Coeur et Plongée Réunion Médecins Fédéraux, 25/05/13 Ph Héno, Toulon
Quelques réflexions La plongée sous marine séduit de plus en plus Nombre croissant de plongeurs Hétérogénéité de la demande Sportifs ou non sportifs Jeunes.ou moins jeunes «Touristes» du grand bleu. La plongée est une activité «à risque», pratiquée en «milieu hostile», Toute incapacité peut être fatale Risque de Noyade Syncope et mort subite sont presque synonymes.,qui concerne toute la palanquée
Quelques réflexions Plongée sous marine Effort Pourvoyeur de bulles et inversion shunt Toute contre-indication à la pratique d un effort physique interdit la pratique de la plongée sousmarine.
Contraintes cardiovasculaires liées à la Plongée Importantes, mais beaucoup plus marquées en Apnée. Pb cardiaques: 1/3 des décès en plongée Thompson, Undersea Hyperb Med, 2011, 38(4): 271-7. Interaction cœur/poumons lors de la Plongée: En apnée En scaphandre autonome. liées à la Plongée elle-même Variations de Pression Toxicité des gaz ventilés Décompression liées à l environnement
Contraintes cardiovasculaires de la plongée Immersion Redistribution de la masse sanguine vers le thorax. du retour veineux Augmentation de la PVC augmentation de la Précharge adaptation Σ du débit cardiaque de 10 à 15% Sécrétion facteur atrial natriurétique filtration glomérulaire et de la diurèse hyperviscosité sanguine. Ralentissement de la fréquence cardiaque Baisse des résistances vasculaires systémiques Augmentation des flux sanguins, splanchnique, musculaire, rénal. Wilmhurst, Heart, 1998;80:537-8.
Contraintes cardiovasculaires - Immersion Modifications hormonales. Baisse: noradrénaline, Rénine, ADH. Elévation facteur natriurétique. Elévation N-BNP, qui traduit une contrainte mécanique sur le cœur avec activité endocrine cardiaque persistant après la plongée. Gemmp, Aviat Space Environ Med. 2005 Feb;76(2):114-6. Conséquences volémiques: Augmentation de la diurèse. Déshydratation à la sortie de l eau, qui peut perdurer.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée Pression Ralentissement de la fréquence cardiaque? Bradycardie hyperbare? Négligeable chez l homme. Augmentation des temps de conduction. Effets de l augmentation de densité du mélange respiratoire. Contraintes mécaniques ventilatoires par variations marquées de la pression intrathoracique altération remplissage ventriculaire. risque de Décompensation insuffisance cardiaque diastolique Troubles de repolarisation ECG. Lafay, Undersea Hyperb Med. 1995 Mar;22(1):51-60.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée Toxicité des gaz: Importance de l O2, et de l hyperoxie. La PpO2 double à 10 mètres, puis à 70 mètres. Ralentissement de la fréquence cardiaque. Baisse du débit cardiaque. Aggravation de de la vasoconstriction périphérique, mais aussi viscérale et coronaire Augmentation de la post-charge. Plus marquées chez les hypertendus? pression artérielle débit cardiaque.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée La décompression Formation de micro bulles chez près de 50% des plongeurs même si strict respect des règles de décompression. Augmentation des pressions droites: Effet embolique gazeux dans la circulation pulmonaire altération fonction diastolique VG (interdépendance ventriculaire). vasoconstriction artérielle pulmonaire (lésion endothéliale mécanique?). Shunt droit/gauche: risque embolie paradoxale par passage de bulles.
Contraintes cardiovasculaires de la plongée La décompression Redistribution de la masse sanguine vers le thorax. Augmentation de la précharge adaptation sympathique. Augmentation filtration glomérulaire et de la diurèse hyperviscosité sanguine.
Contraintes spécifiques liées au milieu et à l environnement Contraintes environnementales Immersion et froid Déshydratation
Contraintes environnementales de la plongée Exposition au Froid Conductibilité thermique 25X supérieure à celle de l air - neutralité thermique en plongée 33 C. Immersion de la face: stimulation vagale intense avec Bradycardie + ralentissement conduction AV. Vasoconstriction: augmentation des résistances périphériques Augmentation de la post-charge pression artérielle stress VG consommation myocardique O2 Œdème pulmonaire d immersion? Lien avec développement d une HTA?
Récepteurs sensibles au froid et à la pression
Température de l eau
Contraintes spécifiques liées au milieu et à l environnement. Liées à l effort fourni.prévu ou imprévu!!! Durée de l immersion et de l effort
Classification des principaux sports selon leur composante dynamique
Et en apnée?
Et en apnée? Vitesse de compression et de décompression très rapides. Transfert sanguin: «Blood-shift» Transfert sanguin qui s effectue pendant la descente en panée vers la zone intrathoracique. Lié à la faible compliance de la cage thoracique. L apnéiste ne respire pas Travail en anaérobie
Effets cardiovasculaires en apnée «diving response» Phénomènes réflexes, rapides. But: maintenir en cours d apnée une hématose préférentielle des organes nobles (système nerveux central et cœur). 2 phénomènes principaux Bradycardie (ralentissement de la fréquence cardiaque) Importante vasoconstriction périphérique
Effet de l augmentation de la Pression hydrostatique au cours de la plongée en apnée Dépression intrathoracique Transfert de sang «blood shift» Sang chassé de la périphérie dans les zones à basse pression intrathoraciques (cavités cardiaques droites et circulation pulmonaire ) qui se distendent (20% du volume sanguin total)
Effet de l augmentation de la Pression hydrostatique Dépression intrathoracique Déformation diaphragme, montée viscères abdo Se superpose aux effets du Valsalva Interaction avec le «buccal pumping».
Effet Blood shift Compression alvéolaire Rupture vacsulaire Oèdeme intraalvéolaire Muth et Radermacher, Bull.Medsubhyp, 2010
Stress
Au Total, le Nageur Immersion, exposition au froid Redistribution volémique Aux dépens de la circulation périphérique Au bénéfice de la circulation centrale Élévation du débit cardiaque lors de l immersion Élévation du débit cardiaque lors de l immersion Déshydratation à la sortie de l eau.
Au Total, le plongeur en apnée Immersion, exposition au froid, apnée Redistribution volémique Bradycardie
Au Total, le plongeur en scaphandre autonome notamment lors de plongée prolongée avec paliers Immersion, exposition au froid, Ventilation en charge, hyperoxie, désaturation Accélération de la fréquence cardiaque Vasoconstriction contrainte systolique Contraintes ventilatoires, Modification des pressions droites contrainte diastolique
Focus sur quelques pathologies
Foramen Ovale Perméable (FOP)
Foramen Ovale Perméable (FOP) Epidémiologie: 25% de la population normale. Prévalence diminue avec l âge (35% à moins de 20 ans, 21 % à plus de 20 ans). Augmentation de la taille avec l âge? Physiopathologie: Si EP, risque embolique artériel accru Si AVC, fréquence FOP accrue (Lechat) 40% Corrélation risque embol/taille du shunt. (D Hausmann, JACC, 1995).
Foramen Ovale Perméable (FOP) Rôle dans les accidents de plongée: Fréquence accrue lors des ADD: 41,9% (Lyoen), 58,4% (Louge). Cantais, Louge, Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):84-8. Risque ADD x 2 à 4, mais risque faible (1 à 2 ADD / 10000 plongées). Corrélation plus marquée avec les AVC centraux: 83,3% (Lyoen), 82% (Louge). Gemmp, Louge, Int J Sports Med. 2009 Feb;30(2):150-3.
Foramen Ovale Perméable (FOP) Rôle dans les accidents de plongée: Relation ADD/taille du shunt, odd ratio: Grade 1: 2,6, grade 2: 3,2 (Germonpré). Effet favorisant de la plongée (Valsalva?) sur la persistance et l agrandissement du FOP? : non (Grandjean). Importance de la taille de l orifice (ADD moelle). Gemmp, Louge, Int J Sports Med. 2009 Feb;30(2):150-3.
Foramen Ovale Perméable (FOP) Physiopathologie- conditions nécessaires Nécessité d un communication D/G conséquentes, souvent 1 cm ou plus. Présence de bulles dans la circulation veineuse. Profil de plongée «à risque», avec à l extrême remontée trop rapide et oubli de paliers de décompression formation massive de noyaux gazeux qui débordent le filtre pulmonaire.
Foramen Ovale Perméable (FOP) Physiopathologie Court circuit du filtre pulmonaire Passage des bulles dans la circulation systémique Accident de décompression. Responsables de la majorité des accidents de décompression neurologiques, cardiorespiratoires et cutanés. Pas déterminantes dans la survenue des ADD ostéoarticulaires.
Risque d ouverture d un FOP Lors d un effort à glotte fermée, en blockpnée, surtout à la remonté (surpression + fin de plongée), mais aussi le Valsalva, la toux, l'effort en blockpnée,...
Stratégie de prévention des accidents de décompression Questions en suspens. Recherche d un shunt droit/gauche chez tous les candidats plongeurs? Recherche d un shunt droit/gauche chez tous les plongeurs considérés comme à «haut risque»? N explorer que les personnes ayant présenté un ADD? Ne pas rechercher l existence d un shunt, mais utilisation de certaines tables + procédures. Quelle doit être l attitude si on trouve un shunt? Quid de la fermeture des shunts? Billinger M, Heart, 2011 Dec;97(23):1932-7.
En pratique, faut-il rechercher un shunt? Le plongeur a déjà présenté un ADD (Prévention secondaire) : OUI, obligatoire si désir de reprise de la plongée. Prévention Primaire: NON, mais évolution des normes d aptitude pour les professionnels (militaires ou non?).
Comment? Méthodes: Echocardiographie transthoracique (ETT) Echocardiographie transoesophagienne (ETO) Doppler transcranien Doppler carotidien (utilisation de produit de contraste à bulles non iodé) Critères de choix: Sensibilité Spécificité Tolérance Coût
Méthodes ETT ETO EDTSAO DC Sensibilité 62 100 87,5 89 Spécificité 96 100 98,6 97 Tolérance TB M TB TB Coût 95 123-76 Faisabilité 100 98 95 100 TB = très bonne M = moyenne Sensibilisation par Valsalva
Quid des FOP post ponction transseptale? Ablation de FA
Autres shunts Shunt artérioveineux pulmonaires aussi. Fréquence nette dans les ADD: 25,8% des cas (Lyoen): Fréquence accrue dans les accidents neurologiques centraux: 28,5% (Lyoen)
Troubles du rythme cardiaque Et Plongée
Mécanisme général des arythmies Médicaments Troubles ioniques Canalopathies Ischémie Réveil/stress/sommeil Effort Substrat Arythmie localisé, diffus -Anomalies structurelles -Anomalies électrophysiologiques Gâchette -Effort, stress -Tabac, Alcool, cocaïne -Infections et troubles métaboliques ES Système nerveux autonome -Adrénergie -Rythme circadien D après Coumel
Les Troubles du rythme et de la conduction Circonstances de découverte De découverte fortuite sur un électrocardiogramme (ECG) Ou en présence de symptômes
Les troubles du rythme et de la conduction les symptômes Palpitations Crise de tachycardie Dyspnée Syncope et malaise profond Mort subite
Pratique de la plongée et des sports subaquatiques par les patients présentant des troubles de la conduction ou du rythme cardiaque Recommandations pour la FFESSM B. Brouant, P. Houriez, V. Lafay, F. Roche, G. Finet, B. Grandjean. Groupe de travail "Arythmie et plongée" de la Commission Médicale et de Prévention de la FFESSM Propositions validées par le Comité Directeur National le 31/01/ 2009. CPP: Conditions particulières ou personnalisées de pratique à discuter
Peut on plonger avec un stimulateur cardiaque?
Patients porteurs d un stimulateur cardiaque (Pace maker)
Plongée et stimulateur cardiaque Effet de la pression sur le capteur d activité Avec accélération de la fréquence cardiaque Trigano et al, J Interv Card Electrophysiology, 2006
Traitement radical Ablation par Radiofréquence
Pb de la stimulo dépendance?
Peut on plonger avec un défibrillateur cardiaque?
Le DAI Comment ça marche? Les Composants Pile Circuit Boîtier actif Capacités ou condensateurs Sondes ( vers le cœur)
Sonde endocavitaire Spire VCS (Veine cave supérieure) Spire VD (Ventricule droit)
Le DAI Comment ça marche? Pile Fournit l énergie basse tension c Transformateur Multiplie la tension Condensateur Stocke l énergie c c Choc haute énergie délivré selon besoin
Délivrance d un choc électrique interne Merci, j en avais besoin!
Quelles sont les principales indications? Prévention secondaire : Mort subite cardiaque par FV ou TV sans cause aiguë ou réversible Prévention primaire : TV non soutenue avec séquelle d IDM, FEVG 35% TV soutenue ou FV déclenchable malgré traitement médical Maladie génétique (Brugada) Patients à haut risque de mort subite : Cardiomyopathie ischémique ou non ischémique, Classe NYHA II ou III et FE < 35 %
Qui sont les porteurs de défibrillateur en France? Plus de 10 000 porteurs d un défibrillateur Homme 86 %, 60 ans, peu dyspnéique, 83% NYHA I ou II Brugada Autres CMH CMD Cardiopathie Ischémique 60 Registre EVADEF (registre national d implantation de défibrillateur).
Le DAI n empêche pas la survenue de la syncope
Hémodynamique durant les tachycardies Tachycardie ventriculaire TV = 170 bpm Pression sanguine Fibrillation ventriculaire FV = 300 bpm Pression sanguine 0
Le DAI ne délivre pas de thérapie immédiatement Détection Confirmation du Dtic Temps de charge des condensateurs [5-15] secondes
CHOC INAPROPRIE
9 % des patients CHOC INAPROPRIE Defaye, registre français, 2002-2005 Choc délivré en cas d événement non ventriculaire Fréquence ventriculaire rapide mais non lié à une TV Surcomptage d évènements sur le canal ventriculaire Surdétection de l onde T Écoute croisée atrioventriculaire Détection de myopotentiels Détection de parasites sur le canal ventriculaire Usure de la sonde ventriculaire avec rupture du conducteur Interférences électromagnétiques
Chez le porteur de DAI avec insuffisance cardiaque La pratique de la plongée est contreindiquée
Plongée avec un défibrillateur? Choc Inapproprié Interférence électromagnétique Risque de syncope Cardiomyopathie sous jacente Inaptitude
Traitement antiarythmique Contreindication temporaire à la pratique de la plongée Cad jusqu à évaluation et avis spécialisé Traitement préventif mais non curatif de la survenue du TDR.Arrêt ou oubli du traitement Récidive Aucun traitement ne permet une prévention parfaite Effet proarythmogène (interactions, déshydratation ) Peuvent entraîner bradycardie voire pauses cardiaque Effet potentiels sur la Fc, la conduction, excitatibilité, voire la contraction myocardique Risque d inadaptation à l effort, d incapacité
Troubles du rythme cardiaque Stimulateur, défibrillateur et Plongée sous marine En résumé 3 situations
Rôle du cardiologue En amont, lors de la décision aptitude: détecter toute cardiopathie potentiellement arythmogène En aval, conseiller le plongeur qui a un trouble du rythme Evaluation du risque syncopal lié: Au trouble du rythme lui même Au risque de dégénérescence de l arythmie A sa tolérance A la cardiopathie sous-jacente Dans un contexte hostile
Contre indication aux activités subaquatiques en cas de troubles de la conduction AV lésionnels non appareillés En cas de troubles du rythme ventriculaire soutenus (même chez les porteurs de défibrillateur en prévention primaire ou secondaire), en cas de tachycardie jonctionelle paroxystique non traitée radicalement et dans toutes les situations où un risque de syncope persiste.
Possibilité de pratiquer l'ensemble des activités subaquatiques sportives ou de loisir. Cela peut concerner (en l'absence de cardiopathie ou d'autre pathologie) des arythmies non soutenues (<30 sec), des tachycardies traitées radicalement (ablation), un bloc de branche isolé, une bradycardie ou un allongement du PR fonctionnels et asymptomatiques.
Nécessité de déterminer des conditions de pratique particulières après une évaluation personnalisée. Les porteurs de pacemaker devront ainsi être limités en profondeur selon la résistance de leur boîtier. Malgré sa grande prévalence, la fibrillation auriculaire doit rester un problème particulier en raison de ses possibilités d'évolution. Il faut éviter les attitudes trop intransigeantes mais la prudence doit rester de mise, avant une décision de non contre-indication aux activités subaquatiques. Si besoin, il faut se laisser un recul suffisant (périodes de 6 mois) pour juger de la stabilité du rythme. EXPLIQUER!!!
Prise en charge du plongeur Détermination de l aptitude cardiovasculaire Importance de l interrogatoire - Anamnèse - Antécédents ( SYNCOPE +++ ) - Signes fonctionnels de l examen clinique Notion d ECG «à risque»
Ne pas hésiter à demander un avis spécialisé Antécédents familiaux de mort subite Antécédents de lipothymie ou de syncope Certaines situations cliniques particulières cardiopathie traitements suivis: -diurétiques -antiarythmiques -molécules allongeant le QT ( psychotropes, macrolides, halofantrine..) Si doute sur ECG ECG «à risque»?
Pathologie cardiovasculaire et plongée Décision d aptitude Décision raisonnée et raisonnable, Prendre le TEMPS Complexe, Au cas par cas, quelquefois collégiale. Bilan clinique avec examen médical approfondi et spécifique, et paraclinique. Si la pratique de la plongée est en général très bien tolérée par un cœur sain, il n en est pas nécessairement de même pour un cœur pathologique. Le cardiaque a une adaptation limitée Un symptôme banal et bien supporté en surface peut être très mal toléré en plongée et être cause d incapacit
Pathologie cardiovasculaire et plongée Décision d aptitude On a pas le droit de décompenser une Icard ou de syncoper lors d une plongée. Shunt, HTAP, pas les bienvenues. Attention :interaction HTA/plongée L accident met en jeu le plongeur mais aussi toute la palanquée. Il ne s agit pas d un risque individuel.
Pathologie cardiovasculaire et plongée Contre-indications définitives Cardiopathie congénitale (Shunt). Insuffisance cardiaque symptomatique. Cardiomyopathie obstructive. Pathologie avec risque syncopal. Tachycardie paroxystique. BAV II ou III non appareillé. Contre-indications à la plongée en scaphandre autonome F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 11 décembre 2010 Shunt droit gauche découvert après ADD à symptomatologie cérébrale ou labyrinthique.
Contre indications temporaires Hypertension artérielle non contrôlée Coronaropathies : à évaluer (délai 6 mois?) Péricardite Traitement par anti-arythmique :à évaluer Traitement par bêta-bloquants par voie générale ou locale: à évaluer Stimulateur cardiaque Contre-indications à la plongée en scaphandre autonome F.F.E.S.S.M. C.M.P.N. Édition du 11 décembre 2010
Risque majeur: la syncope!! Apprécier le risque syncopal Valvulopathie sténosante, ECG à risque
Intérêt de l épreuve d effort Trouble du rythme Coronaropathie Un plongeur doit être capable d effectuer un effort de 150-180 watts
Quelques conseils aux plongeurs cardiaques Mise à l eau progressive surtout en eau froide. Eviter les plongées «physiques» ( courant, eaux troubles, temps de palmage prolongé ) Eviter les efforts à la sortie. Ne pas plonger seul évidemment, mais plonger bien accompagné Ne pas plonger si on ne se sent pas dans son assiette.
Merci de votre attention
philippe.heno@cardiologue.fr 0612592825