TOXEMIE GRAVIDIQUE Pr H. REZIGA, Dr F. BEN AMARA INTRODUCTION DEFINITION : L hypertension artérielle durant la grossesse se voit chez 5 10 % des femmes enceintes sans antécédents vasculo-rénaux. Il s agit d une grossesse à haut risque materno-fœtal. L hypertension artérielle de la femme enceinte demeure une cause majeure de morbidité et mortalité maternelle du fait de l éclampsie et de l hématome rétro placentaire. La morbidité et la mortalité périnatale sont liées à l insuffisance utéroplacentaire. Jusqu à présent, la prévention n est pas encore toujours possible d où la nécessité d établir un diagnostic précoce de la toxémie gravidique par une surveillance régulière et périodique de toute grossesse. La toxémie gravidique est un syndrome propre à la grossesse associant hypertension artérielle et ou protéinurie pouvant être accompagnées ou non d œdèmes. Ce syndrome survient en général chez une primipare sans antécédents vasculo-rénaux au cours du troisième trimestre de la grossesse et il disparaît habituellement dans les 6 mois suivant l accouchement. I/ CLASSIFICATION Celle de l Américan College of Obstetricians and Gynecologists comporte quatre types : *Type I ou Préeclampsie: c est la classique toxémie gravidique pure des auteurs français. Elle survient chez la primipare habituellement au delà de la vingtième semaine de gestation et disparaît souvent dans les six mois suivant l accouchement. *Type II ou Hypertension chronique : L hypertension est préexistante à la grossesse quelle que soit la cause, (phéochromocytome, collagénose rénale ). Elle est constatée habituellement avant la vingtième semaine de gestation. La récidive est presque la règle. En l absence de protéinurie, le pronostic est plus favorable que dans le type I. *TYPE III ou toxémie gravidique surajoutée : Ici, le risque materno-foetal est nettement accru. Il s agit d une toxémie gravidique de type II sur laquelle vient se greffer une protéinurie au cours du 3 ème trimestre. *Type IV ou hypertension artérielle isolée de la grossesse : L hypertension artérielle apparaît au cours de chaque grossesse pour disparaître au cours des périodes inter-gestationnelles.
II. EPIDEMIOLOGIE : Les femmes enceintes susceptibles de développer une toxémie gravidique sont : - Les nullipares et primipares. - Celles ayant des antécédents de toxémie gravidique sévère. - Celles ayant une grossesse molaire. - Les femmes obèses. - Grossesse compliquée d hydramnios ou d anasarque foeto-placentaire. - La femme célibataire. - Si la grossesse est le résultat d une insémination artificielle par donneur ou de changement de procréateur. III. PHYSIOPATHOLOGIE ET PATHOGENIE : La physiopathogénie demeure encore mal élucidée ; Seule la théorie de l ischémie utéro-placentaire est aujourd hui validée. L hypertension artérielle est liée à : - L absence de vasodilatation physiologique périphérique constatée pendant la grossesse normale. - La disparition de l état réfractaire des parois vasculaires à l action de l angiotensine II et des catécholamines. Au déséquilibre dans la synthèse des prostaglandines entraînant un excès de production de la thromboxane A2 par rapport à celles des prostacyclines. -Or,les thromboxanes A2 ont une action vasoconstrictrice et favorisent l agrégabilité plaquettaire. L activité Rénine Angiotensine Aldostérone se voit à son tour abaissée entraînant une hypovolémie,d autant plus marquée que le tableau est sévère. La conséquence en sera une atteinte rénale avec une diminution de la filtration glomérulaire et une endothéliose rénale réversible. *Les troubles de l hémostase : On retrouve les signes biologiques souvent modestes de la coagulation intravasculaire disséminée (C.I.V.D) provenant de la libération de thromboplastines par les cellules trophoblastiques ischémiées. L antithrombine III est diminuée. IV. ANATOMOPATHOLOGIE : 1. Rein Il s agit d une néphropathie gravidique ou endothéliose rénale, entièrement réversible après l accouchement. Les lésions sont localisées au niveau du glomérule et de ses capillaires. Les cellules glomérulaires sont turgescentes effaçant mêmes les chambres de filtration et les lumières capillaires. Il en résulte une ischémie avec absence d hématies dans les vaisseaux. L étude en microscopie électronique montre des lésions glomérulaires spécifiques de la toxémie gravidique :
a) Les lésions de l endothélium : Il existe une prolifération de l endothélium avec hypertrophie et vacuolisation des cellules capillaires. Le cytoplasme endothélial est très développé et occupe pratiquement toute la lumière capillaire. b) Les lésions du mésangium : On constate une hyperplasie et une hypertrophie mésangiales. Le cytoplasme des cellules mésangiales, normalement réduit, est très développé et riche en vacuoles et myofilaments. c) Les dépôts sous endothéliaux de fibrinogène et de fibrine. 2. Placenta: Pendant une grossesse normale, les vaisseaux perdent leur média musculaire afin d augmenter au mieux le flux sanguin arrivant via le placenta au foetus. Mais au cours de la toxémie gravidique, les artères spiralées ne subissent ces modifications anatomiques que partiellement (au niveau de leur segment décidual ) ( Annexe N 1 ). Certaines de ces artères spiralées présentent une athétose aiguë par accumulation de lipides au sein des cellules musculaires de la média et de l intima. Il peut s y associer une thrombose avec obstruction de la lumière vasculaire entraînant la création d infarctus placentaire. IV. DIAGNOSTIC POSITIF : Un diagnostic précoce de la toxémie gravidique est essentiel pour un meilleur pronostic. A. Dépistage des femmes enceintes à risque : a) Antécédents non obstétricaux : - Antécédents familiaux : HTA, Diabète, Obésité. - Antécédents personnels : âges extrêmes (moins de 16 ans ou plus de 40 ans), HTA, diabète, obésité, survenue d une HTA sous estroprogestatifs, néphropathie. b) Antécédents obstétricaux : - Primiparité - Toxémie gravidique, éclampsie - Grossesse gémellaire - Retard de croissance intra-utérin et mort fœtale in utéro - Hématome rétro placentaire - Infections urinaires pendant la grossesse. B. Triade clinique :
Nous prenons comme type de description «la toxémie gravidique pure chez la primipare au cours du 3 ème trimestre de la grossesse». H.T.A. : Elle est définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm de Hg et/ou une pression diastolique supérieure ou égale à 85 mm de Hg. Si la TA est antérieurement connue, le diagnostic d HTA est fait si la pression diastolique augmente de 15 mm de Hg et la pression systolique augmente de 30 mm de Hg. Une TA à 140/85 mm de Hg constatée à deux moments de la journée séparée de six à quatre heures d intervalle permet le diagnostic d HTA. Aussi, il est nécessaire d établir un profil tensionnel permettant l enregistrement d au moins cinq valeurs tensionnelles. Les chiffres les plus élevés se voient essentiellement le soir du fait d une inversion du rythme nycthéméral de la tension artérielle au cours de cette dysgravidie. La prise de la tension artérielle sera faite : - aux deux bras - le brassard doit être adapté à la corpulence de la femme pour ne pas avoir de fausses valeurs tensionnelles. - La tension artérielle est prise en position assise et si la tension artérielle est élevée, il faut la vérifier en décubitus latéral gauche. Les mesures répétées de la tension artérielle doivent être faites dans la même position. PROTEINURIE : - Son apparition succède toujours à l HTA. - Elle constitue un signe de gravité. - Elle est de type glomérulaire avec une albuminurie prédominante. - Sa détermination qualitative au croix (+) se fait par les bandelettes réactives colorimétriques (labstix) et on exigera alors 2 croix et plus. - Elle est définie par une protéinurie supérieure à 0,30 g/l sur un recueil d urines de 24 heures et supérieure à 1 g/l sur un échantillon urinaire. - Il faut la différencier d une fausse protéinurie souvent liée à une infection urinaire asymptomatique, d ou l intérêt de l E.C.B.U. OEDEMES : Ce signe est inconstant. Ils sont importants, diffus, ne respectent pas la pesanteur et atteignent les membres et les mains occasionnant des doigts boudinés, c est le signe de la bague.( La femme ne peut plus retirer sa bague). Le visage est bouffi, lunaire, avec un œdème marqué des paupières. Cet œdème se traduit par une prise de poids importante et récente par rapport à la prise de poids physiologique de la grossesse qui est de 12 Kg répartis sur les 3 trimestres de la grossesse. Au cours des derniers mois d une grossesse normale, la prise de poids ne doit normalement pas dépasser 500 grammes par semaine.
Ainsi, une courbe de poids établie chez toute femme enceinte régulièrement suivie dans une consultation prénatale permet de dépister les œdèmes à leur stade infra clinique. Au total, le diagnostic de la toxémie gravidique étant établi, il convient de préciser sa gravité et de demander des examens complémentaires *La toxémie gravidique est dite légère devant : H.T.A. = 90 99 mm Hg pour la diastolique Protéinurie = 1 g/24 heures 140 149 mm Hg pour la systolique *La toxémie gravidique est dite moyenne devant : H.T.A = 100 109 mm Hg pour la diastolique 150 159 mm Hg pour la systolique. Protéinurie à 3 g/24 heures. *La toxémie gravidique est dite sévère devant : H.T.A. : 160 mm Hg pour la systolique 110 mm Hg pour diastolique Protéinurie égale à 5 g/ 24 heures, ou 3+ ou 4+ au Labstix. C. Examen général : L examen obstétrical apprécie le volume utérin par la prise de la hauteur utérine qui est classiquement plus petite que ne voudrait la durée de l aménorrhée. On ausculte les bruits cardiaques du fœtus, on palpe systématiquement les pouls fémoraux dont l absence traduit une coarctation de l aorte. Les régions lombaires sont auscultées à la recherche d un souffle de sténose de l artère rénale. Enfin, les conjonctives sont examinées à la recherche d un ictère conjonctival. V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : 1. Bilan maternel : Il comporte : - Numération formule sanguine - Plaquettes : une thrombopénie se voit dans les formes sévères (HELLP Syndrome). - Un bilan d hémostase. - Uricémie : elle constitue un signe d alarme si son taux est supérieur à 350 µmol/l. Il est nécessaire d avoir un taux comparatif d uricémie fait en début de grossesse. - Une Créatininémie supérieure à 8mg/l est pathologique.
- La clearance de la créatinine : elle est de 100 ml/mn chez la femme non enceinte, de 150 ml/mn chez la femme enceinte et diminuée en cas de toxémie. - Ionogramme sanguin et urinaire. - Protéinurie : Dosage quantitatif sur les urines de 24 heures. Dosage semi quantitatif par les bandelettes réactives( labstix) : 2+ correspondent à une protéinurie de 0,5 g /24 heures. 3+ ou 4+ correspondent à une protéinurie de 5 g/24 heures. Sa quantification est parallèle au degré d atteinte rénale. - ECBU - VMA urinaires pendant trois jours de suite. - Fonction hépatique - E.C.G ; fond œil - Echographie rénale. Ces examens seront demandés une fois par semaine ou plus fréquemment en fonction de la gravité de la scène clinique. 2. Bilan fœtal : *Il évalue la croissance fœtale en dépistant le retard de croissance intra-utérin par :. - Les prises répétées de la hauteur utérine (établir une courbe) - La biométrie fœtale à l échographie faite tous les 15 jours par la mesure et la surveillance du BIP, du DAT,du fémur,du périmètre crânien et de la circonférence abdominale. *Il apprécie la vitalité fœtale par : - Le compte quotidien des mouvements actifs au moins trois fois par jour. - La mesure à l échographie de la quantité de liquide amniotique. - L enregistrement du rythme cardiaque fœtal, dont la rythmicité peut aller de deux fois par semaine à plusieurs fois par jour. - Evaluation du profil biophysique fœtal de Manning qui associe 4 critères échographiques basés sur les mouvements actifs fœtaux et 1 critère électrique basé sur l étude du rythme cardiaque fœtal. - L étude de la vélocimétrie de l artère ombilicale par la mesure du rapport S/D. Au doppler pulsé couleur, l augmentation des résistances au niveau des artères ombilicales ou utérines semble être un bon reflet de l état général fœtal ( Annexe N 2) - Le Doppler pulsé au niveau de l artère carotide interne et cérébrale antérieure moyenne fœtale permet le diagnostic d une circulation préférentielle (Annexe 2).
VI. COMPLICATIONS A. Maternelles 1. Hématome rétro placentaire 2. Eclampsie 3. Hémorragies cérébrale, hépatique et rétinienne. 4. Œdème aigu du poumon et insuffisance cardiaque. 5. Insuffisance rénale aiguë 6. Décès maternel. B. Fœtales : 1. Prématurité (spontanée mais surtout induite). 2. Retard de croissance intra-utérin 3. Souffrance fœtale chronique 4. Souffrance fœtale aiguë 5. Mort fœtale in utéro 6. Mort néonatale précoce. VII. ELEMENTS DE MAUVAIS PRONOSTIC : 1. Précocité d apparition de la toxémie gravidique au cours du 3 ème trimestre. 2. HTA sévère avec TA = 160 mm Hg pour la systolique et 110 mm Hg pour la diastolique. 3. Protéinurie> 5 g/24 H (3+, 4+) 4. Oligurie <400 ml /24 heures 5. Hyper uricémie >350µ ml/l 6. Anomalies de la coagulation avec C.I.V.D. 7. Apparition de troubles neuro-sensoriels de la prééclampsie (céphalées, troubles visuels, douleurs épigastriques ). 8. Hellp syndrome (Hemolysis,elevated liver enzymes, low platelet count). *Hémolyse : Schizocytes sur le frottis sanguin périphérique. *Hyperbilirubinémie : 12 mg/l *Elévation des enzymes hépatiques. SGOT = 72 UI/l LDH = 600 U/l *Thrombopénie 100 000 /mm 3. 9. Installation d un œdème pulmonaire. VIII. FORMES CLINIQUES : A. Hypertension artérielle chronique de causes diverses : Ce diagnostic repose sur la connaissance d une hypertension artérielle permanente antérieure à la grossesse.
L HTA à 14/8,5 cm Hg est retrouvée avant la vingtième semaine de grossesse en dehors d une grossesse molaire ou d un état d anasarque foeto-placentaire. Dans les formes légères et moyennes de ces HTA, le déroulement de la grossesse est en général favorable. En revanche, si l HTA est secondaire au phéochromocytome, à la sclérodermie, à la péri-artérite noueuse ou à l insuffisance rénale modérée ou sévère antérieure à la grossesse, le pronostic sera plus réservé. B. La toxémie gravidique surajoutée : Son diagnostic est difficile. Il est évoqué devant l apparition brutale d une protéinurie abondante, d une hyper uricémie, d une thrombopénie et/ou d une élévation des transaminases ; L antithrombine III peut être diminuée. Les complications maternelles à type d accident vasculaire cérébral et d insuffisance cardiaque ou rénale sont relativement fréquentes. La morbidité et la mortalité périnatales sont élevées. C. Hypertension artérielle tardive ou transitoire : C est la toxémie gravidique récidivante des auteurs français (voir classification). IX. TRAITEMENT A. Prévention de la toxémie gravidique Les salicylés (Aspirine à faible dose 100 mg/j) réduisent davantage la formation de thromboxane que celle de la prostacycline chez les femmes enceintes et chez le fœtus (nécessité de surveiller le temps de saignement). Ce traitement semble améliorer la croissance fœtale et réduire l incidence de l HTA gravidique. Dans ce cadre, la supplantation calcique (2 g/j) ainsi que la vitamine C semblent réduire l incidence de l HTA induite par la grossesse. B. Conduite à tenir en cas de toxémie gravidique : Seul un suivi prénatal régulier permet de reconnaître à temps la toxémie gravidique avant l apparition de ses complications redoutables :. 1. Principes : Il n existe pas de traitement ambulatoire de la toxémie gravidique:toute toxémie gravidique doit être prise en charge dans un centre hospitalier spécialisé+++. L accouchement demeure le meilleur traitement de la toxémie gravidique. La conduite obstétricale dépend du terme, de l état fœtal et des conditions maternelles. Avant l évacuation de la grossesse et en dehors d une souffrance fœtale aiguë, la maturité pulmonaire fœtale doit toujours être vérifiée (à l aide d un test de Cléments) afin d éviter la prématurité iatrogène. 2. Moyens : a) Règles hygièno- diététiques b) Le repos est indispensable en décubitus latéral gauche avec arrêt du travail. Le régime alimentaire doit être normodosé, normosalé et suffisamment calorique
c) L acide salicylique (Aspégic*100mg/j) sera administré à partir de la 12 ème semaine de la grossesse et sera arrêté 10 à 15 jours avant la date prévue de l accouchement (on ne doit pas laisser évoluer la grossesse au delà de 37 semaines d aménorrhée). Un temps de saignement sera fait avant et après sa prescription, puis contrôlé vers le 8 ème mois. Les candidates à ce traitement préventif sont : - Les femmes obèses ; - Grossesses gémellaires ou multiples ; - Les femmes ayant des antécédents obstétricaux chargés (Préeclampsie, HRP, éclampsie, mort fœtale in utéro non malformé, RCIU, grossesses arrêtées itératives ) ; - Les primipares âgées de moins de18 ans et de plus de 40 ans. - Doppler utérin pathologique montrant un NOTCH (cf. Annexe N 2 ) c) Les médicaments hypotenseurs : Clonidine Catapressan* Dihydralazine Nepressol* Alpha méthyl Dopa 250 à 500 mg Aldomet* Bétabloquant Sectral* Antagoniste calcique Nicardipine : Loxen lp(50mg) Posolog ie 2 4 cp/j 2 6 cp/j 500 mg à 3 g/j Selon le produit 1 gel x2/j Contre-Indications Dépression Insuffisance coronaire et cardiaque à débit élevé. Rétrécissement mitral Dépression Hépatite médicamenteuse Anémie hémolytique B.A.V., asthme, Insuffisance cardiaque Allergie à la nicardipine Effets indésirables Somnolence Troubles digestifs Céphalées, tachycardie,hypertension, Orthostatique Lupus induit Flush, Syndrome parkinsonien, anémie hémolytique, troubles digestifs, hépatite cytolytique Hypotension, Orthostatique, Troubles digestifs Bradycardie et hypoglycémie chez le nouveau-né Céphalées, bouffées vasomotrices, OMI
3. Indications et conduite à tenir : a) Indications du traitement médicamenteux : - En cas d HTA chronique préexistante à la grossesse, les hypotenseurs permettent d améliorer le pronostic maternel sans engager le pronostic fœtal. - Toutefois, il ne faut pas abaisser la TA en dessous de 130/80 mm Hg afin de ne pas précipiter une souffrance fœtale aiguë.. b) Conduite à tenir pendant la grossesse : b.1. Toxémie gravidique pure HTA Sévère Traitement de l HTA + Evacuation de la grossesse Sulfate de magnésium jusqu à 48h après l accouchement + HTA moyenne : surveillance maternofœtale pendant 48 h + repos HTA Moyenne Hypotenseurs + surveillance HTA légère : repos Surveillance 37 SA EVACUATION b2. HTA Chronique : Traitement de l HTA et surveillance materno-fœtale jusqu à 37 SA puis évacuation. b3. Toxémie gravidique surajoutée : La conduite à tenir est identique à celle de la toxémie gravidique pure. c. Conduite à tenir pendant le travail : Il s agit d un travail à haut risque materno-fœtal qu il faut surveiller étroitement.
-L analgésie péridurale peut être démarrée dès le début du travail mais en dehors de troubles de l hémostase. -Etablir une feuille de surveillance comprenant les éléments suivants : TA, pouls, fréquence respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire, diurèse horaire, signes neurosensoriels de préclampsie et enfin toute médication (entrées, sorties, sulfate de magnésie, Antihypertenseurs ). -Traitement anti hypertenseur par voie parentérale et anti-convulsivant (Sulfate de magnésie) en cas de toxémie gravidique sévère. - Le Méthylergotamine (Methergin*) est contre indiqué en cas de toxémie gravidique car risque de pics tensionnels. -Après l accouchement, il faut continuer la surveillance de la mère ;l éventuel traitement( anti hypertenseur et/ou anti-convulsivant) initialement instauré sera poursuivi pendant 48 heures car la mère demeure exposée au risque d éclampsie du post-partum. - Habituellement, on assiste en quelques jours à la normalisation des chiffres tensionnels et la régression des œdèmes. L hyperuricémie se normalise en 4 5 jours mais la protéinurie peut persister 10-15 jours. -Le nouveau-né doit être confié aux soins du néonatalogiste+++. d. Suites de couches : La prévention du risque thromboembolique est indispensable. Si la pilule estroprogestative peut être utilisée avec prudence après disparition de l HTA et de la protéinurie, la toxémie gravidique sévère constitue une contreindication à la contraception hormonale oestroprogestative. e. Avenir obstétrical : Pour les grossesses ultérieures, le taux de récidive varie selon le profil de la patiente (facteurs de risque vasculaire) : environ ¼ des femmes seront ultérieurement hypertendues. Trois mois après l accouchement, une consultation spécialisée (Néphrologique et/ou cardiologique) sera organisée afin d évaluer la fonction rénale et l état cardiovasculaire. CONCLUSION : Toute grossesse compliquée d HTA et/ou de protéinurie est une grossesse à haut risque materno-fœtal, d où la nécessité absolue de surveiller d une façon régulière et périodique toute grossesse L amélioration du pronostic materno-fœtal de la toxémie gravidique exige la collaboration étroite d une équipe multidisciplinaire associant obstétricien, médecin réanimateur et néonatalogiste, cardiologue et néphrologue.
ANNEXE N 1
ANNEXE N 2