16. Grossesse normale. Objectifs ECN : Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l accompagnant. Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d une grossesse normale. Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée. 1. Généralités 2. Suivi d une grossesse normale 2.1. Première consultation (3 e mois, 10 à 15 SA) 2.2. Deuxième consultation (4 e mois, 16 à 20 SA) 2.3. Troisième consultation (5 e mois, 21 à 24 SA) 2.4. Quatrième consultation (6 e mois, 24 à 28 SA) 2.5. Cinquième consultation (7 e mois, 28 à 32 SA) 2.6. Sixième consultation (8 e mois, 32 à 36 SA) 2.7. Septième consultation (9 e mois, 37 à 41 SA) 2.8. Huitième consultation (post-natale) 3. Premiers signes d alarme La prise en charge d'une grossesse normale relève essentiellement de la médecine préventive. Il est important de : - savoir dater la grossesse - connaître les indications d'une prise en charge spécialisée - connaître les examens cliniques et paracliniques indiqués pour chaque consultation - connaître les principales règles hygiéno-diététiques 1. Généralités Seules 5% des grossesses sont dites "à haut risque". L objectif du suivi de la femme enceinte est préventif, pour dépister ces grossesses à risque et assurer le bon déroulement des grossesses normales. Il y a 7 consultations prénatales, et une consultation post-natale, prévues par la loi et prises en charge à 100%. Datation de la grossesse : - objectifs pour : l'enfant : diagnostiquer une pathologie (prématurité, dépassement de terme, macrosomie ou retard de croissance ) la mère et la loi : déclaration de la grossesse, congé prénatal, remboursements par l'assurance maladie
16. Grossesse normale 13 - méthodes : clinique, suffisante le plus souvent au début : terme théorique = date des dernières règles + durée habituelle d'un cycle - 14 jours (soit date des dernières règles + 14 jours en cas de cycles de 28 jours), ce qui donne l âge gestationnel en semaines + jours d aménorrhée paraclinique, par l échographie de datation entre 7 et 12 SA, en mesurant la longueur crânio-caudale de l embryon (résultat fiable à 3 jours près) 2. Suivi d une grossesse normale 2.1. Première consultation (3 e mois, 10 à 15 SA) Clinique : - consultation obligatoirement réalisée par un médecin - confirmation clinique de la grossesse - interrogatoire : antécédents médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux signes sympathiques de grossesse : tension mammaire ou mastodynies troubles de l humeur et du sommeil nausées, vomissements hypersialorrhée polyurie dégoût de certains aliments - examen physique : constantes (poids, taille, tension artérielle, pouls, température) bandelette urinaire +++ inspection et palpation abdominales inspection et palpation de la vulve et du périnée puis examen au spéculum, et frottis cervico-vaginal +++ si le dernier date de plus de 2 ans toucher vaginal : aspect du col, position, consistance, ouverture examen des seins +++ signes cliniques de grossesse : masque de grossesse (chloasma) seins gonflés sensibles avec hyperpigmentation aréolaire, dilatation du réseau veineux superficiel de Haller, saillie aréolaire des tubercules de Montgomery organes génitaux externes œdématiés et hyperpigmentés col gravide (lilas, violacé, augmenté de volume, glaire coagulée ou absente) utérus mou globuleux, perçu dans les culs-de-sac vaginaux (signe de Noble) Bilan complémentaire : - systématique : groupe sanguin, rhésus, RAI sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis échographie de datation (12 SA environ) avec mesure de la clarté nucale
14 Le livre de l externe informer sur le dépistage de la trisomie 21 entre 15 et 18 SA (marqueurs sériques maternels : a-fœtoprotéine, b-hcg, ue3) proposer d emblée l amniocentèse si âge maternel > 38 ans (prise en charge à 100%) - facultatif : hémogramme sérologies VIH (avec accord de la patiente), VHB et VHC Mesures associées : - conseils hygiéno-diététiques : pas d alcool, de tabac ni de toxiques pas d auto-médication activité sportive modérée alimentation variée, équilibrée rapports sexuels possibles (sans excès) - conseils de prévention de la listériose (pas de fromage frais et produits non pasteurisés, pas de charcuteries artisanales, nettoyer le réfrigérateur chaque semaine ) - conseils de prévention de la toxoplasmose en cas de sérologie négative (bien cuire la viande, pas de contacts avec les chats ni avec la terre, bien se laver les mains, bien laver fruits et légumes, etc.) - déclaration de la grossesse avant 16 SA à la caisse d allocations familiales et à l'assurance maladie 2.2. Deuxième consultation (4 e mois, 16 à 20 SA) Dès lors, une sage-femme peur réaliser ce suivi. Examen clinique : - interrogatoire (signes fonctionnels, prise de toxiques, alcool, tabac, médicaments) - examen maternel général : constantes (poids, pouls, tension artérielle, température), bandelette urinaire +++ - palpation abdominale, mesure de la hauteur utérine, toucher vaginal Examen fœtal : - recherche de mouvements actifs fœtaux - auscultation des bruits du cœur fœtaux (dès 20 SA) Examens paracliniques : - sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative) - expliquer les résultats des examens précédents - prescrire l échographie morphologique (22 SA), expliquer les résultats de la 1 re échographie 2.3. Troisième consultation (5 e mois, 21 à 24 SA) L examen clinique est ensuite identique. Aucun besoin de poser un spéculum dorénavant (sauf en cas de métrorragies ou de suspicion de rupture prématurée des membranes). Examens paracliniques : - sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative) - expliquer les résultats de la 2 e échographie
16. Grossesse normale 15 Définition OMS de la viabilité : 22 SA ou 500 g déclaration à l état civil même en cas de mort fœtale. 2.4. Quatrième consultation (6 e mois, 24 à 28 SA) Examen clinique identique. - dépistage d un diabète gestationnel - examens biologiques obligatoires : antigène HBs, hémogramme, RAI, sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative) - prescription de l échographie de croissance (32 SA) - informer sur les cours de préparation à l accouchement (8 séances prises en charge à 100%) 2.5. Cinquième consultation (7 e mois, 28 à 32 SA) Référer la patiente à l équipe qui fera l accouchement pour les deux dernières consultations. - examens biologiques obligatoires : groupe sanguin, rhésus (2e détermination), RAI, sérologie toxoplasmose (si la précédente est négative) - prévention des carences en vitamine D : 1 dose unique d Uvedose (1 ampoule de 100 000 UI à boire) - traitement d une éventuelle carence martiale Informer des résultats de l échographie de croissance et des derniers examens réalisés. 2.6. Sixième consultation (8 e mois, 32 à 36 SA) Réalisée, ainsi que les consultations suivantes, par l équipe qui réalisera l accouchement. - prélèvement vaginal pour dépister le portage du streptocoque B (à traiter en cas de rupture prématurée des membranes) - consultation d anesthésie à prévoir - départ en congé prénatal à 35 SA (6 semaines avant l'accouchement, 10 semaines après pour les deux premiers enfants hors gémellité) 2.7. Septième consultation (9 e mois, 37 à 41 SA) Expliquer à la patiente qu elle doit venir à la maternité en cas de rupture des membranes, de début de travail (contractions de travail, rupture de la poche des eaux ) ou de diminution des mouvements actifs. Surveillance échographique tous les 2 jours à partir de 40 SA aux explorations fonctionnelles. Lui donner rendez-vous le jour du terme, à 41 SA, si rien ne s est produit auparavant. Dans ce cas, on la surveillera quotidiennement en consultation jusqu'au déclenchement si nécessaire (dès 42 SA, risque de morbidité ou mortalité fœtale par la suite +++).
16 Le livre de l externe 2.8. Huitième consultation (post-natale) Dans les 8 semaines suivant l accouchement : - examen clinique et gynécologique complet (périnée, cicatrisation de l épisiotomie ou de la paroi abdominale en cas de césarienne, examen des seins +++) - examen sommaire de l enfant +++ - adapter la contraception +++ - proposer une rééducation abdomino-périnéale (10 séances) 3. Premiers signes d alarme Variations anormales de poids : - la prise pondérale normale doit se chiffrer à : 0,5 kg /mois le premier trimestre 1 kg/mois le deuxième trimestre 2 kg/mois le troisième trimestre - ceci représente une prise pondérale de 10 à 12 kg pour la grossesse menée à terme Variations anormales de la hauteur utérine : - la mesure de la hauteur utérine se fait surtout à partir de 20 SA, entre le tranchant de la main sur le fond utérin et la symphyse pubienne - on retient comme valeurs normales : à 16 SA : 16 cm à 20 SA : 20 cm à 24 SA : 24 cm à 28 SA : 28 cm à 32 SA : 30 cm à 36 SA : 32 à 34 cm Variations tensionnelles anormales : - la tension doit rester strictement normale (systolique < 140 mmhg, diastolique < 90 mmhg) - dans le cas contraire, on parle d hypertension gravidique (cf. item ECN n 17) - systématiquement rechercher une protéinurie pour éliminer une prééclampsie