de la pose, pour s assurer de l absence de germes urinaires. 98
Fiche repère DE SOINS Indications Elles dépendent de la prescription médicale. 4. Surveillance infirmière L IDE : surveille la température ; surveille l aspect des urines ; s assure de la pratique régulière d un ECBU et d une surveillance biologique si nécessaire ; n o te l a d iu r è s e. Puis elle : donne des conseils au patient pour sa toilette et son hygiène intime ; informe le patient des points de surveillance après un sondage (globe vésical, risque infectieux, etc.) ; remplit le dossier de soins ; s assure que le système clos n est pas rompu (ne jamais reconnecter une sonde urinaire à un collecteur en cas de désadaptation). Notions essentielles Pathologies Calculs de doses Fiches repères de soins Connaissances spécifiques 99