Tendinopathie des membres supérieurs Critères pour le diagnostic et l'évaluation de l'exposition au risque professionnel 1. Description de la maladie dans la liste des maladies professionnelles Par arrêté royal du 12 octobre 2012 (MB du 23 octobre 2012), la maladie suivante a été ajoutée à la liste des maladies professionnelles susceptibles de donner lieu à réparation : 1.606.22 Maladies atteignant les tendons, les gaines tendineuses et les insertions musculaires et tendineuses des membres supérieurs dues à une hypersollicitation de ces structures par des mouvements nécessitant de la force et présentant un caractère répétitif, ou par des postures défavorables. Ce nouvel arrêté royal implique que les tendinopathies des membres supérieurs peuvent être indemnisées dans le «système liste» pour tous les travailleurs remplissant les conditions (article 30 des lois coordonnées sur les maladies professionnelles). Les tendinopathies des membres inférieurs pourront toujours être reconnues en système ouvert (article 30 bis). Le code maladie 1.606.21 existant dans le système liste : «Maladies dues au surmenage des gaines tendineuses, du tissu péritendineux, des insertions musculaires et tendineuses chez les artistes du spectacle» est conservé. Pour les artistes du spectacle, les affections de tous les tendons du corps peuvent être reconnues en système liste. 2. Terminologie Les données cliniques et épidémiologiques prouvent que les affections des tendons et de leurs insertions se manifestent plus fréquemment chez les personnes exerçant des activités professionnelles entraînant une hypersollicitation chronique des tendons. L hypersollicitation sera générée par la réalisation de mouvements énergiques et répétitifs ou en positions défavorables aux tendons. La liste européenne des maladies professionnelles mentionne les affections suivantes : 506.21 Maladies par surmenage des gaines tendineuses 506.22 Maladies par surmenage du tissu péri-tendineux 506.23 Maladies par surmenage des insertions musculaires et tendineuses Souvent, le terme «tendinite» est utilisé pour désigner ces maladies. Les connaissances actuelles introduisent cependant certaines nuances : malgré le terme générique de «tendinite» il est reconnu que tous les phénomènes d hypersollicitation tendineux ne sont pas nécessairement accompagnés d un phénomène inflammatoire aigu.
Bien que les tendinopathies soient souvent accompagnées d'une inflammation tissulaire, surtout dans les formes aiguës, ceci n'est pas la règle dans les formes chroniques, qui peuvent pourtant provoquer des plaintes et incapacités de travail de longue durée. L'exemple type est la tendinopathie latérale du coude, qui la plupart du temps est encore dénommée «épicondylite latérale». Pour ces raisons, le terme neutre de «tendinopathie» a été retenu comme terme générique pour les affections visées par le code maladie 1.606.22. «Les tendinopathies» englobent diverses affections dont : la tendinite du corps du tendon, la tendinite d insertion, la ténosynovite, la bursite pré ou rétro tendineuse, la rupture partielle ou totale des tendons. 3. Syndromes Bien que toutes les tendinopathies des membres supérieurs puissent entrer en ligne de compte dans le cadre d une reconnaissance sous le code maladie 1.606.22, nous constatons qu en pratique les tendinopathies suivantes sont de loin les plus fréquentes : La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de l'épaule) L épicondylite (tendinopathie latérale du coude, épicondylite latérale, tennis-elbow) La maladie de De Quervain (ténosynovite de De Quervain) Le doigt à ressaut et pouce à ressaut (ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts ou du pouce, pouce à ressort, trigger finger, trigger thumb) Nous vous proposons donc de traiter ces pathologies plus en détail ci-dessous. 4. Exposition au risque professionnel Il ne suffit pas, pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, de présenter une maladie figurant sur la liste des maladies professionnelles. L intéressé devra avoir été exposé au risque professionnel de développer cette maladie pendant une période de travail assurée. La tendinopathie devra avoir été provoquée par la réalisation de mouvements nécessitant de la force et présentant un caractère répétitif, ou en postures défavorables. La notion de «risque professionnel» est décrite comme suit dans la loi sur les maladies professionnelles (article 32, alinéa 2) : «Il y a risque professionnel (...), lorsque l'exposition à l'influence nocive est inhérente à l'exercice de la profession et est nettement plus grande que celle subie par la population en général et dans la mesure où cette exposition constitue, dans les groupes de personnes exposées, selon les connaissances médicales généralement admises, la cause prépondérante de la maladie». L'évaluation du risque professionnel est capitale puisque les tendinopathies des membres supérieurs ne surviennent pas uniquement dans le cadre de l exercice d un travail contraignant. (Hobbies, sport, maladies métaboliques, infections, prise médicamenteuse ) L'absence de méthode validée et fiable pour évaluer l'exposition au risque professionnel a longtemps été un frein à la reconnaissance des tendinopathies comme maladies professionnelles. Depuis quelques années, nous disposons à cet effet de la méthode OCRA. OCRA signifie «Occupational Repetitive Action». La méthode OCRA constitue la base des normes internationales ISO 11228-3 et EN 1005-5. L'application de cette méthode pour un poste de travail déterminé fournit un indice OCRA, qui constitue une mesure des phénomènes d'hypersollicitation au niveau des membres supérieurs. Sur base de l'indice OCRA, une méthode simplifiée a été
développée, la check-list OCRA. Cette check-list est utilisée par les ingénieurs du Fonds des maladies professionnelles pour évaluer le risque d exposition à une tendinopathie. Le nombre d'heures de travail prestées par jour et d autres éléments tels la force développée, la répétitivité, les temps de récupération, le port de protection, sont pris en compte pour déterminer le score de la check-list OCRA. Une activité brève mais intense peut ainsi fournir un score aussi élevé qu'une activité à temps plein moins intense. Une exposition minimale déterminée doit être atteinte pour pouvoir imputer la maladie à la profession exercée avec suffisamment de probabilité. Sur la base de la check-list OCRA, le risque est évalué comme suit : Score check-list OCRA Risque < 7,5 Pas de risque professionnel 7,6-11 Risque minime 11,1-14 Risque faible 14,1-22,5 Risque moyen > 22,5 Risque élevé Pour qu'il puisse être question d'un risque professionnel au sens de la loi sur les maladies professionnelles, le score obtenu par la check-list OCRA doit être à 14.1 Pour certaines tendinopathies telles que les lésions de coiffe des rotateurs ou les tendinopathies de De Quervain des critères additionnels de posture sont exigés. 5. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de l épaule) 5.1. Syndrome La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est habituellement décrite comme une atteinte des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, principalement du muscle sus-épineux. Le tendon sus-épineux est, de par sa mauvaise vascularisation et ses rapports anatomiques avec le ligament coraco-acromial et l acromion, prédisposé aux tendinopathies. Il est non seulement sollicité en abduction mais aussi à chaque mouvement de l articulation gléno-humérale. Le muscle susépineux, stabilisateur actif de l épaule, lutte contre l ascension de l épaule en mouvement. Il joue le rôle de stabilisateur passif de l épaule luttant contre la subluxation inférieure de l épaule au repos. La vascularisation de cette «zone critique» est encore davantage compromise lorsque ce tendon est en tension ou en compression, respectivement lors de l abduction et de l adduction. Il peut s agir d une tendinite «aigüe» des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, tendinite, éventuellement accompagnée d une inflammation de la bourse sous-acromiale ou pour les stades ultérieurs ou chroniques d une tendinopathie calcifiante ou d une tendinose avec rupture partielle ou totale des tendons. Le terme de tendinopathie primaire est utilisé si l origine de la pathologie est une sollicitation répétitive «pure» en abduction ou élévation antérieure. Le terme de tendinopathie secondaire est utilisé si outre l hypersollicitation, il existe une composante mécanique (existence d un conflit sousacromial)
En abduction, les tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que la bourse sous-acromiale peuvent être enclavés dans l espace sous acromial entre l acromion et la tête de l humérus. Les tissus mous ainsi comprimés, s enflamment, s oedematient, cicatrisent puis dégénèrent. Avec le temps, si l hypersollicitation persiste, la situation pourra évoluer vers une tendinopathie calcifiante, une rupture partielle ou totale des tendons. Ce phénomène est appelé «impingement» dans la littérature anglo saxonne ou conflit sousacromial. Il est question de conflit sous-acromial lorsqu il y a conflit entre le tendon supra-épineux et l acromion, le ligament acromio-coracoïdien et la tête de l humérus. Ce phénomène se produit surtout lors de l abduction (entre 60 et 120 ) combinée à une rotation interne. C est le cas pour l exercice de professions impliquant des activités prolongées bras au-dessus du niveau des épaules (élagage, peindre des plafonds, nettoyer les vitres, tapisser ).Cet impingement peut également être présent pour les sports ou activités récréatives impliquant des mouvements répétitifs bras au-dessus de la tête (sports de frappe et de lancer, nage crawlée ). En cas de conflit sous-acromial primaire, l espace sous-acromial est réduit. Il est estimé normal lorsqu il est compris entre 7 et 15 mm en position neutre, avant bras coude au corps ou dans l axe de l humérus de face. Un espace sous acromial réduit peut être causé par un acromion agressif (acromion Biglianni 2 ou 3), une dégénérescence acromio-claviculaire, une proéminence de la grosse tubérosité, des modifications de l arc acromio-coracoïdien, une dégénérescence des structures musculo-tendineuses, une fibrose de la bourse sous-deltoïdienne ou causé par la présence de calcifications.. Un conflit sous-acromial secondaire apparaît lorsque l espace sous-acromial a une largeur normale en position neutre, mais qu une ascension de la tête humérale survient lors de l abduction. Cette ascension, générée par une faiblesse du muscle supra-épineux ou une instabilité gléno-humérale, provoque la compression des tendons de la coiffe entre la tête humérale et l arc coraco-acromial. On observe au fil du temps, en cas d hypersollicitation tendineuse chronique, une dégénérescence progressive de celui-ci, évoluant de la tendinite vers la tendinose/tendinite calcifiante et même vers une rupture partielle ou totale du tendon supra-épineux.des sollicitations relativement faibles mais fréquentes peuvent causer des lésions d hypersollicitation tendineuses se manifestant par la calcification des enthèses. La pathologie musculo-tendineuse du muscle sous-épineux est beaucoup moins fréquente que celle du muscle sus-épineux. Une pathologie isolée du muscle sous-scapulaire est rare. L étio-pathogenèse de ces tendinopathies est comparable à celle du tendon infra-épineux. Les postures à risque pour la coiffe des rotateurs sont : le travail bras au-dessus du niveau des épaules, bras en abduction de plus de 60, bras en antépulsion de plus de 90, les rotations externes de plus de 30. Les mouvements répétitifs au-dessus du niveau de l épaule sont la première cause de pathologies de la coiffe des rotateurs. Le principal facteur favorisant la tendinopathie est l'âge : le risque de rupture de la coiffe des rotateurs augmente de façon linéaire avec l'âge. Le diabète insulinodépendant augmente également fortement le risque de tendinite de la coiffe des rotateurs. L'état de santé général pourrait également avoir une influence, dans une moindre mesure.
5.2. Diagnostic 5.2.1. Anamnèse Le principal symptôme est la douleur localisée dans la zone du deltoïde parfois accompagnée d irradiation douloureuse sur le dermatome de C5 et C6. Il existe une nette influence des postures et des mouvements : l abduction, la combinaison rétropulsion / endorotation sont généralement douloureuses (enfiler une veste et mettre la main dans une poche arrière, prendre un objet en hauteur, mettre sa ceinture de sécurité, fermer le soutien-gorge ). Les douleurs peuvent être nocturnes et présentes même au repos : les douleurs nocturnes (surtout en position couchée sur l'épaule atteinte) sont assez pathognomoniques des lésions de coiffe. La douleur au repos, sans activité préalable, indique une lésion massive de la coiffe. Le requérant devra préciser les mouvements déclenchant ou aggravant sa douleur : Travailler bras au-dessus du niveau de l'épaule Porter des charges au-dessus du niveau de l'épaule Soulever des charges au-dessus du niveau de l'épaule ou loin du corps Soulever des charges avec le bras en abduction ou en antépulsion Travailler avec la main derrière le tronc Travailler avec la main de l'autre côté du tronc (croisement) Travailler avec le bras en exo rotation de plus de 30 Exposition au froid Utilisation d'appareils vibrants L anamnèse devra faire préciser le rythme des douleurs, leurs caractéristiques diurnes, nocturnes, circadiennes. Le degré d'atteinte est déterminé : Degré 0 : pas de douleur lors de l'activité physique Degré 1 : symptômes uniquement après une activité intense et répétitive Degré 2 : symptômes après une activité légère Degré 3 : symptômes même en l'absence de sollicitation Il convient d effectuer le relevé d éventuels facteurs favorisants : âge, diabète insulino-requérant, état de santé général, prise de médicaments Les antécédents traumatiques de l épaule incriminée devront être relevés qu il s agisse d accident de travail, sportif ou domestique. Les plaintes liées à un accident de l'épaule doivent être exclues. 5.2.2. Examen clinique - Tests L'examen clinique est primordial au diagnostic de la pathologie de la coiffe des rotateurs. Cet examen est complexe à plusieurs égards. Il existe plus de 109 tests décrits pour évaluer la coiffe des rotateurs et les conflits sous acromiaux. Il n existe aucun «gold standard» établi. Chacun fera l examen physique selon l école auprès de laquelle il a été formé. L interprétation des tests est également difficile, un test étant rarement spécifique d un seul tendon. Il faudra croiser les résultats de différents tests pour aiguiller le diagnostic vers le ou les tendons de la coiffe potentiellement en souffrance. L examen physique commence dès l entrée du patient dans le cabinet : façon de serrer et tendre la main, façon de se déshabiller, éventuelle posture antalgique du membre supérieur, ascension du moignon huméral sont autant d éléments visibles avant même de commencer l anamnèse. Après une analyse détaillée de différentes bases de données et une évaluation selon le Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS), certains tests semblent se détacher.
5.2.2.1. Tests permettant la mise en évidence du conflit sous-acromial Le test de Neer Il consiste à effectuer une antépulsion passive de l épaule main en pronation, tout en bloquant la rotation de l omoplate. Il est positif si la douleur apparaît entre 60 et 120 d élévation antérieure. Elle disparaît main en supination. Le test de Hawkins-Kennedy Il se recherche bras du patient à 90 d antépulsion, coude fléchit à 90. L examinateur imprime un mouvement de rotation interne de l avant- bras tout en mettant en compression l humérus et l espace sous acromial. Le signe est positif si le patient ressent une douleur sous acromiale. L'arc douloureux (Painful arc) Douleur ressentie entre 60 et 120 d abduction ou d antépulsion passive. La douleur peut être ressentie à la montée comme à la descente. 5.2.2.2. Tests des tendons de la coiffe des rotateurs Le test de Jobe ou empty can test, Il teste le tendon sus-épineux. Les membres supérieurs du patient sont en abduction de 90, les pouces vers le bas avec une antépulsion de 30. L examinateur exerce une pression douce dirigée vers le sol au niveau des avant-bras du patient qui résiste à la pression. Cette manœuvre est positive si la douleur est perçue en sous acromiale, elle signe une souffrance du sus-épineux.
L «external rotation lag sign», La mesure de la rotation externe peut se faire coude au corps dite rotation externe en position 1 (notée RE1). Celle-ci, peut aussi se mesurer en 2 autres positions notées, RE2 (bras à 90 d abduction) et RE3 (bras à 90 d élévation antérieure). Ce test évalue surtout le sous-épineux. Le patient est assis bras et coudes le long du corps. Le coude est fléchi à 90. L examinateur va provoquer une rotation externe de l avant-bras et du bras de 45. Le patient devra maintenir son bras dans cette position après arrêt de la traction de l examinateur. Si le patient ne peut maintenir une rotation externe et que l avant-bras revient automatiquement vers lui en rotation interne, il présente un «signe du portillon» signant une lésion des rotateurs externes (sous épineux et petit rond). La préférence a été donnée au «external rotation lag sign» par rapport à d autres tests comme le test de Patte en raison de sa meilleure sensitivité et spécificité. Le test de Gerber ou internal rotation lag sign ou lift-off test Il permet de tester le sous-scapulaire. Le patient a la main dans le dos (l épaule en rotation interne) : on lui demande d éloigner la main de son dos. La manœuvre est impossible s il existe une rupture du sous-scapulaire. La manœuvre est douloureuse en cas de lésion du sous scapulaire.
Le palm-up test Il permet de tester essentiellement le long biceps. Le patient réalise une antépulsion main en supination et porte son bras à 90. L examinateur appuie sur la paume du patient pour bloquer l antépulsion. Le patient résiste. Ce test est peu spécifique. 5.2.3. Imagerie 5.2.3.1. Radiographie standard (face-profil) Utile afin de mettre en évidence des modifications de la morphologie de l'acromion, du trochiter et pour l'évaluation de l'espace sous-acromial, ainsi que pour constater la présence éventuelle de calcifications et exclure d'autres pathologies de l épaule (arthrose, séquelle de fracture ou de luxation, tumeur..) Cet examen ne permet pas de mettre en évidence les pathologies des tissus mous mais peut les suggérer en cas de calcifications des enthèses sur le trochiter (enthésopathie du sus-épineux). 5.2.3.2. Echographie L échographie, bien qu opérateur dépendante, illustre l état des tendons de la coiffe, du tendon du biceps, de la bourse sous acromiale. L échographie, réalisée par un radiologue expérimenté, est une méthode d évaluation peu coûteuse, efficace et non invasive des lésions de la coiffe des rotateurs, avec une sensibilité élevée pour les ruptures de la coiffe des rotateurs. Les affections du bourrelet de l épaule ou du cartilage ne sont pas mises en évidence par cette technique. 5.2.3.3. IRM Surtout utile pour détecter les déchirures de la coiffe, les érosions osseuses et les pathologies synoviales. Plusieurs études indiquent qu il n y a pas de différences significatives entre l échographie (réalisée par un radiologue expérimenté) et l IRM pour ce qui est de la détection des affections de la coiffe des rotateurs si on utilise lors de l échographie des transducteurs à haute fréquence variable en réseau linéaire. Le choix entre l'échographie et l'irm dépendra de la facilité d accès à la machine, des données cliniques (lésion du bourrelet glénoïdien, os, lésion cartilagineuse, pathologie synoviale), du rapport coût-bénéfices et de l'expérience du service de radiologie. 5.2.3.4. Arthro-IRM (ARM) Les résultats légèrement supérieurs de l'arm doivent être mis en balance avec le coût, le caractère invasif de l examen et l'inconfort potentiel de cette procédure. Examen utile en cas de doutes sérieux pour des lésions difficilement mises en évidence sans contraste (lésion glénoïdienne, lésion du labrum, petites lésions cartilagineuses, lésion capsulaire, lésion non transfixiante ligamentaire.) Le principal écueil étant le délai d accès à la machine dans un centre de radiologie expérimenté en la matière. 5.2.3.5. Arthro-CT Combinaison de l'arthrographie et du CT-scan.Les deux examens doivent être combinés. Le rayonnement est plus élevé pour l arthro-ct. Les indications sont identiques à celle de l arthro IRM avec une légère supériorité de l arthro-ct pour la détection de lésions cartilagineuses, les coupes étant plus fines (1mm d épaisseur contre 3 mm pour l arthro-irm). 5.3. Diagnostic différentiel Les symptômes des tendinopathies de la coiffe des rotateurs ne doivent pas être confondus avec : La capsulite rétractile Les cervico-brachialgies arthrosiques ou herniaires
La compression du nerf supra claviculaire Le syndrome du défilé thoracique L instabilité de l épaule La douleur rapportée d une affection thoracique ou abdominale (tumeur pulmonaire apicale, prothèse mammaire infectée, lésion diaphragmatique, problème vésiculaire ou pancréatique, cardiaque ) Une pathologie rhumatismale 5.4. Critères diagnostiques Sur la base des possibilités et connaissances actuelles, un diagnostic positif exige les signes suivants : Douleur localisée dans la zone du deltoïde, avec parfois une irradiation sur le dermatome C5 ou C6. Cette douleur est nettement influencée par la posture et le mouvement. Les mouvements combinant antépulsion, rétropulsion et endorotation sont douloureux, l abduction l est également. Tests cliniques de conflit sont positifs : Le test de Neer, le test de Hawkins-Kennedy et l arc douloureux sont positifs en cas de plaintes liées à un conflit sous-acromial. Les tests de provocation tendineux sont positifs: le test de Jobe, l external rotation lag sign et le test de Gerber sont positifs en cas de lésions de la coiffe des rotateurs. Imagerie médicale positive : examen échographique, IRM ou ARM, le Ct-scanner ou l arthro-ct. 5.5. Exposition au risque professionnel La sollicitation de l'épaule est évaluée à l aide de la check-list OCRA. L exposition au risque professionnel est acceptée si le résultat de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et que la partie «épaule» de cette check-list obtient au moins un score de 4. Cela signifie que des mouvements au cours desquels le bras monte au niveau de l'épaule ou plus haut sont effectués pendant au moins un quart du temps de travail. Cela peut se produire chez les plâtriers, peintres, laveurs de vitres, bûcherons, ouvriers d'abattoir, mécaniciens, etc. En cas de tendinite aiguë de la coiffe des rotateurs, une longue exposition n est pas exigée. Néanmoins, une exposition minimale de 2 semaines (10 jours ouvrables) est requise pour accepter le caractère professionnel de l affection. Bien entendu, la tendinite doit être apparue pendant ou immédiatement après l exposition. En cas de tendinopathie chronique, en particulier avec rupture partielle ou totale du tendon, une brève exposition ne suffit pas pour expliquer la maladie. Dans ces cas, la durée d exposition requise est d au moins 2 ans (400 jours de travail). Si la demande est introduite longtemps après que l'exposition ait pris fin, le demandeur doit en outre prouver qu il a souffert d'épisodes de tendinopathie de la coiffe pendant les périodes d exposition (diagnostic clinique formel sur base de rapport circonstancié, imagerie médicale, protocole opératoire éventuel, incapacités de travail motivées). En l'absence de telles preuves, l'origine professionnelle d'une pathologie de la coiffe des rotateurs constatée longtemps après la fin de l'exposition est improbable.
6. Epicondylite (tendinite latérale du coude) 6.1. Définition et épidémiologie L épicondylite (ou épicondylite radiale, tennis-elbow) est une tendinopathie caractérisée dans 97 % des cas par une atteinte des fibres profondes des tendons du court extenseur radial du carpe et dans 50 % des cas du tendon de l'extenseur commun des doigts. Elle est caractérisée par une douleur intermittente au niveau de l interface muscle/tendon ou tendon/os proximale des muscles extenseurs du poignet et des doigts. Cette affection a une incidence de 0.4% dans la population générale. Elle atteint autant les hommes que les femmes. La prévalence présente un pic entre 40 et 55 ans. Il s agit d un problème d hypersollicitation de l insertion proximale des extenseurs du poignet, au niveau de l épicondyle latéral. L étiologie exacte de cette affection est actuellement encore inconnue. On suppose que des lésions micro- et macroscopiques au niveau de l origine commune des extenseurs, générées par une hypersollicitation musculaire, sont à la base de cette affection. Un tissu de granulation et de cicatrisation se formerait. Celui-ci pourrait, lors d une sollicitation répétée, être endommagé à son tour et induire une dégénérescence tissulaire. 6.2. Diagnostic La triade composée de la douleur latérale au niveau du coude, de la douleur locale à la pression sur l épicondyle latéral et de mouvements douloureux contre résistance constitue la pierre angulaire du diagnostic. 6.2.1. Anamnèse Douleur latérale au niveau du coude. Au moment de l apparition de la maladie, il n y a jamais de plaintes, à moins d un traumatisme direct. La douleur n apparaît généralement que quelques jours après l hypersollicitation. Plus tard, la douleur apparaît pendant et après l activité déclenchante et est localisée sur la face latérale du coude. On observe rarement une composante nocturne, qui est alors suivie d une raideur matinale. La douleur irradie principalement à la face dorsale de l avantbras allant parfois jusqu au poignet, voire jusqu aux 3 e et 4 e doigts. Les douleurs sont typiques : leur intensité est telle que la force de préhension est momentanément perdue et que le patient laisse tomber des objets même légers, comme une tasse. 6.2.2. Examen clinique Douleur à la pression sur l épicondyle, plus spécifiquement sur une largeur de doigt distalement et antérieurement par rapport à l épicondyle. L extension du poignet ou des doigts contre résistance - Test de Thomson : le patient est positionné coude en extension, main en pronation. L examinateur demande au patient de réaliser une flexion dorsale du poignet, flexion à laquelle il résiste. Le test est positif si cette manœuvre évoque une douleur au niveau du coude.
La force de préhension de la main est souvent diminuée, principalement avec le coude en extension. 6.2.3. Imagerie L échographie, complétée par le doppler, est l examen de choix pour l épicondylite. Elle possède une sensibilité et une spécificité élevées. Cet examen reste opérateur dépendant. L IRM, très sensible et très spécifique n est réalisée qu en cas de doute diagnostic. Des constatations normales lors d un examen échographique ou IRM excluent le diagnostic de façon quasiment certaine. Une échographie doit être demandée en cas de plaintes persistantes. 6.3. Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel doit être fait avec : La cervicarthrose ou hernie discale cervicale avec radiculopathie. Les anomalies intra-articulaires et la laxité articulaire : lésions traumatiques du coude (osseuses, cartilagineuses et ligamentaires), corps étranger ostéo-cartilagineux, ostéochondrite disséquante, arthrite rhumatoïde, compression d une frange synoviale, lésion méniscale. La douleur référée (pathologie neurologique, cervicarthrose, nerf interosseux ) 6.4. Critères diagnostiques Les signes suivants sont indispensables pour un diagnostic positif : Douleur au niveau de l épicondyle latéral Douleur à la pression au niveau de l épicondyle latéral Tests cliniques positifs : Thomson et Mill positifs Force de préhension diminuée lorsque le coude est en extension. Des constatations normales lors d un examen écho-doppler ou IRM excluent le diagnostic de façon quasiment certaine. En cas de demande introduite par une personne qui entre-temps a été traitée ou s est rétablie, les médecins du Fonds des maladies professionnelles jugeront sur la base des éléments cliniques et techniques disponibles, en tenant compte de la force de persuasion de ceux-ci. 6.5. Exposition au risque professionnel Le risque est accepté si le score de la check-list OCRA s élève à au moins 14,1. Les activités professionnelles typiquement incriminées sont : ferrailleur, ouvrier à la chaîne, découpeur de viande, désosseur, caissière, emballeur
L épicondylite latérale apparaît généralement en cas de sollicitation prolongée. On peut postuler une durée d exposition minimale de six mois. Les périodes plus courtes peuvent entrer en considération si l exposition a été particulièrement intense et qu il n y a pas de doute raisonnable quant au lien causal entre l activité sollicitante professionnelle et la maladie. Les plaintes doivent toujours être apparues durant l exposition ou immédiatement après celle-ci (quelques jours ou au maximum quelques semaines au plus tard). 7. Maladie de De Quervain 7.1. Définition et épidémiologie La maladie de De Quervain est une ténosynovite du long abducteur (LAP) et du court extenseur du pouce (CEP) au niveau du premier compartiment des extenseurs du carpe. Elle est caractérisée par une douleur au niveau du bord radial du poignet irradiant vers le pouce et l avant bras, elle s'accompagne fréquemment de limitations fonctionnelles. La maladie de De Quervain a une incidence de 0,5 % chez les hommes actifs et 1,3 % chez les femmes actives. L affection apparaît principalement entre 35 et 55 ans. Il existe une corrélation claire entre l apparition d une maladie de De quervain et la réalisation de mouvements répétitifs professionnels, surtout si les mouvements entraînent une abduction active du pouce ou des déviations radiales du poignet contre résistance. Les plaintes commencent souvent par une douleur sourde et une sensation de brûlure au niveau du bord radial du poignet. Pour les tendinopathies sévères, la douleur ne se limite plus au poignet mais s étend à l avant bras et au pouce. Un léger œdème au niveau de l'apophyse styloïde radiale peut être présent. Des crépitations ou des craquements sont parfois palpables ou audibles à l aplomb des tendons. La mobilisation du pouce augmente la douleur. Une perte de force et une limitation fonctionnelle du pouce peuvent accompagner ces symptômes. 7.2. Diagnostic 7.2.1. Anamnèse Douleur liée à l activité au niveau du bord radial du poignet, du pouce et de l avant-bras. Au début, existence d une douleur sourde et une sensation de brûlure au niveau du bord radial du poignet, irradiant avec le temps vers l avant bras et vers le pouce. Il existe parfois un léger œdème au niveau de la partie distale du bord radial de l avant-bras. Les douleurs s accompagnent parfois de fourmillements sur le dos du pouce et de la main. Parfois, au stade aigu, crépitations audibles et palpables au niveau de la partie distale de l avant-bras. Il conviendra de faire préciser le type de mouvements hypersollicitants réalisés dans la pratique professionnelle. L intensité, le côté répétitif ou non et la durée de la pratique devront être détaillés. 7.2.2. Examen clinique Le bord radial du poignet est douloureux. La douleur est localisée au niveau des tendons (LAP et CEP), généralement, 1 à 2 centimètres proximalement par rapport à l apophyse styloïde radiale. Une douleur peut également être présente au niveau de l apophyse styloïde radiale ou au niveau de l articulation radio-carpienne distale. Il peut exister un pseudo-ressaut du pouce.
Gonflement oblong de 4-5 cm palpable au niveau de l extrémité distale du radius. Au stade aigu, de légères crépitations sont palpables et parfois audibles. 7.2.3. Tests de provocation 7.2.3.1. Test de Finkelstein Le patient ferme le poing en plaçant son pouce en flexion et opposition à la base de l annulaire, les doigts longs sont fléchis sur le pouce. L examinateur exerce une déviation cubitale passive ainsi qu une légère flexion palmaire. Le test est positif en cas de douleur ressentie au niveau du premier compartiment des extenseurs du carpe (m. LAP et. m. CEP). Le test de Finkelstein provoque un frottement des tendons du 1 er compartiment contre le radius. Certains articles visent à démontrer que le test de Finkelstein pour la tenosynovite de De Quervain est insuffisant, étant basé sur un concept incorrect. En effet, avec le test de Finkelstein, on provoque un frottement des tendons du 1 er compartiment contre le radius tandis que l'inflammation et le conflit se produisent primitivement entre les tendons et la poulie (dont l'ouverture amène la guérison). Le test de Brunelli provoque la friction des tendons contre la poulie et il est donc pathognomonique. 7.2.3.2. Test de Brunelli Il est demandé au patient de réaliser une déviation radiale maximale pouce en abduction. Cette manœuvre va induire une friction entre la poulie et les tendons du premier compartiment des extenseurs. (Test du soutien-gorge) 7.2.3.3. Test de résistance isométrique du court extenseur du pouce (CEP) L intéressé est placé main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. L examinateur devra appliquer une pression à la face dorsale de l inter-phalangienne du pouce du patient. La pression exercée est dorso-palmaire. Le patient doit y résister. Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet.
7.2.3.4. Test de résistance isométrique du long abducteur du pouce(lap) L intéressé est placé main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. L examinateur devra appliquer une pression au niveau de l inter-phalangienne du pouce du patient. La pression exercée induit une adduction du pouce. Le patient doit y résister. Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet. 7.2.4. Imagerie L échographie est l examen recommandé dans le cadre du diagnostic de la maladie de De Quervain. Elle permet de visualiser longitudinalement et transversalement les tendons sur toute leur longueur. La réalisation d un doppler simultané peut illustrer la présence de tendinopathies en phase aigüe. La radiographie standard permet d exclure d autres pathologies du poignet et du pouce, principalement la rhizarthrose. L IRM et la scintigraphie ne sont utiles que dans un nombre très limité de doutes diagnostiques. 7.3. Diagnostic différentiel La distinction doit être faite entre la maladie de De Quervain et : L arthrose de l articulation carpo-métacarpienne, (trapézo-métacarpienne, rhizarthrose). Le syndrome du croisement (Oarsman swrist, tendinopathie du deuxième compartiment des extenseurs du carpe). La névrite de Wartenberg. Des kystes au poignet. La tendinite de l insertion du muscle brachio-radial (long supinateur). La tendinite du muscle extenseur commun des doigts. 7.4. Critères diagnostiques Les symptômes et constatations suivants sont des éléments importants pour l établissement du diagnostic : La douleur typique de l extrémité distale radiale de l avant-bras. Examen clinique : gonflement et/ou crépitations au niveau des tendons atteints. Tests : au moins un des trois tests de provocation doit être positif. L échographie doit être positive. Le requérant doit fournir un protocole opératoire probant en cas d intervention. 7.5. Exposition au risque professionnel Le risque est accepté si le score de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et si le travail s accompagne d abductions actives du pouce ou de déviations radiales du poignet contre résistance pendant au moins un tiers de la durée de travail. Les professions pouvant entraîner une tendinite de De Quervain sont entre autres : les bouchers découpant la viande, les désosseurs, les couturières, les maçons, les rejointoyeurs
Une exposition prolongée n est pas nécessaire pour déclencher l affection. Toutefois, une exposition minimale de deux semaines (10 jours ouvrables) est exigée pour pouvoir accepter le caractère professionnel de l affection. Il va de soi que la tendinite doit alors être apparue pendant ou quelques jours tout au plus après la fin de l exposition. 8. Le doigt à ressaut 8.1. Définition et épidémiologie Le doigt à ressaut est la conséquence d un conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale entrainant une inflammation aboutissant à une hypertrophie du tendon (formation d un nodule) et une sténose de la poulie A1. Ce phénomène va progressivement constituer un obstacle mécanique à la mobilisation du doigt. Atteinte 6 fois plus fréquente chez les femmes. D avantage entre 50 et 60 ans, atteinte plus fréquente de la main dominante. L affection touche surtout le pouce, le 3è et le 4è doigts, mais tous les doigts peuvent être atteints. Le doigt à ressaut se manifeste par un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa poulie. Le ressaut peut être primaire lorsqu il est consécutif à une hypersollicitation du tendon. Il peut également être secondaire dans le cadre de maladies rhumatismales, métaboliques telles la goutte, l hypothyroïdie, l amyloïdose, certaines infections dont la tuberculose, les lésions posttraumatique 8.2. Anamnèse Il existe des accrochages lors des mouvements de flexion-extension du doigt atteint. Une douleur palmaire, modérée au début, accompagne les épisodes d accrochage (ressaut). Avec le temps, les accrochages peuvent évoluer vers des blocages complets en flexion, douloureux, nécessitant l aide de la main contro-latérale pour remettre le doigt en extension. Un nodule peut être palpé en regard du dernier pli de flexion palmaire, en regard de la poulie A1. 8.3. Diagnostic Ressaut perceptible à la palpation lors des mouvements de flexion extension du doigt en regard de la poulie A1 Palpation d un nodule ou d un épaississement au niveau du tendon fléchisseur en amont de A1 Douleur à la palpation profonde de la poulie et du nodule Parfois, visualisation d un doigt bloqué en flexion 8.4. Examens complémentaires Rarement nécessaire, le diagnostic clinique étant la plupart du temps évident. L examen conseillé est l échographie permettant d imager une lésion tendineuse associée, un épanchement, un phénomène inflammatoire, une tendinopathie secondaire, un kyste arthrosynovial, une cicatrice, un tophus, un Dupuytren, un ganglion, une fracture, une luxation. L IRM devra rester l exception pour des diagnostics différentiels particulièrement compliqués. 8.5. Exposition Les facteurs de risques les plus importants semblent être la force, la répétitivité et les mouvements de pince bi-digitale qu elle soit en force ou non.
Certains métiers sont plus à risque : lorsque le travail est réalisé avec des outils puissants devant être vigoureusement maintenus, métiers nécessitant des mouvements répétitifs de préhension fine, ou préhension prolongée. Tout comme l épicondylite il n y a pas de critères de posture nécessaire pour l exposition dans le cadre des doigts à ressaut.