Recommandations HAS SFC ALFEDIAM Dr Eric Marsaudon
Causes de mortalité des diabétiques 50 % Décès 40 65% à 75% de causes cardiovasculaires 30 20 10 0 Cardiopathie Ischémique Autre Cardiopathie Diabète Cancer Accident Vasculaire Cérébral Infection Autre
Recommandations «cœur et diabète» 2003 : HTA et diabète : état de la question 2004 : Prise en charge du patient diabétique en cardiologie 2006 : Dépistage de l ischémie myocardique silencieuse chez le patient diabétique de type 2 2007 : Guides médecins : diabétiques de type 1, type 2
Guide médecin : diabète et cœur Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaire - âge (> 50 ans homme ; > 60 ans femme) - antécédents familiaux d accident cardiovasculaire précoce idm, mort subite avant 55 ans chez père ou parent du 1er degré de sexe masculin idm, mort subite avant 65 ans chez mère ou parent du 1er degré de sexe féminin - antécédents familiaux d AVC constitué précoce (< 45 ans) - tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) - HTA permanente traitée ou non - HDL-cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe - LDL-cholestérol > 1,60 g/l - microalbuminurie > 30 mg/24 heures
Guide médecin : diabète et cœur Recherche d autres facteurs de risque - obésité abdominale (> 102 cm homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m²) - sédentarité (30 minutes, 3 fois par semaine) - consommation excessive d alcool (> 3 verres de vin/jour homme et 2 verres/jour femme) - aspects psychosociaux (activité professionnelle, problèmes psychologiques, psychosociaux, troubles de l alimentation, dynamique familiale, facilité d adaptation, éducation, emploi).
Contrôle lipidique LDL-cholestérol < 1,9 g/l sans autre facteur de risque et dont le diabète < 5 ans. LDL-cholestérol < 1,6 g/l au plus un facteur de risque additionnel. LDL-cholestérol < 1,3 g/l au moins deux facteurs de risque additionnels LDL-cholestérol < 1 g/l patients à hauts risques (AVC, coronarien, protéinurie) TG < 2 g/l HDL-cholestérol > 0,4 g/l intensifier traitement du diabète alimentation limitée en graisses animales si nécessaire prescrire une statine
Contrôle lipidique ATCD angor, revascularisation, IDM, AVC ischémique, artériopathie périphérique > stade II albuminurie > 300 mg/24 h ou filtration glomérulaire < 60 ml/min ou diabète > 10 ans et 2 facteurs de risque cardiovasculaire Recommandé d introduire une statine quelque soit le LDL cholestérol
Recommadantions HAS Insuffisance rénale Petit rappel Insuffisance rénale débutante DFG : 60 et 90 ml/min Insuffisance rénale modérée DFG : 30 et 60 ml/min Insuffisance rénale sévère DFG : 15 et 30 ml/min Insuffisance rénale terminale DFG : < 15 ml/min Cockroft & Gault ou formule MDRD? Modification of the Diet in Renal Disease
Recommadantions HAS Guide médecin diabète de type 2 Petit rappel 70 ans 80 kg créat 10 mg Clearance selon : Cockroft & Gault : 77 ml/min formule MDRD : 78 ml/min 70 ans 80 kg créat 30 mg Clearance selon : Cockroft & Gault : 26 ml/min formule MDRD : 22 ml/min 40 ans 80 kg créat 20 mg Clearance selon : Cockroft & Gault : 55 ml/min formule MDRD : 39 ml/min 30 ans 75 kg créat 15 mg Clearance selon : Cockroft & Gault : 76 ml/min formule MDRD : 58 ml/min
Contrôle lipidique Nomalisation du cholestérol améliore la fonction endothéliale vasculaire % Relaxation 0 20 * * * * * 0-10 Diamètre Coronaire (% Base) 40 60 80 100 10-9 M Base + Cholestérol - Cholestérol * *p<0,05 vs Base 10-8 M 10-7 M 10-6 M Acétylcholine - 20-30 1 3 10 30 Acétylcholine (µg/min) Sujets Témoins Hypercholestérolémie Ohara et coll. Circulation 1995; 92: 898-903. Egashira et coll. Circulation 1994; 89: 2519-2524.
Contrôle tensionnel PA < 130/80 mm Hg (adapter suivant les patients, risque hypotension orthostatique chez la personne âgée, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome et suivant les traitements associés) bêta bloquant cardiosélectif diurétique thiazidique IEC ARAII Inhibiteur calcique contrôle de PA aussi important que contrôle glycémique pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires si protéinurie > 1g/24h valeur cible : 125/75 mmhg
Contrôle tensionnel Protéinurie : marqueur prédictif des évènements cardiovasculaires A : U-Prot < 150 mg/l B : U-Prot 150 300 mg/l C : U-Prot >300 mg/l Mortalité CV 1 0.9 Incidence (%) 40 p<0.001 0.8 A B 30 0.7 20 0.6 0.5 Global : p<0.001 C 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Mois U-Prot = Protéinurie 0 AVC Evénements coronariens Miettinen et al. Stroke 1996
Recommadantions HAS Contrôle tensionnel ALFEDIAM & SFC «avantage à prescrire en première intention des bloqueurs du Système Rénine Angiotensine» (IEC ou sartans) associer ensuite un diurétique (thiazidique) d autant que diabète favorise la retention hydro-sodée introduction IEC, AA2 ou diurétique : créatinine et K sur les 7 jours - augmentation de 20 % de créat puis stabilisation : poursuite ttt - augmentation continue de la créatininémie ou > 20 % : arrêt ttt
Neuropathie autonome cardiaque Atteinte X cardiaque : tachycardie Atteinte Σ périphérique : hta orthostatique Dipper : TA nocturne diminue de 15 % Extrème dipper : TA diminue > 20 % (ischémie cardiaque, oculaire, cérébrale) Non dipper : TA diminue < 10 % ou pas diminution (HVG, AVC, IR)
Neuropathie autonome cardiaque HCTZ améliore le pronostic vital par une action du HTA nocturne jour nuit TA avant HCTZ (25 mg/j) avant HCTZ (25 mg/j) Uzu & Kimura Circ 1999; 100:1635 Dippers Non-Dippers
Contrôle risque thrombotique aspirine : 75 mg à 300 mg recommandée en prévention secondaire ou à risque équivalent, en association avec hypolipémiants pondéral IMC < 25 Kg/m 2 Tour de taille homme < 94 cm femme < 80 cm European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) ALFEDIAM, SFE, SFC, AFERO Obésité androïde Homme : 95 cm ; Femme : 85 cm NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III ) Homme : 102 ; Femme : 88
Perte de poids et HTA Perte de 8 Kg en moyenne réduit de 10 mmhg 1 Kg 1 mmhg? Variation de TA 4 2 0-2 -4-6 -8-10 6 12 18 24 30 36 Mois de randomisation Contrôle Echec Récidive Succès Stevens VJ.Long-term weight loss and changes in blood pressure: results of the trials of hypertension prevention, phase II. Ann Intern Med 2001;134:1-11.
Contrôle risque thrombotique aspirine : 75 mg à 300 mg recommandée en prévention secondaire ou à risque équivalent, en association avec hypolipémiants pondéral IMC < 25 Kg/m 2 Tour de taille homme < 94 cm femme < 80 cm Sevrage tabagique & Vaccination grippe pneumocoque European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) ALFEDIAM, SFE, SFC, AFERO Obésité androïde Homme : 95 cm ; Femme : 85 cm NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III ) Homme : 102 ; Femme : 88
Tabac et fonction endothéliale Diamètre Coronaire (% Base) 140 Sujets Témoins 140 Fumeurs 100 * * * * 100 * 60 20 Base Ach2 Ach1 Ach3 Ach4 DNI 60 20 Base Ach2 Ach4 Ach1 Ach3 DNI *P<0,001 vs Base * * 140 100 60 Diamètre Coronaire (% Base) NS! p<0,001! p<0,001! p<0,001! NS! Nitenberg et coll. Am J Med 1993; 42: 1017-1025. 20 Base Ach1 Ach2 Ach3 Ach4 DNI
Risque cardiovasculaire global Pression Artérielle (mmhg) 8 7 6 5 120 160 140 180 120 160 140 180 120 160 140 180 120 160 140 180 120 160 140 180 Fumeur La partie de l'image avec l'id de relation rid2 rid3 n'a pas été trouvée Cholestérol (mmol/l) 8 7 6 5 Non Fumeur Age 30 Age 40 Age 50 Age 60 Age 70 Risque à 10 ans > 40% 20-40% 10-20% 5-10% < 5% 8 7 6 5 8 7 6 5 Fumeur Non Fumeur
Risque cardiovasculaire global Bien entendu, ne pas oublier un exercice physique modéré!!