LA NEUROPATHIE DIABETIQUE Cas de M. L. 64 ans, hospitalisé pour un diabète II déséquilibré Cohen Rebecca
ATCD: Familiaux : aucun. Personnels: abcès de la marge anale en 1991. SAS appareillé Mode de vie: Originaire de la Guadeloupe retraité, marié, 3 enfants FDR: Pas de tabac alcool occasionnel HTA traitée BMI = 29 kg/m2 LDL= 2,0g/l
Traitement d entrée: Novomix 30 : 0-0-24 Novomix 50: 20-20-0 Topalgic 200 : 1-0-0 Rivotril gouttes : 0-0-5 ( ce traitement presque inefficace, n a pas d AMM dans l indication Douleurs neuropathiques, mais il est utilisé, favorise l endormissement) Coaprovel 300/25 : 1-0-0 Aspégic 100 : 0-0-1 Gabapentine dose? soit 3 traitements antalgiques des douleurs de neuropathie
HDM: Diabète découvert en 1988 Insulinotraité depuis 2001 Déséquilibré : HbA1C = 12,2% à l entrée Hospitalisation ce jour pour adaptation thérapeutique et bilan des complications
Complications : Micro angiopathies: -FO en 2008: RDNP minime à droite et modérée à gauche. cataracte bilatérale opérée en 2010 - néphropathie: protéinurie sans insuffisance rénale en 2008 - Neuropathie connue: Douleurs et fourmillements aux extrémités. EMG : poly neuropathie très sévère des 4 membres, territoire sensitif +++. Effondrement de toutes les amplitudes aux membres supérieurs. Macro angiopathie : Echographie cardiaque en 2008: Cardiomyopathie hypertrophique modérée.
Examen Clinique Cardio vasculaire: souffle diastolique et carotidien Neuro: Test au mono filament: 6/10 Reflexes achilléens et rotuliens abolis. Pique-touche ok. Hypoesthésie localisation/ en chausettes, remontant jusque?, Troubles sensitifs également aux 2 mains? Dermato: Pas de lésions plantaires Abdominal: Pas de diarrhées, pas de constipation
Examens complémentaires : Biologie: Créatininémie : 133µmoles/L Clairance : 60ml/min/1.73m² Cholesterol total : 2,05 Glucose: 7.4g/L HbA1C: 12.4% ECG: Normal
Conclusion Amélioration glycémiques chez un patient diabétique multicompliqué Réduction progressive des doses de rivotril Introduction de patchs de VERTSATIS sur les zones douloureuse.
Traitement de sortie Aspegic 100mg Contramal200mg Laroxyl Rivotril 2,5mg/ml Tahor 10mg Vit B1-B6 Gabapentine 800mg Dexeryl Humalog 300UI/3ml : 12-12-14 Lantus : 300UI/3ml: 0-0-32 Coaprovel 300/25mg Versatis 5%
La neuropathie diabétique Définition: Atteinte du système nerveux périphérique et végétatif en l absence d autres causes pathologiques. Prevalence: 50% des diabétiques de plus de 65 ans 50% des patients diabétiques depuis plus de 20 ans
Facteur de risque: Mauvais équilibre glycémique Hyperglycémie modéré Sexe masculin Alcoolisme Grande taille Facteurs nutritionnels Variation rapides de l equilibre glycemique
Physiopathologie : 2 mécanismes d action du glucose sur le système nerveux: -Une action métabolique glucotoxique directe sur la fibre -Une action indirect ischémique
2 grandes atteintes nerveuses: Atteinte directe: - mono neuropathies multiples -polynévrite -plaies du pied diabétique -neuropathie végétative Atteinte indirecte: -AVC ischémique ou hémorragiques -infection du SNC ( infections)
1- Mono neuropathie multiple : Clinique: sd neurogène périphérique Topographie: -Cruralgie++ -Méralgie paresthesique -atteinte des nerfs crâniens Evolution: Régression en quelques mois 2-Polynévrite : Clinique: -sd neurogene périphérique -trouble à prédominance nocturne Topographie : -bilatéral et symétrique -distal : topographie «en chaussette» Démarche diagnostique : l EMG EST INUTILE. Il a été prescrit chez ce patient qui présentait des troubles sensitifs aux mains, ce qui est moins typique.
Traitement : -Equilibre du diabète -Traitement symptomatique (rééducation, antalgique : antidépresseurs et anticonvulsivant) -Education du patient
3-Neuropathie végétative: -l appareil digestif - Parésie œsophagienne -Gastroparésie diabétique (menace l équilibre du diabète) -Diarrhée motrice post prandial et nocturne -l appareil uro génital : -dysfonction érectile (mutifactorielle:vasculaire, neurologique, iatrogène,psychologique) -parésie vésicale -l appareil cardiovasculaire : -Hypotension artérielle orthostatique+++ -neuropathie autonome cardiaque -les glandes sudoripares
EN CONCLUSION, Ce patient présente une neuropathie sévère secondaire au diabète, dans un contexte de déséquilibre chronique, après 23 ans de diabète. L impact sur sa vie quotidienne est importante, nécessitant de nombreux traitements antalgiques. Dépistage de l atteinte neurologique : -Un bon interrogatoire type de douleurs, localisation, évolution Examen neurologique complet annuel -recherche d hypotension orthostatique systématique -examen du pied+++