Les Neuropathies Compressives De la cheville et du Pied (Hors MORTON) Philippe MEYER Xavier DEMONDION (Lille) Thierry FABRE (Bordeaux) Thierry TAVERNIER (Lyon) Cafcim 17 janvier 2015
Généralités Pathologie rare et souvent méconnue. Intéresse des nerfs essentiellement sensitifs. La Douleur +/- paresthésies o = symptôme révélateur, N Fib Com N Fib Com o siège caractéristique dépend du nerf concerné, o Peut ne survenir qu a l effort (sportif). Rarement accompagné de troubles moteurs. Le syndrome canalaire reste l étiologie la plus classique. Une cause favorisante est souvent retrouvée. TTT médical (supprimer cause déclenchante). Si échec chirurgie N Fib Sup N Sur Nerfs Plantaires Nerf Saphène (N Fémoral) N Fib Prof N Plant Med N Tib N Sur N Plant Lat
Anatomie Le Pied est innervé par les deux branches terminales du Nerf Sciatique: o Le Nerf Tibial (Nerf Sciatique Poplité Interne) o Le Nerf Fibulaire Commun (Nerf Sciatique Poplité Externe) Les trois nerfs qui assurent la sensibilité et la motricité du pied sont: o Le Nerf Fibulaire Superficiel (Nerf Musculo Cutané de la Jambe) o Le Nerf Fibulaire Profond (Nerf Tibial Antérieur) o Le Nerf Tibial o Auxquels il faut ajouter le Nerf Sural (Nerf Saphène Accessoire) purement sensitif
Nerf Mixte : Le Nerf Tibial o Moteur : loge postérieure de la jambe et plante du pied. o Sensitif : faces postérolatérale de la jambe, de la cheville et du talon, la plante du pied et des orteils, le bord latéral du pied, la face dorsale des dernières phalanges des orteils Principales collatérales : o Nerf Cutané Sural Médial qui fusionne avec le Rameau Cutané Fibulaire Nerf Sural o Nerf Calcanéen Médial Deux branches terminales : o Le Nerf Plantaire Médial o Le Nerf Plantaire Latéral
Le Nerf Plantaire Médial Suit l Artère Plantaire Médiale sur son bord latéral Innerve les muscles médiaux de la plante du pied (Abducteur de l Hallux, Court Fléchisseur de l Hallux (chef médial), Court Fléchisseur des Orteils, Carré Plantaire, 2 premiers lombricaux) Se termine en 3 nerfs digitaux plantaires communs qui se divisent en deux branches destinées aux bords adjacents des 1 er, 2 ème, 3 ème et 4 ème orteils (MORTON) innervation sensitive de la partie antérointerne de la face plantaire du pied, des trois premiers orteils et du bord médial du quatrième Nerf Plantaire Médial Nerf Tibial Nerf Plantaire Latéral Nerfs Digitaux Plantaires
Le Nerf Plantaire Latéral A la cheville donne le Nerf Calcanéen Inférieur. Suit l Artère Plantaire Latérale sur son bord médial. Innerve les muscles latéraux de la plante du pied. Nerf Plantaire Médial Nerf Tibial Nerf Plantaire Latéral Au niveau du pied donne deux branches : o o Une profonde à visée musculaire. Une superficielle qui se divise en: Nerf Plantaire Latéral du 5 ème orteil. Nerf Plantaire digital commun qui se termine en nerf digital médial du 5 ème orteil et latéral du 4 ème orteil. Nerfs Digitaux Plantaires
Nerf Mixte : Le Nerf Fibulaire Commun o Moteur : muscles antérieurs et latéraux de la jambe. o Sensitif (Nerf Fibulaire Superficiel) : face antérolatérale de la jambe, le dos du pied excepté : Le premier espace interdigital (Nerf Fibulaire Profond) Le dos des dernières phalanges (Nerf Tibial) Principale collatérale : o Le Rameau Cutané Fibulaire qui fusionne avec Nerf Cutané Sural Médial Nerf Sural Deux branches terminales : o Le Nerf Fibulaire Superficiel o Le Nerf Fibulaire Profond Artères Géniculées Biceps Fémoral Branche Médiale Surale Cutanée Grand Adducteur Artère Poplité Nerf Tibial Nerf Fibulaire Commun Branche Médiale Surale Cutanée
Nerf de la loge latérale (muscles fibulaires) Traverse le fascia crural au 1/3< de la jambe sous cutané Se termine sur le dos du pied par : o Nerf Cutané Dorsal Médial qui se divise en nerfs digitaux dorsaux médial du 1 er, latéral du 2 ème et médial du 3 ème orteil Le Nerf Fibulaire Superficiel N Cutané Dorsal Intermédiaire N Cutané Dorsal Latéral (N SURAL) N Fibulaire Superficiel N Cutané Dorsal Médial o Nerf Cutané Dorsal Intermédiaire qui se divise en nerfs digitaux dorsaux latéral du 3 ème, latéral et médial du 4 ème et médial du 5 ème orteil. N Digitaux Dorsaux
Le Nerf Fibulaire Profond Nerf de la loge antérieure (tibial antérieur, extenseurs) Passe sous le retinaculum des extenseurs Se termine sur le dos du pied par : o Branche latérale à visée musculaire et articulaire. o Branche médiale qui se divise en nerfs digitaux dorsaux latéral du 1 er et médial du 2 ème. N Fibulaire Profond Branche Latérale (N du Court Extenseur des Orteils) Branche Médiale N Digitaux Dorsaux
Tibial Antérieur Nerf Fibulaire Profond Veine GrandeSaphène Nerf Saphène Malléole Tibiale Artère et Veine Tibiales Antérieures Long Extenseur de l Hallux Long Extenseur des Orteils Nerf Fibulaire Superficiel Artère et Veine Antérieures de la Malléole Fibulaire Malléole Fibulaire Tibial Postérieur Long Fléchisseur des Orteils Artère et Veine Tibiales Postérieures Nerf Tibial Tendon Calcanéen Veine Petite Saphène Nerf Sural N Digitaux Dorsaux Long Fléchisseur de l Hallux
Le Syndrome du Tunnel Tarsien. Plan Jogger s Foot (compression du Nerf Plantaire Médial) Neuropathie de Baxter (compression du Nerf Calcanéen Inférieur) Compression du Nerf Sural (Nerf Saphène Externe) Compression du Nerf Fibulaire Superficiel (Nerf Musculocutané) Compression du Nerf Fibulaire Profond : Syndrome du Tunnel Tarsien Antérieur (Nerf Tibial Antérieur)
Compression du Nerf Tibial dans le canal tibio-talocalcanéen. Tunnel Tarsien = canal ostéofibromusculaire inextensible qui présente o Un toit formé : Syndrome du Tunnel Tarsien À sa partie haute par le retinaculum des fléchisseurs À sa partie basse par le muscle Abducteur de l Hallux. Pr X. Demondion o Un plancher osseux constitué par lla face postéromédiale du talus, le sustentaculum tali et la face médiale du calcanéus. Comporte deux étages : o o Un supérieur tibiotalaire Un inférieur talocalcanéen
Etage Tibiotalaire Pr X. Demondion Etage Talocalcanéen
Syndrome du Tunnel Tarsien Dans le tunnel transitent : Le Nerf Tibial puis La partie initiale des nerfs plantaires latéral (NPL) et médial (NPM) L artère et les veines tibiales postérieures Le tendon Tibial Postérieur Les tenons Fléchisseur des Orteils et Fléchisseur de l Hallux +/- Nerf Calcanéen Médial (NCM) Artères et Veines Tibiales Nerf Tibial Pr X. Demondion
Syndrome du Tunnel Tarsien Douleurs chroniques de type paresthésique à prédominance plantaire, parfois nocturne à type de brûlure. Déclenchées par la marche prolongée ou l appui répété (accélérateur), calmées par le repos et la surélévation du pied. Peuvent être reproduits par l éversion et la dorsiflexion de la cheville. Tinel + à la percussion de la face médiale du calcanéus. Signes moteurs exceptionnels. EMG + dans 85% des cas Exploration : Echographie, IRM, TDM
Syndrome du Tunnel Tarsien Déclenché par tout syndrome de masse au sein du tunnel tarsien : Vasculaires : varicosités, thrombophlébites Nerveuse : tumeurs Tendineuses : Ténosynovites (TP, LFO, LFH) Musculaires : hypertrophie de l abducteur de l hallux, muscles surnuméraires (Fléchisseur accessoire des orteils LFAO, soléaire accessoire SA, fibulocalcanéen médial). SA LFAO
Fibreuses : hypertrophie du retinaculum des fléchisseurs, kyste mucoïde. Osseuses : synostose talocalcanéenne, hypertrophie du sustentaculum tali, os surnuméraire, séquelles de fracture
Jogger s Foot (Compression du Nerf Plantaire Médial) Quitte le Nerf Tibial a angle aigu dans le tunnel tarsien. S insinue entre la face médiale du calcanéus et l Abducteur de l Hallux. A la plante du pied se place dans l interstice longitudinal entre l Abducteur de l Hallux, le Court Fléchisseur des Orteils en superficie du croisement des Fléchisseurs (Knot of Henry) compression
Jogger s Foot (Compression du Nerf Plantaire Médial) Compression chronique et répétée lors de la course à pied. Majorée par un valgus excessif de l arrière pied. Processus Occupant (Ténosynovite, kyste mucoïde) Clinique : dysésthésies du talon, de l arche médial, de la face plantaire des 1 er et 2 ème orteils. A l IRM signes de dénervation (œdème, atrophie) des muscles Abducteur et Court Fléchisseur de l Hallux, Court Fléchisseur des Orteils, 1 er et 2 ème Lombricaux.
Neuropathie de Baxter (Compression du Nerf Calcanéen Inférieur) Première branche collatérale du Nerf Plantaire Latéral. Innerve l Abducteur du 5 ème Orteil, Court Fléchisseur des Orteils, Carré Plantaire, Périoste de la Tubérosité Médiale du Calcanéus Nerf Tibial Nerf Calcanéen Médial Abducteur de l Hallux Aponévrose Plantaire NPM NPL NCI Carré Plantaire Abducteur Du V Court Fléchisseur Plantaire
Neuropathie de Baxter (Compression du Nerf Calcanéen Inférieur) 2 niveaux de compression : o o Quand le nerf passe de la portion verticale à la portion horizontale entre l Abducteur du I et le Carré Plantaire. Entre la tubérosité postéro médiale du calcanéus et le Court Fléchiseur des Orteils, au visinage de l aponévrose plantaire Etiologies : fasciite plantaire (15-20%), épine calcanéenne, syndrome de masse (thrombophlébites, tumeur des parties molles )
Clinique : talalgie antéro-médiale chronique, majorée par la marche et l appui et qui régresse au repos. Pas de signe sensitif. 15 à 20% des jeunes athlètes présentant une talalgie chronique Signe indirect : amyotrophie avec dégénérescence graisseuse de l Abducteur du V
Compression du Nerf Sural Nerf purement sensitif issu de l union, au 1/3 > de la jambe, de branches du nerf tibial et du nerf fibulaire commun. Chemine en sous cutané entre les deux gastrocnémiens puis sur le bord latéral du tendon calcanéen. Se termine sous la malléole fibulaire: o o Rameau calcanéen latéral : sensibilité du bord latéral du talon. Nerf Cutané dorsal latéral du 5 ème orteil : sensibilité de la face N Fibulaire Superficiel N Saphène N Plantaire Latéral N Plantaire Médial dorso-latérale du 5 ème rayon N Sural N Saphène N Sural N Fibulaire Profond N Calcanéen Médial
Pr X. Demondion TC TC
Compression du Nerf Sural Peut se faire tout le long de son trajet mais le plus surtout au niveau pied et cheville. Clinique : douleur de la face latérale de la cheville et du pied irradiant au 5 ème rayon augmentée par l activité physique. Etiologies : o o o Entorses de cheville a répétition, fracture de la base du 5 ème métatarsien, Kystes synoviaux du Chopart ou des tendons fibulaires. Chirurgie du Tendon calcanéen, des fibulaires, arthrodèses. Lésions musculaires des gastrocnémiens. L échographie et l IRM recherchent un syndrome de masse au contact du nerf. Mais pas de dénervation (nerf uniquement sensitif)
HAGLUND opéré TC TC
Compression du Nerf Fibulaire Superficiel Perfore le fascia crural (sensitif exclusif) sous cutané Se divise en avant de la malléole fibulaire et du retinaculum des extenseurs en: o o Nerf cutané dorsal médial Nerf cutané dorsal intermédiaire Sensibilité de la face dorsale du pied (sauf 1 ère intercommissure et partie latérale 5 ème rayon). N Fibulaire Commun N Fibulaire Profond N Fibulaire Superficiel N Fibulaire Superficiel N Saphène N Plantaire Latéral N Plantaire Médial N Sural N Sural N Saphène N Fibulaire Profond N Calcanéen Médial
Compression du Nerf Fibulaire Superficiel Se fait essentiellement au passage du fascia crural (+/- hernie musculaire) et dans la région tarso-métatarsienne. Clinique : douleur de la face antérolatérale de la jambe irradiant à la face dorsale du pied exacerbée par l activité physique. Etiologies : o o o Entorses de cheville a répétition (distension du nerf), hernie musculaire. Post chirurgie (syndrome des loges, arthroscopie de cheville) Chaussage inadapté, compression positionnelle. L échographie et l IRM recherchent un syndrome de masse au contact du nerf ou une irrégularité de calibre du nerf.
Long Extenseur Des Orteils Pr X. Demondion
Compression du Nerf Fibulaire Profond Nerf de la loge antérieure. Passe sous le retinaculum des extenseurs puis se divise en : o Branche latérale motrice du Court Extenseur des Orteils NFP o Branche médiane sensitive pour la première intercommissure. N Fibulaire Superficiel N Saphène N Plantaire Latéral N Plantaire Médial Bche latérale Bche médiale N Sural N Saphène N Sural Dr T Tavernier N Fibulaire Profond N Calcanéen Médial
Compression du Nerf Fibulaire Profond Clinique : douleur du dos du pied irradiant à la 1 ère inter commissure exacerbée par l activité physique (course à pied), retrait des chaussures Palpation du nerf localiser la compression. EMG difficile Echographie = 1 ère intention, IRM 2 ème intention.
Compression du Nerf Fibulaire Profond 4 sites de conflit : Sur croisement du nerf par le tendon Long Extenseur de l Hallux Tunnel Tarsien Antérieur Articulations naviculo-cunéennes, cunéométatarsiennes, inter-cunéennes et intermétatarsiennes Zone de croisement entre tendon Court Extenseur de l Hallux et la branche médiale du Nerf Fibulaire Profond
Sur croisement du nerf par le tendon Long Extenseur de l Hallux Ténosynovite du Long Extenseur de l Hallux Epaississement du retinaculum supérieur des extenseurs LEH NFP Long Extenseur De l Hallux (LEH)
Syndrome du Tunnel Tarsien Antérieur tunnel ostéo-ligamentaire non extensible entre le rétinaculum inférieur des extenseurs et le fascia recouvrant le talus et l os naviculaire Kystes mucoides Ostéophytose dorsale talo-naviculaire
Arthropathies du Médio Pied Ostéophytes dorsaux, synovite hypertrophique, kystes synoviaux dorsaux Kyste mucoide naviculo-cunéen Kyste mucoïde sous le Court Extenseur des Orteils br lat NFP Os intermetatarseum : conflit sur branche médiale NFP
Zone de croisement entre tendon Court Extenseur de l Hallux et la branche médiale du Nerf Fibulaire Profond Croisement physiologique Diagnostic porté à l examen clinique. Echo recherche un névrome (Tinel échoscopique) Normal Court Extenseur De l Hallux (CEH) 1,3 mm 1,3 mm 0,8 mm 1,3 mm Névrome post-traumatique branche médiale NFP. Charge de 300 Kg reçue sur le pied 2 ans auparavant.
Take Home Messages Pathologie rare. Intéresse des nerfs essentiellement sensitifs. Douleur = symptôme révélateur. Topographie fonction du nerf : ANATOMIE +++ Possibilité de troubles sensitifs, atteinte motrice rarissime. Echographie («ascenseur») = 1 ère intention (névrome, syndrome compressif), IRM 2 ème intention.
Take Home Messages Syndrome du Tunnel Tarsien = le + fréquent = compression du Nerf Tibial rechercher une cause déclenchante Jogger s Foot = Nerf Plantaire Médial : Amyotrophie de l Abducteur de l Hallux Neuropathie de Baxter = Nerf Calcanéen Inférieur Amyotrophie de l Abducteur du V (Aponévrosite) Compression Nerf Sural = Nerf sensitif Douleur irradiant au 5 ème rayon Compression du Nerf Fibulaire Superficiel Douleur de la face dorsale du pied. Syndrome du Nerf Fibulaire Profond = Syndrome du Tunnel Tarsien Antérieur : 4 niveaux de compression
The End