Présentation méthodologique de l évaluation externe des EHPAD, EHPA, SSIAD, SAAD

Association Loi 1901 Présentation méthodologique de l évaluation externe des EHPAD, EHPA, SSIAD, SAAD Dans le cadre du décret 2007-975 sur l évaluation externe des établissements sociaux et médico-sociaux Novembre 2012 Sommaire INTRODUCTION... 2 REFERENCES DE L ORGANISME EVALUATEUR... 2 PRESENTATION D AXE PRO FORMATION... 3 HABILITATION... 4 METHODE ET CADRE DEONTOLOGIQUE... 4 LA DEMARCHE D INTERVENTION... 10 LES 6 ETAPES DE LA DEMARCHE D EVALUATION :... 12 COMPOSITION ET MISSIONS DE L EQUIPES D EVALUATEURS EN EHPAD... 17 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN EHPAD DE 80 A 100 PLACES... 20 COMPOSITION ET MISSIONS DE L EQUIPE D EVALUATEURS EN SAAD ET SSIAD... 32 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN SSIAD... 33 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN SAAD... 41 CRITERES PRIS EN COMPTE POUR LE CALCUL DU PREVISIONNEL TEMPS... 49 LE RAPPORT D EVALUATION EXTERNE... 49 PLAN DU RAPPORT D EVALUATION EXTERNE... 50 MODALITES DE SUIVI DE L EVALUATION... 52 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN EHPAD... 53 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN SSIAD... 53 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN SAAD... 54 MODALITES DE FACTURATION... 54 ENGAGEMENT D AXE PRO FORMATION EN QUALITE D ORGANISME HABILITE... 55 ANNEXES... 57 CV DES EVALUATEURS EXTERNES PROPOSES... 57 1

Introduction L évaluation externe a été introduite par la loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. Portant sur les activités et la qualité des prestations des établissements et services visés à l article L.312-1 du code de l Action sociale et des familles (CASF), l évaluation externe porte de manière privilégiée sur la pertinence, l impact et la cohérence des actions déployées par les établissements et services. Les champs des évaluations externe et interne sont les mêmes afin d assurer la complémentarité des analyses portées sur un même établissement ou service et de fait, pouvoir apprécier les évolutions et les effets des mesures prises pour l amélioration continue du service rendu., de par la certification de ses intervenants dans le domaine de l évaluation, est en mesure d accompagner votre structure dans cette démarche à travers une méthodologie claire et adaptée à la spécificité de chaque établissement. Références de l organisme évaluateur Nom, adresse, téléphone Contacts Date et numéro de l habilitation Zone d intervention géographique couverte par l organisme dans le cadre de l évaluation externe Expérience(s) professionnelle(s) dans le champ social et médico-social AXE PRO FORMATION 4 Bd Gambetta 13330 Pelissanne 04.90.55.97.91 04.90.50.40.76 06.09.40.67.11 BINOS Jean-Philippe (Directeur) 06.09.40.67.11 direction@association-axe-pro-formation.fr Habilitation ANESM dans le cadre de la huitième session d habilitation - Juillet 2011 sous le N H2011-07-779 France entière Organisme de formation spécialisé dans le champ médicosocial depuis 1996 (Maintien à domicile, établissements pour Personnes Agées) Direction assurée par Mr Jean-Philippe BINOS, directeur d EHPAD de 1993 à 2009, titulaire d un mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médicosociale et organisations sanitaires, évaluateur externe certifié ARAFDES depuis 2010 2

Présentation d L association, régie par la loi de 1901, a été créée en Septembre 1996 pour répondre aux besoins de professionnalisation de plusieurs services d aide et de soins à domicile du département des Bouches du Rhône. Plusieurs milliers de salariés ont été formés depuis la création sur toutes les problématiques du vieillissement et du maintien à domicile des Personnes Agées. Le conseil d Administration d est composé de professionnels du secteur de la santé ou médico-social (Médecin, directeur de structure ou service, salariés du secteur, etc...). L inscription d dans le secteur médico-social depuis 16 ans représente pour votre organisme une garantie au titre de : sa longue expérience d accompagnement des établissements sociaux et médico-sociaux sa connaissance et la prise en compte des divers enjeux qui sont ceux des politiques publiques et du secteur médico-social, sa compréhension de la problématique des besoins des personnes accueillies sa connaissance des références qui fondent les pratiques professionnelles et institutionnelles. sa culture reconnue de soutien et d attention à la mise en œuvre de valeurs humanistes son attachement à la citoyenneté, à la solidarité et au service public l expérience de terrain de ses intervenants qui sont tous des professionnels reconnus dans leur secteur d activité Dans le cadre de la démarche d'évaluation externe, l'équipe d'intervenants d s'appuie sur des principes éthiques et s'engage : à proposer un dispositif de collaboration avec l'ensemble des acteurs de la structure évaluée afin de cerner au mieux vos attentes et vos enjeux. Car c'est à partir d'une telle démarche collaborative, qu'au-delà de l'enjeu de renouvellement d'agrément ou d autorisation, pourra s'engager une réelle dynamique de valorisation et d'amélioration de l'ensemble des prestations et projets. à mener l ensemble de cette démarche en lien ou en présence d un référent interne à respecter la stricte confidentialité et l'anonymat des personnes rencontrées et à ne divulguer aucun document fourni, aucune information reçue. Tous les documents transmis par le ou les établissements et services seront restitués à la fin de la mission. intervient sur l ensemble du champ «Personnes Agées», aussi bien pour les SAD, SSIAD, EHPAD, EHPA, PASA, UHR, etc 3

La direction de l organisme est assurée depuis 2011 par un professionnel confirmé, directeur d EHPAD et d organisme gestionnaire durant 16 ans, évaluateur externe certifié et diplômé de niveau I (équivalent CAFDES), membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE). Le Directeur assure également des missions d évaluation, de formation et d accompagnement sur certaines thématiques spécifiques. Les consultants/formateurs qui interviennent pour répondent tous à des exigences de rigueur et de compétence qui garantissent la qualité de nos prestations. Tous les intervenants sont des professionnels expérimentés dans le domaine traité. Bien plus qu un simple organisme de formation ou évaluateur, Axe Pro se positionne véritablement comme un partenaire qui vous accompagne dans la réussite de vos projets. Habilitation a été habilité auprès de l Agence Nationale d Evaluation Sociale et Médico-sociale (ANESM) dans le cadre de la huitième session d habilitation - Juillet 2011 sous le N H2011-07-779. Méthode et cadre déontologique développe une approche de l'évaluation externe dans le strict respect du décret 2007-975 relatif à l évaluation sociale et médico-sociale. Avant toute mission d évaluation, réalisation d un diagnostic synthétique (entretien physique ou téléphonique) permettant de confirmer l opérationnalité de la structure vis-à-vis des exigences de l évaluation externe. Ce diagnostic ne fait l objet d aucune facturation. Chaque mission d évaluation entraine la création d un questionnaire évaluatif conforme aux missions de l établissement ou du service et au cadre règlementaire applicable. Ce questionnaire peut, le cas échéant, intégrer des hypothèses évaluatives sur des éléments «remarquables» que l établissement souhaite valoriser dans son rapport. Le processus d évaluation est fondé sur l analyse des bonnes pratiques vérifiables et concrètement mises en place dans la structure. La démarche s inscrit dans une dynamique participative, en particulier par la mise en place d un comité de suivi de l évaluation au sein de l établissement ou du service (conformément au décret 2007-975, sa mise en place ou non par le responsable de l ESSMS et sa composition, dans le premier cas, est précisée dans le contrat de prestation). Au contrat de prestation, il est joint une déclaration sur l honneur par laquelle, ainsi que les professionnels exerçant les fonctions d évaluateur externe pour son compte, attestent remplir les conditions énoncées dans le décret 2007-975 et celles figurant dans le dossier d habilitation. 4

Une équipe d'évaluateurs pluridisciplinaire: pour les EHPA, l'équipe est composée de deux professionnels expérimentés du secteur social et médico-social dont obligatoirement un directeur d'essms qualifié de niveau I et certifié évaluateur externe qui assure le rôle de «chef de projet» durant la mission d évaluation. Pour les EHPAD, le binôme est complété par un médecin coordonnateur en EHPAD. Pour les SAAD et SSIAD, la mission d évaluation est assurée par un ou deux intervenants, en fonction de la taille du service et de son volume d activité. Tous les intervenants sont formés aux méthodes évaluatives soit par Axe Pro Formation selon un programme conforme aux attentes des autorités, soit par des organismes nationaux compétents (ARAFDES, ANDESI, etc ). Dans tous les cas, le CV des évaluateurs est joint au contrat de prestation. à : L équipe d évaluateurs externes adoptera une démarche qui s attachera S'inscrire dans la continuité de la dynamique de chaque établissement ou service - En prenant connaissance des préconisations de chaque auto-évaluation et/ou évaluation interne - Et des actions mises en œuvre (démarche d'amélioration en continu). Favoriser par ses préconisations la démarche de progrès en matière de qualité de service rendu aux usagers de dans chaque établissement et service. Produire un rapport d'évaluation de l établissement ou du service, à la préparation duquel l équipe de direction aura été associée dans la forme et dans le fond, permettant le renouvellement de l autorisation. Au plan opérationnel, notre approche, en référence aux recommandations de l ANESM, s'effectuera à partir de thématiques et de registres spécifiques, portant notamment sur : 5

1 : pour les EHPAD Axe 1: Garantie des droits individuels et collectifs Critère 1.1 La garantie des droits individuels Critère 1.2 La garantie des droits collectifs Critère 1.3 Information-Accueil-Admission-Adaptation Critère 1.4 Gestion du dossier de la personne accueillie Axe 2: Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Critère 2.1 La prévention et la prise en charge de la douleur Critère 2.2 La prévention et la prise en charge des chutes Critère 2.3 La prévention et la prise en charge des escarres Critère 2.4 La prévention et la prise en charge de la dénutrition Critère 2.5 La prévention et la prise en charge des troubles de l'humeur et du comportement Critère 2.6 L'analyse et la maitrise du risque infectieux Critère 2.7 La continuité des soins Critère 2.8 La sécurité des personnes et des biens Critère 2.9 Prévention des risques de Maltraitance Axe 3: Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance Critère 3.1 Le maintien des capacités de déplacement et l'accompagnement des personnes non-valides Critère 3.2 La toilette Critère 3.3 Continuité et cohérence de la prise en charge Axe 4: La personnalisation de l'accompagnement Critère 4.1 Le projet personnalisé (le projet d'accueil et d'accompagnement) Critère 4.2 La personnalisation des activités individuelles et collectives Critère 4.3 La possibilité du maintien des liens sociaux Critère 4.4 Le cadre de vie Axe 5: Accompagnement de la fin de vie Critère 5.1 L'accompagnement de la personne Critère 5.2 Le soutien des proches et des professionnels Axe 6: Le projet d'établissement Critère 6.1 Le projet d'établissement au regard des besoins identifiés Critère 6.2 Cohérence du projet d'établissement au regard des missions Critère 6.3 La place du projet d'établissement dans son organisation institutionnelle Critère 6.4 Efficacité, efficience et impact du projet d'établissement Axe 7: L'établissement dans son environnement Critère 7.1 L'insertion de l'établissement dans le contexte territorial Critère 7.2 L'ouverture à et sur l'environnement Critère 7.3 L'accessibilité de l'établissement Axe 8: L'organisation générale de l'établissement Critère 8.1 Gestion des ressources humaines Critère 8.2 Prévention des risques professionnels Critère 8.3 Ressources financières Critère 8.4 L'évaluation interne et amélioration continue Critère 8.5 Système documentaire 6

2 : pour les SSIAD Axe 1 : Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre-le cadre d intervention Critère 1.1 Le projet au regard des besoins identifiés Critère 1.2 Cohérence du projet au regard des missions Critère 1.3 Lien avec le schéma départemental d organisation Critère 1.4 La place du projet dans son organisation institutionnelle Critère 1.5 Efficacité-Efficience et impact du projet Axe 2 : L organisation du service Critère 2.1 L accueil physique et téléphonique Critère 2.2 Modalités de mise en œuvre, de suivi et d évaluation des interventions Critère 2.3 L organisation du travail-continuité et cohérence des services apportés Critère 2.4 Le cadre de vie Critère 2.5 Gestion des ressources humaines Critère 2.6 Ressources financières/efficience/equilibre budgétaire Critère 2.7 La gestion logistique Axe 3 : Les droits et la participation de l usager-la personnalisation des prestations Critère 3.1 Le respect des droits Critère 3.2 La participation et l expression des usagers, de leurs représentants, parents ou proches Critère 3.3 La personnalisation de l intervention/le projet de soins personnalisé Axe 4 : Sécurité et prévention des risques Critère 4.1 Sécurité des personnes et des biens Critère 4.2 Prévention des risques professionnels Critère 4.3 Prévention des risques liés à la maltraitance Axe 5 : Le service dans son environnement Critère 5.1 L insertion du service dans le contexte territorial Critère 5.2 L ouverture à et sur l environnement Critère 5.3 Les partenariats Critère 5.4 L accessibilité de l établissement Axe 6 : Amélioration continue de la qualité Critère 6.1 L évaluation interne et amélioration continue Critère 6.2 Système documentaire et d information 7

Le processus évaluatif produira de la connaissance et comprendra des aspects d'objectivation et des éléments d'analyse partagés entre les évaluateurs externes d et les acteurs de chaque établissement et service, l ensemble permettant de porter une appréciation objective sur : La capacité du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes dans le cadre du projet de service, en prenant en compte les interactions avec l environnement familial et social de la personne. L enjeu de la personnalisation de l écoute et de la réponse téléphonique, y compris dans le traitement des demandes en urgence. Les conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé et la capacité de celui-ci à prendre en compte les besoins et droits de l usager. L effectivité du projet de l établissement ou du service sur l accès et le recours aux droits. La réponse du service aux attentes exprimées par les usagers. La capacité du service à faciliter et valoriser l expression et la participation des usagers. La capacité du service à observer les changements et adapter son organisation. La prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles dans les modalités de réponses apportées aux usagers. La prise en compte des facteurs de risque et d insécurité selon les différents axes appropriés à chaque contexte : application de normes d hygiène et de sécurité, prévention des situations de crise, mise en place d un dispositif de régulation des conflits, techniques de prise en charge offrant la sécurité individuelle et collective en rapport avec les pratiques professionnelles et garantissant les droits fondamentaux des personnes, plus généralement politique globale de gestion des risques. La capacité du service à assurer la cohérence et la continuité des actions et interventions. Le respect des critères énoncés par la règlementation en vigueur et par les recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées par l ANESM. Les formes de mobilisation des professionnels, en observant l organisation collective : organisation des échanges d information, méthodes de travail, dispositifs de gestion de crise, modalités de formation des personnels. La capacité du service à mettre en œuvre des dispositifs d alerte et de formation permettant de mesurer la fatigue professionnelle. Le rôle du service au regard des missions confiées par les autorités publiques à partir notamment de la confrontation des différents points de vue, mais aussi des réalisations : 8

Perception du service et de ses missions par les partenaires, les usagers Formalisation des collaborations et des coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles autour et avec l usager L inscription du service dans un territoire donné à partir notamment de la prise en compte du réseau de proximité et de l utilisation optimale des ressources du milieu et sa contribution aux évolutions et à la modification de l environnement. Pour chacun de ces thèmes notre méthode d approche aura pour objet : D identifier les objectifs de progrès pour le service aux usagers que s est donné l établissement à travers son projet d établissement et son évaluation interne en terme quantitatif et qualitatif, De rapprocher ces objectifs des moyens, procédures, modes de management opérationnels effectivement mobilisés par l établissement pour atteindre les objectifs affichés, De formaliser en concertation avec l équipe de direction les écarts qui apparaissent le cas échéant entre les objectifs et les moyens (ou l adéquation objectifs/moyens) Au vu de ce constat partagé pourront se dégager des pistes de progrès qu il conviendra de lister, de prioriser et d en planifier la réalisation. La démarche d'évaluation externe ne vise pas à déterminer un degré de conformité par rapport aux normes, mais à identifier la démarche de progrès entreprise, d en mesurer la cohérence par rapport aux moyens mobilisés et de rechercher en concertation des pistes de progrès pour optimiser la qualité du service rendu aux usagers. En conclusion notre démarche d évaluation externe permettra : D'identifier et d apprécier qualitativement les pratiques professionnelles et les dispositifs d'accompagnement des résidents et d'inscrire chaque établissement concerné dans la dynamique de valorisation de ses prestations. De mesurer l'adéquation "pertinence, cohérence, efficacité et efficience" des prestations sur la base d'un référentiel (questionnaire évaluatif) élaboré par l équipe d (questionnaire s appuyant sur les référentiels spécifiques pour les EHPAD et services à domicile reconnus dans ces secteurs, mais également en tenant compte des questions évaluatives issues des projets d établissements et de service) à partir justement des objectifs du projet d'établissement ou de service et des constats et préconisations de l'évaluation interne de chaque établissement. 9

La démarche d intervention Le processus de l évaluation externe n a de sens que s il est communiqué, échangé et négocié. Pour ce faire, l existence d instances est incontournable. Car cette volonté de transparence dans une gestion de communication partagée à tous les niveaux des organigrammes est un atout de réussite Naturellement ce schéma de communication peut être adapté à une configuration autre en prenant en compte les contraintes propres à chaque établissement ou service. A - Les instances : Elles seront garantes de la dynamique d un diagnostic partagé, de la transmission des informations relatives à la démarche au sein de chaque établissement et service et de la pré-élaboration du rapport final. Instance au niveau regroupement : groupe de coordination et d harmonisation Composé de membres du siège social, d administrateurs, du délégué régional si il existe et des directions de chaque établissement et toutes autres personnes inscrites dans la démarche. Ce groupe sera garant de la démarche globale et de sa cohérence pour l ensemble des établissements et services. Son fonctionnement s établira autour de trois séances de 2 heures, avant le démarrage de la démarche d évaluation externe et au terme de la démarche, pour les 5 établissements et services concernés. Il s agira : - Au démarrage de la mission pour l ensemble des établissements et services : de définir le cadre d intervention de valider la démarche globale entreprise de planifier les différentes étapes d apprécier la constitution des sous groupes (personnels, résidents et usagers, familles, partenaires). - En fin de démarche d évaluation externe pour chaque établissement et service: de prendre en compte et d élaborer les préconisations particulières à l établissement ou le service concerné. - En fin de mission pour l ensemble des établissements et services : de présenter le rapport final d organiser sa restitution à chaque établissement et service 10

Instance au niveau de chaque établissement et service : groupe ou comité de suivi de l évaluation externe Ce groupe sera composé par des personnels d encadrement, des professionnels (administratif, médical, paramédical, social, services généraux ), des représentants des résidents/usagers et de leurs familles, et autres personnes. Ce groupe sera garant de la démarche au sein de l établissement ou du service et assurera le relais des informations et de la coordination de la démarche d investigation. Il s agira : Plusieurs séances sont prévues pour assurer ce fonctionnement. - Au démarrage de la mission pour chaque établissement et service: d organiser la mise en place du cadre d intervention d amender un plan d action pour les différentes étapes de la démarche d évaluation de constituer les groupes d acteurs qui seront rencontrés. - Au cours de la démarche pour chaque établissement et service : de coordonner les travaux inter et intra sessions de communiquer si besoin sur l état d avancement aux personnels - En fin de mission pour chaque établissement et service : de mener une réflexion collective sur les pistes d amélioration et les préconisations à proposer dans le rapport final. 11

Les 6 étapes de la démarche d évaluation : Le processus d évaluation externe mis en œuvre par participe d une démarche de gestion de projet. Ce processus s organise en six étapes : 1ère étape: l élaboration du projet évaluatif Cette première étape est conduite à partir des éléments communiqués par l établissement dans le cadre d une mise en concurrence (cahier des charges) et/ou au terme d une première rencontre permettant une étude documentaire. L analyse documentaire visera à situer l établissement ou le service et son évaluation interne, à partir notamment des éléments suivants : projet associatif (charte ), projet d établissement ou de service, projet de soins, projet d animation, termes des conventions tripartites, accord d agrément, rapport d évaluation interne, dispositions relatives aux droits des usagers (règlement de fonctionnement, règles de vie, cahier de liaison, etc ), l ensemble des outils de la loi 2002-2 (livret d accueil, contrat de séjour ou de prestations, etc ), rapports d activité annuels, comptes rendus de réunion, écrits internes, procédures et protocoles, tout document concernant la gestion des risques et de la sécurité pour les résidents/usagers et les salariés et tout autre document que, par concertation, le groupe de suivi et les évaluateurs d jugeront utiles à la connaissance de l activité et du fonctionnement de l établissement ou du service. A l issue de cette étude documentaire par les évaluateurs externes d Axe Pro Formation, une réunion avec le groupe de suivi sera organisée afin : de déterminer les informations complémentaires qui préciseront cette connaissance et de compléter les outils nécessaires à enrichir la connaissance contextuelle de l établissement ou du service, de son fonctionnement (questionnaires, entretiens, observations, examens documentaires sur site). Il s agira de formaliser, pour chaque établissement et service, un projet évaluatif qui se traduit par un plan d évaluation présentant les modalités et le planning pour l équipe d évaluateurs engagés. Ce projet évaluatif comprend trois parties : a) le cadre de référence de l évaluation Le fondement des activités déployées : cadre réglementaire, missions et/ou objectifs généraux L établissement ou le service, son organisation et son fonctionnement b) Le questionnement évaluatif Les objectifs de l évaluation Les hypothèses évaluatives 12

c) Le plan d évaluation Les modalités de mise en œuvre de l évaluation et les phases de concertation à prévoir tout au long du processus évaluatif Les partenaires à mobiliser aux différentes étapes du processus évaluatif : professionnels, usagers, proches Le planning d intervention 2ème étape: Le contrat de prestation Le contrat de prestation comprend les éléments suivants: a) Présentation du projet évaluatif Le cadre de référence de l évaluation Le questionnement évaluatif Le plan d évaluation b) La composition du comité de suivi de l évaluation : direction, représentants des professionnels, membres du CVS c) La composition de l équipe d évaluateurs d) Les documents de référence à mettre à la disposition des évaluateurs Les documents de cadrage réglementaire Les documents à consulter sur place e) Les modalités concrètes d élaboration et de rendu du rapport d évaluation Le plan du rapport Les modalités de remise du rapport (pré-rapport et rapport définitif) f) Le Coût de la prestation 13

3ème étape : Démarche de questionnaire Il s agira, sur la base d entretiens individuels et/ou collectifs et de questionnaires, d interroger les différents acteurs qui participent du fonctionnement et de l activité de chaque établissement et service. Ce questionnement sera articulé aux éléments constitutifs de l évaluation interne. Afin de garantir une mobilisation et une implication des différents acteurs concernés par l évaluation externe, trois types d outils et de procédures de recueil d information pourront être utilisés : Méthodologie 1. La passation d entretiens individuels Elle se fera sur la base d un questionnaire évaluatif élaboré par. Les thématiques traitées au travers de cette grille d entretien seront relatives aux domaines référencés lors de l évaluation interne et des éléments à prendre en compte pour l évaluation externe. 2. La passation de questionnaires anonymes Ces questionnaires semi-directifs comporteront des questions ouvertes (approche qualitative) et des questions fermées. Passation des questionnaires en groupes accompagnés. Effectif variable selon possibilité des personnes en perte d autonomie sévère 3. Les entretiens collectifs (5 à 10 personnes), par établissement ou service Ces entretiens collectifs seront animés par des intervenants d. La présence des intervenants aura pour objectif de favoriser si nécessaire les prises de parole individuelles des résidents ou usagers et d en effectuer la synthèse. o o o o o o o o o o Acteurs concernés Membres du siège social ou du conseil d administration Des cadres de direction Des personnels de chaque structure. Le panel des personnels devra être constitué des différents métiers et fonctions Eventuellement, des partenaires institutionnels Des résidents ou usagers en capacité de renseigner les items du questionnaire. Le panel de résidents/usagers sera défini par le groupe de suivi Des familles de résidents/usagers volontaires pour participer à la démarche. Des instances représentatives du personnel (DP-CE-CHSCT) Des personnels qui n auront pas participé aux entretiens individuels D éventuels résidents et usagers qui ne seraient pas en capacité de renseigner le questionnaire Des familles. Le panel de résidents et usagers pouvant participer aux entretiens et questionnaires sera déterminé préalablement avec «le groupe de suivi de l évaluation externe» de chaque établissement ou service. 14

4ème étape : Observations sur site, analyse des données et synthèse (En fonction de l organisation formelle de chaque établissement et service) Il s agit pour les évaluateurs externes d de prendre connaissance in situ du fonctionnement de l établissement ou du service à partir de : La visite des locaux et la présence à certains temps forts de la vie quotidienne (repas, activités ) La consultation et l analyse de dossiers des résidents et usagers, dossiers de soins, outils de transmissions, dossiers des personnels, documents financiers (mais pas comptables), emplois du temps, comptes-rendus des instances représentatives du personnel, registre de présence, relevé d incidents, et tout autre document susceptible de fournir des informations recherchées sur le fonctionnement de l établissement. A la suite de cette démarche, des réunions seront envisagées pour échanger avec les professionnels sur leurs pratiques. Le choix et l organisation des thèmes seront affinés dans le plan d évaluation. L analyse est conduite, en cohérence avec le décret 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation, dans une double perspective: «Confronter la situation observée au cadre de référence spécifique de l évaluation» «Examiner la prise en compte des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM).» La synthèse de l évaluation, s articulera autour de trois axes: La qualité et la pertinence des activités (adaptation des objectifs aux besoins, missions imparties et priorités des acteurs, adéquation des moyens aux objectifs, atteinte des objectifs, etc.) L évaluation de la dynamique d amélioration engagée par l établissement (modalités de mise en œuvre de l évaluation interne) L examen exhaustif des thématiques et registres spécifiques définis réglementairement (15 points définis dans le décret) : appréciation des écarts entre les pratiques constatées et les exigences réglementaires ou les recommandations de «bonnes pratiques professionnelles» 15

Non conformités et réalisations remarquables L analyse des données recueillies conduit au repérage des «non-conformités» (écarts entre les pratiques constatées et les obligations légales ou réglementaires, ou les recommandations de «bonnes pratiques»), mais vise également à l identification des «réalisations remarquables», c est à dire des dispositions prises ou des activités mises en œuvre ne relevant d aucune obligation ou recommandation mais dont l effet sur le public en terme de bientraitance est «remarquable». 5ème étape : Restitution-débat autour du pré-rapport Restitution collective des analyses et des constats par les évaluateurs externes auprès des membres du groupe de suivi. Cette restitution collective, suivie d un débat, s appuiera sur les éléments constitutifs du pré-rapport (chapitre 5 point 2.2 du décret relatif à l évaluation externe) et des préconisations résultant de la démarche d enquête et de la phase d observation. Cette phase constitue un temps d échanges et de confrontation des points de vue, pouvant enrichir la réflexion collective. 6ème étape : Rédaction et présentation du rapport Les conclusions de l évaluation seront présentées au groupe de coordination et d harmonisation. Le rapport définitif est ensuite remis à la personne physique ou à la personne morale de droit public ou de droit privé gestionnaire de l établissement ou du service social ou médico-social conformément aux dispositions prévues à l article R. 312-200. Dans ce rapport d évaluation externe figureront également une synthèse et un abrégé reprenant les items contenus dans la synthèse et pour lesquels il est fait des propositions ou préconisations. (3.7 de la section 3 du chapitre V de l annexe 3-10 du CASF). Dans la perspective de l amélioration continue de la qualité des activités et prestations délivrées par l établissement ou le service, l évaluation externe conduira à la formulation de propositions et/ou préconisations. Outre ces propositions et/ou préconisations, l évaluation externe produira également toute observation utile à l aide à la décision du commanditaire concernant l adaptation des modalités d accueil et d accompagnement, au regard de l évolution des besoins des usagers et en tenant compte des ressources. 16

Composition et missions de l équipes d évaluateurs en EHPAD Les évaluateurs qui interviennent pour répondent tous à des exigences de rigueur et de compétence qui garantissent la qualité de nos prestations. Axe Pro dispose de plusieurs équipes opérationnelles complétées de la présence d un professionnel de santé en EHPAD (Médecin coordonnateur). D autres futurs évaluateurs sont actuellement en formation. Tous les évaluateurs sont des professionnels expérimentés dans le domaine traité. Trois profils d évaluateurs composent les équipes d évaluation d Axe Pro (présence d un profil A, B et C dans chaque équipe, le choix de chaque évaluateur ayant et validé préalablement) : Profil Evaluateur A Chef de projet (voir CV détaillé en fin de document) BINOS Jean-Philippe Consultant-formateur, ancien directeur d EHPAD de 1993 à 2009. Mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médicosociale et des organisations sanitaires (niveau I - équivalent CAFDES) Evaluateur externe certifié ARAFDES-Lyon (2010) Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) Membre du groupe de travail sur le référentiel V2 de certification des services (2008) FNAQPA/SYNERPA/QUALICERT ----------------------------------------------------------------------- Christophe ROHMER Diplôme de Directeur d établissements sociaux et médico-sociaux (Institut de formation supérieure du Meslay-85) en 2006 Formation d évaluateur externe certifié 2010-2011 (ANDESI-94) Directeur d EHPA depuis 2007 Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) ----------------------------------------------------------------------- Jocelyne LAFFON Mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médico-sociale (niveau I - équivalent CAFDES) - DU de Gérontologie - Diplôme de gestion IAE - Formations en communication, PNL, analyse transactionnelle, animation de groupes. Formation d évaluateur externe 2012 Directrice d ESSMS Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPA ou d un EHPAD Chef de projet Evaluation des dimensions suivantes : Le projet d établissement et ses modalités de mise en œuvre Le projet au regard des besoins identifiés Cohérence du projet au regard des missions La place du projet dans son organisation institutionnelle Efficacité-Efficience et impact du projet Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Sécurité des personnes et des biens Prévention des risques liés à la maltraitance L organisation générale de l établissement La prévention des risques professionnels L évaluation interne et amélioration continue Système documentaire Gestion des ressources humaines Ressources financières Continuité et cohérence de la prise en charge L établissement dans son environnement L insertion de l établissement dans le contexte territorial L ouverture à et sur l environnement L accessibilité de l établissement 17

Profil Evaluateur B (voir CV détaillé en fin de document) BARBERO Elodie Psychologue clinicienne en EHPAD depuis 2004, formatrice en gériatrie, relation d aide, soins palliatifs, stress professionnel, prise en charge de la douleur, langue des signes française. DESS de psychologie clinique et pathologique Maîtrise de psychologie, option clinique et psychopathologie DU de langue des signes (LSF) Licence et DEUG de psychologie Formatrice en IFSI, IFAS et établissements de soins depuis 2003 Formation d évaluateur externe 2012 ----------------------------------------------------------------------- Christine CABANES Cadre infirmier, ancien cadre pédagogique en IFSI et Infirmière référente en EHPAD. Profession libérale depuis 2010. Formation d évaluateur externe 2011 ----------------------------------------------------------------------- PICCA Amandine Responsable qualité Junior, Master 2 sciences de gestion, licence sciences du langage, assistante qualité au sein d, ex assistante qualité sanitaire (initiation et préparation à la certification V2010) Formation d évaluateur externe 2012 Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPA ou d un EHPAD Evaluation des dimensions suivantes : La garantie des droits individuels et collectifs Les droits individuels et collectifs Information-Accueil-Admission-Adaptation Gestion du dossier de la personne accueillie La personnalisation de l accompagnement Le cadre de vie Le projet personnalisé La personnalisation des activités individuelles et collectives L articulation vie collective/vie privée 18

Profil Evaluateur C Médecin évaluateur ou professionnel de santé Dr BENEDETTI Marc (voir CV détaillé en fin de document) Année de Thèse: 1983 à Marseille - Faculté de Médecine de Marseille Diplômes complémentaires: - CES Médecine du sport - DU Traumatologie - Capacité en Médecine de Catastrophe Formation Médecin Coordonnateur par MG-Form Médecin Coordonnateur en EHPAD depuis 2008 (2 établissements) Médecin généraliste libéral depuis 1985 Médecin évaluateur externe depuis 2011 Formation d évaluateur externe 2011 Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) ----------------------------------------------------------------- Dr DELALANDE-RIDOUX Géraldine Année de Thèse: 2000 à Marseille - Faculté de Médecine de Marseille Diplômes complémentaires: DU de réparation juridique du préjudice corporel DU de gynéco-obstétrique DU Douleur Capacité de gérontologie Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2008 et en réseau de santé Médecin évaluateur externe depuis 2012 Formation d évaluateur externe 2012 ----------------------------------------------------------------- Christine CABANES Cadre infirmier, ancien cadre pédagogique en IFSI et Infirmière référente en EHPAD. Profession libérale depuis 2010. Formation d évaluateur externe 2011 Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPAD Evaluation des éléments suivants (en EHPAD uniquement): Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Le projet de soins Le dossier de soins La prévention et la pris en charge de la douleur, des chutes, des escarres, de la dénutrition, des troubles de l humeur et du comportement, Gestion du dossier de la personne accueillie Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance Le maintien des capacités de déplacement et l accompagnement des personnes non valides La toilette Continuité et cohérence de la pris en charge L accompagnement de la fin de vie L accompagnement de la personne Le soutien des proches et des professionnels 19

Exemple de plan d évaluation pour un EHPAD de 80 à 100 places Axe Pro formation procède à l évaluation externe d un EHPAD en élaborant un questionnaire évaluatif basé sur les conditions techniques et de fonctionnement établies aux articles L. 312-1 (II) et D. 312-156 à D. 312-161, dans l arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle ainsi que sur l ensemble des obligations issues de loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. (Le plan est personnalisé pour chaque établissement) *Présence des évaluateurs A & B sur l ensemble des journées d évaluation, présence de l évaluateur C (Médecin-Professionnel de santé) durant trois journées sur quatre. Le total cumulé des journées d évaluation correspondant à 11 journées. JOUR 1 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR: A Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global Le projet d établissement, sa mise en œuvre et son évaluation Adéquation du projet aux missions imparties à l établissement Modalités d identification et d évaluation des besoins Cohérence au regard des besoins identifiés Cohérence avec le schéma départemental et complémentarité sur le territoire Prise en compte des besoins des résidents Adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers (gestion des ressources humaines et politique d investissement pluriannuelle) La place du projet dans l organisation institutionnelle 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de Le projet d établissement (suite) maison) Identification et analyse des objectifs d accompagnement poursuivis Evaluation des effets voulus ou non voulus, positifs ou négatifs de l accompagnement Appréciation de l impact des pratiques sur les effets observés Modalités de Réactualisation du projet Projets spécifiques (animation/vie) 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Autorisations/Habilitations Convention tripartite CPOM Projet d établissement Rapport d activité budgets d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation Projet d établissement, de vie et d animation Fiches objectifs Planning d activités d éclairer l évaluateur sur le thème 20

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C JOUR 1 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global La garantie des droits individuels et collectifs Modalités d information des usagers Le processus d accueil et d admission (procédures, critères, gestion de la liste d attente, ) Le livret d accueil (contenu et modalités de présentation) La liste des documents remis à l admission (contrat de séjour, règlement de fonctionnement, etc ) Modalités de sensibilisation des salariés et des professionnels extérieurs (Connaissance des RBP de l ANESM) La connaissance et communication des chartes Les moyens de communication mis à disposition des Résidents Le respect de l intimité dans l environnement collectif 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents La garantie des droits individuels et collectifs (suite) Membres du CVS La personnalisation du lieu de vie Les locaux : espaces collectifs et espaces privatifs La citoyenneté La liberté du culte Le suivi des mesures et besoins de sauvegarde de justice Fonctionnement du CVS Préparation et participation des résidents aux réunions du CVS Décisions prises Evaluation participative des activités et de la qualité des prestations-recueil des réclamations Capacité de l Ets à apporter des réponses aux souhaits exprimés Autres formes de participation 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Projet d établissement Affichages Livret d accueil Contrat de séjour Règlement de fonctionnement Procédures en lien avec le respect des droits Plan de formation, courriers, notes de service, etc Visite des locaux Signalétique Charte interne Livret d accueil des salariés d éclairer l évaluateur sur le thème Visite d un échantillon aléatoire de 10 logements ou chambres de Résidents Visite des locaux communs Affichages Procédures d éclairer l évaluateur sur le thème Règlement intérieur du CVS 3 derniers comptes-rendus PV d élections Autres CR de réunions (commission des menus, d animation) 2 dernières enquêtes de satisfaction Suivi des réponses apportées Procédures d éclairer l évaluateur sur le thème 21

JOUR 1 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : C Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Modalités d élaboration du projet de soins Modalités d identification et d évaluation des besoins en soins Cohérence du projet de soins au regard des besoins identifiés Place des professionnels de santé extérieurs et du réseau de proximité dans le projet de soins Contenu du projet de soins (procédures/protocoles, définition des objectifs poursuivis, rôles et missions des professionnels, prise en compte des risques, gestion des urgences, etc ) Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents (suite) Modalités spécifiques d accompagnement (Alzheimer, douleur, fin de vie, chutes, escarres, dénutrition, etc ) Connaissance du projet de soins par les professionnels Modalités d évaluation et d actualisation du projet de soins La constitution du dossier de soins, la confidentialité (classement et accès) Identification du médecin traitant et autres professionnels de santé extérieurs en lien avec le Résident Les antécédents médicaux Lisibilité des prescriptions médicales L individualisation des soins apportés et modalités de suivi (traçabilité) 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Projet de soins CR de réunions autour de l élaboration du projet de soins Procédures Conventions d éclairer l évaluateur sur le thème Projet de soins Procédures Indicateurs de suivi Echantillon aléatoire de 10 dossiers de soins des résidents d éclairer l évaluateur sur le thème 22

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C JOUR 2 : EVALUATEUR : A Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Evaluateurs A, B & C: Restitution journée précédente/coévaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents La sécurité des personnes et des biens La commission communale de sécurité Sécurité et hygiène alimentaire Locaux rafraichis Dispositifs d alerte La prévention du risque infectieux Prévention des risques liés à la maltraitance procédure de signalement formations Protocoles 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) L organisation générale de l établissement La Prévention des risques Professionnels Le CHSCT Le DUERP Plan d évaluation Le registre de sécurité CR commission de sécurité Procédures Plan HACCP/RABC Plan bleu Plan de gestion des risques Plan de nettoyage et de désinfection Rapports vétérinaires Registres des appels et des interventions Plan de formation Procédure de signalement Affichages d éclairer l évaluateur sur le thème DUERP CR du CHSCT d éclairer l évaluateur sur le thème L évaluation interne et l amélioration continue de la qualité Suivi de la satisfaction L évaluation interne et amélioration continue Le plan d actions La pluridisciplinarité des actions Le système documentaire Architecture du système documentaire (guide de fonctionnement, procédures, protocoles, enregistrements) Connaissance du système par les professionnels Modalités de mise à jour du système Projet d établissement Questionnaires de satisfaction Rapport d évaluation interne Plan d amélioration CR de réunions Guide de fonctionnement du système documentaire Procédures, protocoles, enregistrements d éclairer l évaluateur sur le thème 16h00 Comité de consultation et de suivi de Evaluateurs A, B & C: Bilan intermédiaire de la démarche l évaluation 17h00 Evaluateur Synthèse partielle 23

JOUR 2 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Garantie des droits individuels et collectifs (suite) Accueil et information La prise en compte des demandes de renseignements Les documents remis et informations communiquées lors de la demande de renseignements La rencontre avec le Résident La mise en adéquation des besoins de la personne avec les moyens de l établissement Dossier de pré-admission Modalités de gestion de la liste d attente Plan d évaluation Procédures Liste des documents remis Affichages Dossier de pré-admission CR d entretien d éclairer l évaluateur sur le thème Processus d admission La constitution du dossier Les documents remis Existence d une procédure d admission Le choix du référent familial Nomination d un référent interne La programmation de l admission L adaptation des informations Procédures Composition du dossier Echantillon aléatoire de 10 dossiers de Résidents d éclairer l évaluateur sur le thème 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas Les modalités d adaptation Existence d une procédure Le rôle du ou des référents La place de la famille, amis ou proches Délai de prise en compte des souhaits exprimés Délai de réalisation du projet personnalisé Bilan d adaptation Procédures Fiche de fonction du référent interne Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés Echantillon aléatoire de 10 bilans d adaptation d éclairer l évaluateur sur le thème 24

JOUR 2 : (suite) Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 14h00 Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS Garantie des droits individuels et collectifs (suite et fin) Le dossier du Résident La constitution du dossier, la confidentialité (classement et accès) Déclaration CNIL (partie informatique du dossier) Le contenu du dossier (contrat de séjour et avenants notamment, règlement de fonctionnement) Procédure Echantillon aléatoire de 10 dossiers de Résidents d éclairer l évaluateur sur le thème La personnalisation de l accompagnement Le cadre de vie Aménagement et accessibilité des espaces intérieurs et extérieurs Surface des chambres Equipement des chambres Décoration, éclairage, propreté, aspect olfactif de l ensemble des locaux privatifs et collectifs Locaux dédiés (salle de restaurant, salon, animation, salon Tv, bibliothèque) Adaptation de la température aux saisons Adaptation du mobilier aux personnes accueillies Ambiance sonore 16h00 Comité de consultation et de suivi de Evaluateurs A, B & C: Bilan intermédiaire de la démarche l évaluation 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Visite de l Ets et de l environnement Plans Visite aléatoire de 10 chambres ou logements Plan de nettoyage et de désinfection d éclairer l évaluateur sur le thème 25

JOUR 2 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : C Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents (suite) Place et rôle du médecin coordonnateur Composition de l équipe pluridisciplinaire et définition des fonctions Partenariat et complémentarité avec les intervenants libéraux (conventions) Le libre choix L information du Résident sur les soins apportés Permanence et continuité des soins Existence de procédures et protocoles Transmissions et circulation de l information Prise en charge spécifique Gestion des urgences Les locaux et matériels dédiés aux soins Gestion des traitements médicaux Rapport annuel d activité médicale Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance Modalités d évaluation de l autonomie à l admission et actualisation régulière Adaptation de l accompagnement au niveau d autonomie (projet personnalisé, locaux et matériels, référent interne, etc ) Activités destinées au maintien de l autonomie L organisation de la toilette Sensibilisation des salariés (fiches de poste, formations) La stimulation de l autonomie : évaluation régulière de l autonomie, des progrès et/ou régressions, existence d activités adaptées et thérapeutiques, présence d une signalétique adaptée, les risques de chutes, facilité de circulation horizontale et verticale, éclairage des locaux 16h00 Comité de consultation et de suivi de Evaluateurs A, B & C: Bilan intermédiaire de la démarche l évaluation 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Projet de soins Fiches de poste Organigramme Conventions (libéraux, structures, etc ) Procédures et protocoles Dossier de liaison d urgence (DLU) Visite des locaux dédiés Rapport annuel du MC Affichages d éclairer l évaluateur sur le thème Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés Fiches de suivi Procédures et protocoles Visite des locaux Fiches de poste Plan de formation Planning des activités d éclairer l évaluateur sur le thème 26

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C JOUR 3 : EVALUATEUR : A Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) IRP Evaluateurs A, B & C: Restitution journée précédente/coévaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour L organisation générale de l établissement (suite) La gestion des ressources humaines La procédure de recrutement CDI et CDD Modalités d intégration des nouveaux salariés, stagiaires. Les modalités de remplacement Le développement des compétences et l adaptation au poste de travail La GPEC Le principe d égalité H/F La hiérarchisation des fonctions La prévention des risques professionnels Les entretiens avec le personnel (évaluation et progrès) Les IRP Ressources financières Cohérence du budget prévisionnel avec les besoins identifiés et les objectifs du Projet d établissement Stratégie pluriannuelle Suivi du budget alloué Visibilité des investissements en cohérence avec les objectifs et besoins Recherche de mutualisation-économie d échelle 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Continuité et cohérence de la prise en charge L adaptation à l emploi des professionnels salariés (cohérence entre les fonctions occupées, les qualifications et les objectifs du PE) Description des fonctions, responsabilités et délégations La coordination, permanence et continuité du service Cohérence entre les prestations et les besoins identifiés La typologie des réunions institutionnelles Accessibilité des informations liées au fonctionnement (procédures, notes de service, etc ) L analyse des pratiques L adaptation des matériels et locaux La traçabilité, transmissions et circulation des informations Capacité d adaptation face à l évolution des besoins 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse Plan d évaluation Plan de formation Livret d accueil du salarié/stagiaire Procédures-Protocoles Plannings Organigramme DUERP Affichages CR de réunions Projet d établissement Dernier budget prévisionnel Rapport annuel d activité PPF Tableau de bord d éclairer l évaluateur sur le thème Diplômes/dossiers des personnels Plan de formation Livret d accueil du salarié/stagiaire Procédures-Protocoles Plannings Organigramme Fiche de délégations Guide de fonctionnement Projet d établissement Affichages Notes de service Fiches de poste ou de fonction CR de réunions Visite des locaux Rapport annuel d activité 27

JOUR 3 : EHPAD EVALUATEUR : B EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas Evaluateurs A, B & C: Restitution journée précédente/co-évaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour La personnalisation de l accompagnement Le projet personnalisé : élaboration du projet, participation des résidents et des représentants légaux, des partenaires, familles et amis Dispositif de recueil des souhaits Modalités de prise en compte des souhaits exprimés Modalités de suivi du respect des souhaits Existence d un référent interne ou niveau d implication des salariés Modalités d évaluation et d actualisation du projet personnalisé La personnalisation des activités individuelles et collectives Les différentes animations (élaboration, mise en œuvre et évaluation) La stimulation de la vie sociale et de la citoyenneté La participation des ressources extérieures L évaluation des effets Plan d évaluation Procédure Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés CR de réunions Fiches de fonction Organigramme Tableau de suivi des projets personnalisés Projet d animation Projet de vie Fiches techniques d animation (procédures) Fiche de poste de l animateur Journal interne Affichages Rapport d activité annuel Conventions de partenariat (écoles, clubs, etc ) Moyens de transport Modalités de diffusion des informations de loisirs Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés d éclairer l évaluateur sur le thème 28

JOUR 3 (suite): EHPAD EVALUATION EXTERNE EVALUATEUR : B Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 14h00 Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS La personnalisation de l accompagnement (suite) La possibilité de maintien des liens sociaux Le maintien des liens familiaux L information et le soutien aux familles (réunions, groupes de parole) La présence de bénévoles Adaptation et souplesse des horaires de visites Règlement de fonctionnement CR de réunions (CVS, commission des menus, d animation) Enquêtes de satisfaction auprès des familles Conventions de bénévolat Plan de table Echantillon aléatoire des fiches de recueil des souhaits d éclairer l évaluateur sur le thème L articulation vie collective/vie privée L articulation vie en collectivité et personnalisation de l accompagnement Le respect des rythmes (horaires de fonctionnement des services et prestations) La disponibilité et l affectation des locaux La liberté d aller et venir 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse Projet de vie Menus sur 4 semaines Affichages Plannings Règlement de fonctionnement Livret d accueil d éclairer l évaluateur sur le thème 29

JOUR 3 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : C Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) Evaluateurs A, B & C: Restitution journée précédente/co-évaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Continuité et cohérence de la prise en charge Les conventions d intervention Les conventions de partenariat Les prises en charge et accompagnements spécifiques La coordination et la cohérence des actions Modalités d évaluation et de suivi 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Médecin Co IDEC-IDE L accompagnement en fin de vie (de la personne, sa famille et des professionnels) Psychologue Modalités d accompagnement Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) La formation du personnel La prise en charge de la douleur Respect des volontés et des convictions L information des proches La place des professionnels et de la famille La loi léonetti du 22 Avril 2005 relative au droit des malades et à la fin de vie L aide aux démarches nécessaires 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Projet de soins Convention libéraux Conventions avec les structures extérieures CR de réunions Plan bleu d éclairer l évaluateur sur le thème Procédure Plan de formation/attestions Conventions (soins palliatifs, douleur) Recueil des souhaits Echantillon aléatoire de 10 dossiers de Résidents d éclairer l évaluateur sur le thème 30

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A & B JOUR 4 : EVALUATEUR : A & B Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 10h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Evaluateurs A & B: Restitution journée précédente/coévaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour L établissement dans son environnement L insertion de l établissement dans le contexte territorial Cohérence du Projet d établissement avec le schéma départemental Mobilisation des ressources extérieures Existence de partenariats L ouverture à et sur l environnement Identification des ressources locales Utilisation des ressources locales Existence de collaborations Inscription des résidents dans le tissu social local Actions de communication Prestations accessibles aux personnes extérieures (repas) L accessibilité de l établissement Conformité aux normes d accessibilité Présence de parking Proximité des services publics Signalétique intérieure et extérieure claire et adaptée Plan d évaluation Schéma départemental Projet d établissement Projet de vie Conventions Livret d accueil Livret d accueil Projet d établissement Projet de vie Projet d animation Affichages Conventions Comptes rendus d activités Site internet Rapport d accessibilité Plans Signalétique d éclairer l évaluateur sur le thème 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de Réunion de clôture (évaluateurs A & B) maison) Synthèse des points forts et points à améliorer Adjoint(e) Recueil des observations des parties prenantes Comité de consultation et de suivi de Annonce du pré-rapport (délai et contenu) et de la l évaluation procédure à suivre de remise et présentation du rapport 17h00 Remerciements 31

Composition et missions de l équipe d évaluateurs en SAAD et SSIAD Nom/qualifications/Expérience Estelle SEGONNES Evaluateur A Consultante-formatrice agréée ICPF, ancienne responsable qualité d un service d aide à domicile (400 salariés) Major du Master (DESS) analyse et qualité (université Aix-Marseille) Evaluateur interne et externe des établissements et services médico-sociaux Auditeur interne (formation AFNOR) Ou Jocelyne LAFFON Mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médico-sociale (niveau I, équivalent CAFDES) - DU de Gérontologie - Diplôme de gestion IAE - Formations en communication, PNL, analyse transactionnelle, animation de groupes. Formation d évaluateur externe 2012 Directrice d ESSMS Missions dans le cadre de l évaluation d un Service de Soins Infirmiers à Domicile Evaluation des dimensions suivantes : Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre-le cadre d intervention - Le projet au regard des besoins identifiés - Cohérence du projet au regard des missions - Lien avec le schéma départemental d organisation - La place du projet dans son organisation institutionnelle - Efficacité-Efficience et impact du projet Sécurité et prévention des risques - Sécurité des personnes et des biens - Prévention des risques professionnels - Prévention des risques liés à la maltraitance Amélioration continue de la qualité - L évaluation interne et amélioration continue - Système documentaire et d information Nom/qualifications/Expérience CABANES Christine Cadre infirmier Evaluateur B Ancienne infirmière référente en EHPAD. Profession libérale depuis 2010. Ancien professeur de Sciences médico-sociales à des élèves passant le BEP carrière Sanitaires et sociales et le DEAVS/ Biologie, nutrition, Sciences médico-sociales Ancienne infirmière en CCAS (Activité de soins et de prévention dans un foyer logement pour personnes âgées, activité de soins dans une crèche) Ancien cadre pédagogique en Soins Infirmiers - Ecole d infirmière Ancienne infirmière en centre Hospitalier Régional (Soins curatifs et préventifs auprès de personnes diabétiques dans un service d endocrinologie) Formation d évaluateur externe 2011 Missions dans le cadre de l évaluation d un Service de Soins Infirmiers à Domicile Evaluation des dimensions suivantes : L organisation du service Gestion des ressources humaines Modalités de mise en œuvre, de suivi et d évaluation des interventions L organisation du travail-continuité et cohérence des services apportés Le cadre de vie Ressources financières/efficience/equilibre budgétaire La gestion logistique Les droits et la participation de l usager- La personnalisation des prestations Le respect des droits La participation et l expression des usagers, de leurs représentants, parents ou proches La personnalisation de l intervention/le projet de soins personnalisé Le service dans son environnement L insertion du service dans le contexte territorial L ouverture à et sur l environnement Les partenariats L accessibilité de l établissement 32

Exemple de plan d évaluation pour un SSIAD Axe Pro formation procède à l évaluation externe d un service de Soins infirmiers à Domicile en élaborant un questionnaire évaluatif basé sur les conditions techniques et de fonctionnement établies aux articles D. 312-1 à D. 312-5-1 du CASF, par la circulaire DGAS/2C/2005/111 du 28 février 2005 relative aux conditions d autorisation et de fonctionnement des services de soins infirmiers à domicile ainsi que sur l ensemble des obligations issues de loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. La prestation se déroulera dans les locaux du SSIAD et éventuellement, compte tenu de l activité, au domicile de certains usagers précédemment informés de la démarche si ces derniers ne peuvent participer aux réunions du comité de suivi (Le plan est personnalisé pour chaque service) *Présence des évaluateurs A & B sur l ensemble des journées d évaluation. Le total cumulé des journées d évaluation correspondant à 6 journées. SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 1 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR: A Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 Responsable du service Adjoint, IDEC Evaluateurs A & B : Présentation du plan d évaluation global Plan d évaluation 9h30 10h30 Comité de consultation et de suivi de l évaluation Responsable du service et/ou Adjoint(e) Evaluateurs A & B: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre Le projet au regard des besoins identifiés - Modalités d élaboration du projet et d évaluation des besoins - Cohérence des objectifs du projet avec les besoins identifiés - La prise en compte des ressources de l environnement - L actualisation du projet Plan d évaluation Visite des locaux Autorisations/Habilitations Résultats d évaluation des besoins Projet de service Fiches objectifs Rapport d activité budgets d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas Cohérence du projet au regard des missions - Cohérence du projet avec les missions, lien avec les orientations du schéma départemental - Cohérence des ressources et des moyens vis à vis des objectifs 33

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 1 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR: A Domaines d évaluation Documents examinés 14h00 Responsable du service et/ou Adjoint(e) Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre (suite) La place du projet dans son organisation institutionnelle - La participation des professionnels et des usagers dans la réflexion et l élaboration du projet - La connaissance et l accessibilité du projet par les professionnels et les partenaires Efficacité-Efficience et impact du projet - L évaluation du projet - La mesure des effets voulus et non voulus, positifs et négatifs Autorisations/Habilitations Résultats d évaluation des besoins Projet de service Fiches objectifs Rapport d activité Budgets CR de réunions autour du projet d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation 16h00 Salariés/Usagers/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle 34

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 1 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 Responsable du service Adjoint(e), IDEC Evaluateurs A & B : Présentation du plan d évaluation global Plan d évaluation 9h30 10h30 Comité de consultation et de suivi de l évaluation Personnel administratif, Adjoint, représentants du personnel, IDEC Evaluateurs A & B: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global L organisation du service Gestion des ressources humaines La procédure de recrutement CDI et CDD Modalités d intégration des nouveaux salariés, stagiaires. Les modalités de remplacement Le développement des compétences et l adaptation au poste de travail Le plan de formation La GPEC Le principe d égalité H/F La hiérarchisation des fonctions La prévention des risques professionnels Les entretiens avec le personnel (évaluation et progrès) Les IRP L organisation du travail-continuité et cohérence des services apportés Le planning de travail, l organisation des tournées L adaptation à l emploi des professionnels salariés (cohérence entre les fonctions occupées, les qualifications et les objectifs du PS) Description des fonctions, responsabilités et délégations La coordination, permanence et continuité du service Cohérence entre les prestations et les besoins identifiés La typologie des réunions institutionnelles Accessibilité des informations liées au fonctionnement (procédures, notes de service, etc ) L analyse des pratiques L adaptation des matériels et locaux La traçabilité, transmissions et circulation des informations Capacité d adaptation face à l évolution des besoins Plan d évaluation Visite des locaux Plan de formation Livret d accueil du salarié/stagiaire Procédures-Protocoles de GRH Plannings Organigramme DUERP Affichages CR de réunions d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation Planning de travail et d intervention Fiches de poste Projet de service Procédures-Protocoles Projets personnalisés Affichages Visite des lieux de transmission et de travail CR de réunions Outils de transmissions (informatique, etc ) d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 35

JOUR 1 (suite): Horaires SSIAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B Documents examinés 14h00 Personnel administratif, Comptable, Adjoint(e), représentants du personnel, IDEC Le cadre de vie - Qualité des espaces et des locaux dédiés au personnel - Equipement des locaux - Modalités d entretien et de maintenance - Les matériels (informatique, etc ) - La sécurité des locaux (incendie, alarme, etc ) - Gestion des déchets issus de l activité Affichages-Signalétique Visite des lieux de travail CR de réunions Outils de transmissions (informatique, etc ) Contrats d entretien et de maintenance Registres de sécurité d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation Ressources financières/efficience/equilibre budgétaire - Modalités générales d organisation de la gestion financière - Existence et Application de procédures administratives et financières, de tableaux de bord, d analyse des coûts - Moyens techniques (logiciels de facturation, compta, etc ) - Modalités d élaboration, de validation et de suivi du budget - Les investissements en lien avec les besoins - La vision pluriannuelle - La validation des comptes annuels - L optimisation des coûts, mutualisation Projet de service Dernier budget prévisionnel Rapport annuel d activité PPF Tableau de bord Analyse des coûts par activité CR du CA et AG d éclairer l évaluateur sur le thème La gestion logistique - L organisation des achats - La participation des professionnels aux décisions d achats en lien avec leurs besoins - La responsabilisation des professionnels dans la bonne utilisation des moyens attribués 16h00 Salariés/Usagers/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Procédures-Protocoles Contrats de partenariat, d approvisionnements CR de réunions d éclairer l évaluateur sur le thème 36

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 2 : EVALUATEUR : A Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable du service Adjoint(e), IDEC Responsable du service Membres du CHSCT ou représentant du personnel, IDEC Evaluateurs A & B: Restitution journée précédente/co-évaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Sécurité et prévention des risques Sécurité des personnes et des biens Sécurité des données personnelles contenues dans les dossiers (CNIL) Le respect des règles d hygiène et de sécurité La gestion des clés et autorisations d accès chez l usager La gestion du risque infectieux, des risques liés à la vulnérabilité des usagers (canicule, etc ), existence d un plan global de gestion des risques, plan bleu, etc Existence de procédures d alerte vis-à-vis des risques et des situations de crise Modalités de recueil des réclamations et évènement indésirables La prise en compte des RBP du secteur d activité 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable du service Prévention des risques professionnels Membres du CHSCT ou Le CHSCT représentant du personnel, Le DUERP IDEC La prise en compte des risques Psycho-Sociaux Les conditions spécifiques de sécurité d intervention à domicile Gestion et élimination des déchets de soins La maintenance du parc automobile La sécurité des usagers/prévention de la maltraitance Existence d une procédure ou protocole de signalement de la maltraitance Connaissance de la procédure par les professionnels Dynamique de lutte contre la maltraitance au sein du service 16h00 Salariés/Usagers/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Le registre de sécurité CR commission de sécurité Procédures Plan bleu Plan de gestion des risques Plan de nettoyage et de désinfection Rapports divers Registres des appels et des interventions Plan de formation Procédure de signalement Affichages d éclairer l évaluateur sur le thème DUERP CR du CHSCT Plan de formation Affichages Contrats de maintenance ou de prestations Procédures-Protocoles d éclairer l évaluateur sur le thème Projet de service Questionnaires de satisfaction Plan de formation CR de réunions Procédure de signalement Affichages d éclairer l évaluateur sur le thème 37

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 2 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 Responsable du service Adjoint(e), IDEC 9h30 Adjoint(e), usagers, représentants des usagers, IDEC, Membres du CVS Evaluateurs A & B: Restitution journée précédente/co-évaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Les droits et la participation des usagers, la personnalisation des prestations Le respect des droits de l usager Prise en compte des droits dans le projet de service (intimité, intégrité, vie privée, dignité, lutte contre les discriminations, connaissance et respect des chartes) Connaissance des droits et des valeurs par les personnels La participation et l expression des usagers, de leurs représentants, parents ou proches Les informations contenues dans le livret d accueil (liste des personnes qualifiées en cas de conflit, chartes, etc ) L existence d une procédure d accès au dossier de soins et au dossier de l usager (loi 2002-303) est mentionnée dans le livret d accueil La recherche du consentement (présence de stagiaire durant les soins, etc ) Plan d évaluation Projet de service Livret d accueil Règlement de fonctionnement Procédures et protocoles Plan de formation, courriers, notes de service, etc Projets personnalisés Charte interne Livret d accueil des salariés d éclairer l évaluateur sur le thème 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas La participation des usagers, de leurs représentants et de leurs proches Existence du conseil de la vie sociale ou toute autre forme de participation Réunions d expression/questionnaires de satisfaction Consultation des usagers dans l élaboration du projet de service Validation du règlement de fonctionnement et du projet de service par les usagers (CVS ou toute autre forme de participation) Règlement intérieur du CVS 3 derniers comptes-rendus PV d élections Autres CR de réunions d expression et de participation des usagers Projet de service 2 dernières enquêtes de satisfaction Suivi des réponses apportées Procédures d éclairer l évaluateur sur le thème 38

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 2 : (suite) Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Documents examinés 14h00 Adjoint(e), usagers, représentants des usagers Membres du CVS, IDEC La personnalisation de l intervention Modalités de recueil des besoins et attentes de l usager Le dossier de l usager et sa confidentialité Le projet de soins personnalisé de l usager (DIPC) L information à l usager des soins prodigués et la recherche de son consentement Les modalités de suivi des besoins et de réactualisation du projet de soins personnalisé (DIPC) Procédures-Protocoles Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés CR de réunions Notes d information Tableau de suivi des projets personnalisés d éclairer l évaluateur sur le thème 16h00 Salariés/Usagers/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle 39

SSIAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B JOUR 3 : EVALUATEURS : A & B Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable du service Adjoint(e), IDEC Responsable du service Adjoint(e), IDEC Evaluateurs A & B: Restitution journée précédente/co-évaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Amélioration continue de la qualité L évaluation interne et l amélioration continue de la qualité Suivi de la satisfaction L évaluation interne et amélioration continue Le plan d actions La pluridisciplinarité des actions Le système documentaire Architecture du système documentaire (guide de fonctionnement, procédures, protocoles, enregistrements) Connaissance du système par les professionnels Modalités de mise à jour du système Plan d évaluation Projet d établissement Questionnaires de satisfaction Rapport d évaluation interne Plan d amélioration continue CR de réunions Guide de fonctionnement du système documentaire Procédures, protocoles, enregistrements d éclairer l évaluateur sur le thème Le service dans son environnement L accessibilité du service Organisation et adaptation de l accueil physique et téléphonique Compétences et formation des personnels chargés de l accueil Existence et utilisation de la procédure d accueil et de renseignements La prise en compte des demandes et besoins en dehors des heures d ouverture du service L accessibilité des locaux aux personnes à mobilité réduite Affichages Procédures-Protocoles Cahier d enregistrement et de suivi des demandes téléphoniques Dispositifs de réponse (répondeur, etc ) Visite des locaux et des abords Rapport d accessibilité Plans Signalétique Site internet L insertion du service dans le contexte territorial La place du service au sein du réseau, sa participation à l analyse des besoins du territoire La connaissance du service par les partenaires et acteurs du territoire, les informations extérieures permettant de s adresser au service (signalétique, annuaires, etc ) L implication du service dans la vie locale, associative, etc Schéma départemental Projet de service Plaquettes de présentation CR de réunions d éclairer l évaluateur sur le thème L ouverture à et sur l environnement Les conventions de collaboration avec les professionnels libéraux En lien avec les besoins des usagers, les conventions et les partenariats avec les structures sanitaires et médico-sociales du territoire Les conventions de coopération et de partenariat Les modalités d évaluation des collaborations et partenariats 12h00 Evaluateurs Synthèse partielle 12h30 Repas Conventions de partenariat et de collaboration CR de réunions d éclairer l évaluateur sur le thème 40

SSIAD JOUR 3 (suite) : EVALUATEURS : A & B EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 14h00 Comité de consultation et de suivi de l évaluation Réunion de clôture (évaluateurs A & B) Synthèse des points forts et points à améliorer Recueil des observations des parties prenantes Annonce du pré-rapport (délai et contenu) et de la procédure à suivre de remise et présentation du rapport Tous documents complémentaires et utiles pour éclairer les évaluateurs sur l ensemble des thèmes évalués 17h00 Remerciements Exemple de plan d évaluation pour un SAAD Axe Pro formation procède à l évaluation externe d un Service d Aide et d Accompagnement à Domicile en élaborant un questionnaire évaluatif basé sur les conditions techniques et de fonctionnement établies aux dans les arrêtés du 24 novembre 2005 et du 26 décembre 2011 (cahier des charges relatif à l agrément qualité), en prenant en compte les indications complémentaires fournies par le «programme national pour le renouvellement de l agrément qualité» du 1 er février 2010 ainsi que sur l ensemble des obligations issues de loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. La prestation se déroulera dans les locaux du SAAD et éventuellement, compte tenu de l activité, au domicile de certains usagers précédemment informés de la démarche si ces derniers ne peuvent participer aux réunions du comité de suivi. (Le plan est personnalisé pour chaque service) Présence de l évaluateur sur 3 journées d évaluation. 41

SAAD JOUR 1 EVALUATEUR: A EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom de l évaluateur : 9h00 9h30 Horaires Parties rencontrées Directeur du Service de Maintien à Domicile Comité de consultation et de suivi de l évaluation Domaines d évaluation Présentation du plan d évaluation global Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global 10h30 Directeur/chefs de services Le projet de service, sa mise en œuvre et son évaluation Le projet au regard des besoins identifiés Adéquation du projet aux missions imparties au service Pertinence des objectifs du projet au regard des besoins des bénéficiaires Efficacité des dispositifs de gestion et de suivi des interventions Modalités de Réactualisation du projet Connaissance du secteur Cohérence du projet au regard des missions Adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers (organigramme) Analyse de la qualité des partenariats et des modalités de coordination Identification et analyse des objectifs d accompagnement poursuivis Appréciation de l impact des pratiques sur les effets observés Place du projet dans son organisation institutionnelle participation des professionnels et des usagers dans la réflexion et l élaboration du projet la connaissance et l accessibilité du projet par les professionnels et les partenaires Documents examinés Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de la structure Autorisations/Agrément Conventions, habilitations CPOM, si existe Projet de service Rapport d activité Résultats de l autoévaluation Fiches objectifs Planning d activités Et tous documents susceptibles d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation CR de réunion Efficacité-Efficience et impact du projet L évaluation du projet La mesure des effets voulus et non voulus, positifs et négatifs 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas Les locaux Adéquation des locaux aux besoins du service Commission communale de sécurité Le registre de sécurité Les attestations de formation des salariés administratifs 42

SAAD JOUR 1 (suite) EVALUATEUR: A EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom de l évaluateur : Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 14 h Salariés/Usagers/Partenaires Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 15h00 Responsable de la structure, chefs de service Comité de suivi Mise en œuvre des interventions Les modalités d accueil physique et téléphonique Le Processus d admission Information préalables : Livret d accueil et de ses annexes (contenu et modalités de présentation) Cohérence des modalités d accueil avec l offre de service Documentation mis à disposition Elaboration du contrat d intervention Recueil des besoins des bénéficiaires Formalisation et recueil de l accord de l usager Contenu du contrat Elaboration du plan d accompagnement Conditions de transmission du devis Prise en compte de l évolution des besoins du bénéficiaire Gestion des interruptions de prise en charge Guide de fonctionnement organigramme Livret d accueil et ses annexes Devis types Contrats de prestation Outils de relevé des besoins Classeur de liaison Plan d aide (plan d accompagnement) Procédures Composition du dossier Echantillon aléatoire de 10 dossiers d Usagers d éclairer l évaluateur sur le thème 17h00 Evaluateur Synthèse partielle 43

SAAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom de l évaluateur : JOUR 2 EVALUATEUR: A Horaires 9h00 Parties rencontrées Directeur et chefs de services Comité de suivi Usagers, Domaines d évaluation Les droits et la participation des usagers, la personnalisation des prestations Le respect des droits de l usager Prise en compte des droits dans le projet de service (intimité, intégrité, vie privée, dignité, lutte contre les discriminations, connaissance et respect des chartes - respect de l intimité, application des règles de confidentialité, respect des choix du bénéficiaire-) Connaissance des droits et des valeurs par les personnels La participation et l expression des usagers, de leurs représentants, parents ou proches La recherche du consentement Les informations contenues dans le livret d accueil (liste des personnes qualifiées en cas de conflit, chartes, etc ) La participation des usagers, de leurs représentants et de leurs proches Réunions d expression/questionnaires de satisfaction Consultation des usagers dans l élaboration du projet La personnalisation de l intervention Modalités de recueil des besoins et attentes de l usager Le dossier de l usager et sa confidentialité Le projet de soins personnalisé de l usager (DIPC) L information à l usager des soins prodigués et la recherche de son consentement Les modalités de suivi des besoins et de réactualisation du projet personnalisé Documents examinés Charte des droits et libertés de la Personne Âgée Dépendante Projet de service Livret d accueil Règlement de fonctionnement Procédures et protocoles Plan de formation, courriers, notes de service, etc Projets personnalisés Charte interne Livret d accueil des salariés CR de réunions d expression et de participation des usagers Projet de service 2 dernières enquêtes de satisfaction Suivi des réponses apportées Procédures Affichages Gestion administrative et comptable et circulation des informations Gestion du dossier du bénéficiaire Gestion des transmissions Modalités de facturation Et tous documents susceptibles d éclairer l évaluateur sur le thème 44

SAAD JOUR 2 (suite) EVALUATEUR: A EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom de l évaluateur : Horaires Parties rencontrées 10 h 30 Directeur, chefs de service représentants du personnel Domaines d évaluation Sécurité et prévention des risques Sécurité des personnes et des biens Sécurité des données personnelles contenues dans les dossiers (CNIL) Le respect des règles d hygiène et de sécurité La gestion des clés et autorisations d accès chez l usager La gestion des risques liés à la vulnérabilité des usagers (canicule, etc ), existence d un plan global de gestion des risques, plan bleu, etc Existence de procédures d alerte vis-à-vis des risques et des situations de crise Modalités de recueil des réclamations et évènements indésirables Documents examinés Le registre de sécurité CR commission de sécurité Procédures Plan bleu Plan de gestion des risques Rapports divers Registres des appels et des interventions Plan de formation Procédure de signalement Prévention des risques professionnels CHSCT DUERP la prise en compte des risques Psycho-Sociaux les conditions spécifiques de sécurité d intervention à domicile la maintenance du parc automobile DUERP CR du CHSCT Plan de formation Affichages Contrats de maintenance ou de prestations Procédures-Protocoles La sécurité des usagers/prévention de la maltraitance Existence d une procédure ou protocole de signalement de la maltraitance Connaissance de la procédure par les professionnels Dynamique de lutte contre la maltraitance au sein du service - procédure de signalement - formations - Protocoles d éclairer l évaluateur sur le thème 12 h Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 45

SAAD JOUR 2 (suite) EVALUATEUR: A EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom de l évaluateur : Horaires Parties rencontrées 14 h Personnel administratif, Adjoint, représentants du personnel Domaines d évaluation L organisation du service Gestion des ressources humaines La procédure de recrutement Modalités d intégration des nouveaux salariés, stagiaires. Les modalités de remplacement - Niveau de qualification des professionnels Le développement des compétences et l adaptation au poste de travail Le plan de formation La GPEC Le principe d égalité H/F La hiérarchisation des fonctions La prévention des risques professionnels Les entretiens avec le personnel (évaluation et progrès) Les IRP Documents examinés Planning d activités Outils de gestion Fiches de poste Fiche «Relevé horaires» Règlement intérieur Plan de formation Livret d accueil du salarié/stagiaire Procédures-Protocoles de GRH Plannings Organigramme DUERP Fiche individuelle d exposition aux risques CR de réunions Organisation du travail-continuité et cohérence des services apportés Le planning de travail, l organisation des tournées L adaptation à l emploi des professionnels salariés (cohérence entre les fonctions occupées, les qualifications et les objectifs du PS) Description des fonctions, responsabilités et délégations La coordination, permanence et continuité du service Cohérence entre les prestations et les besoins identifiés La typologie des réunions institutionnelles Accessibilité des informations liées au fonctionnement (procédures, notes de service, etc ) L analyse des pratiques L adaptation des matériels et locaux - La traçabilité, transmissions et circulation des informations Planning de travail et d intervention Fiches de poste Projet de service Procédures-Protocoles Outils de transmissions (informatique, etc ) Projets personnalisés Affichages Visite des lieux de transmission et de travail CR réunions ou analyse des pratiques professionnelles Contrats de formation ou de VAE Diplômes de l encadrement et des intervenants au domicile Composition du dossier Echantillon aléatoire de 10 dossiers d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation 16 h salariés/usagers/ partenaires 17 h Evaluateur Synthèse partielle Entretiens individuels ou collectifs autour du thème d évaluation de la journée 46

SAAD JOUR 3 EVALUATEUR: A Horaires 9h00 Parties rencontrées Directeur et chefs de services EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Domaines d évaluation L évaluation interne et l amélioration continue de la qualité Suivi de la satisfaction Le traitement des réclamations L évaluation interne et amélioration continue Les actions d amélioration conduites Le plan d actions La pluridisciplinarité des actions Nom de l évaluateur : Documents examinés Projet de service Questionnaires de satisfaction Rapport d évaluation interne Plan d amélioration CR de réunions Le système documentaire Architecture du système documentaire (guide de fonctionnement, procédures, protocoles, enregistrements) Connaissance du système par les professionnels Modalités de mise à jour du système Guide de fonctionnement du système documentaire Procédures, protocoles, enregistrements d éclairer l évaluateur sur le thème 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 47

SAAD JOUR 3 (suite) EVALUATEUR: A Parties Horaires rencontrées 14 h Directeur et chefs de services Comité de suivi EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Domaines d évaluation Le service dans son environnement L accessibilité du service Organisation et adaptation de l accueil physique et téléphonique Compétences et formation des personnels chargés de l accueil Existence et utilisation de la procédure d accueil et de renseignements Nom de l évaluateur : Documents examinés Affichages Procédures-Protocoles Cahier d enregistrement et de suivi des demandes téléphoniques Dispositifs de réponse (répondeur, etc ) Visite des locaux et des abords Le service dans le contexte territorial La place du service au sein du réseau, sa participation à l analyse des besoins du territoire La connaissance du service par les partenaires et acteurs du territoire, les informations extérieures permettant de s adresser au service (signalétique, annuaires, etc ) L implication du service dans la vie locale, associative, etc Rapport d accessibilité Plans Signalétique Site internet Plaquettes de présentation CR de réunions d éclairer l évaluateur sur le thème 16 h 00 Directeur de la structure, chefs de service Comité de suivi L ouverture à et sur l environnement - En lien avec les besoins des usagers, les conventions et les partenariats avec les structures sanitaires et médico-sociales du territoire - Les conventions de coopération et de partenariat - Les modalités d évaluation des collaborations et partenariats - Les conventions de collaboration avec les professionnels libéraux - Identification et Utilisation des ressources locales - Actions de communication Réunion de clôture Synthèse des points forts et points à améliorer Recueil des observations des parties prenantes Annonce du pré rapport (délai et contenu) et de la procédure à suivre de remise et présentation du rapport Conventions de partenariat et de collaboration CR de réunions - Et tous documents susceptibles d éclairer l évaluateur sur le thème - Plan de communication d éclairer l évaluateur sur le thème 17h00 Evaluateur Fin de l évaluation externe 48

Critères pris en compte pour le calcul du prévisionnel temps Pour chaque établissement, nous prenons en compte : le type d agrément/mission et spécificité des publics accueillis la diversité des offres de service proposées la taille de l établissement et son implantation (nombre de places occupées et organigramme des personnels. Base de calcul pour la phase 3 démarche de questionnaire : Entretien individuel : 30 à 45 minutes Entretien collectif pour 1 groupe inférieur à 8 personnes : 1 heure Entretien collectif pour 1 groupe supérieur à 8 personnes : 1 h 30 Passation de questionnaires semi-directifs pour groupes de résidents accompagnés de 12 à 15 personnes : 1 h Tous les personnels figurant sur les organigrammes sont pris en compte, quel que soit leur temps de travail effectif. Les temps de traitement des questionnaires sont offerts Le rapport d évaluation externe Le rapport d évaluation constitue le «produit de sortie» de l évaluation externe. C est sur la base de ce document, en fonction de sa pertinence, que l autorité administrative décidera ou non du renouvellement de l autorisation par tacite reconduction (article L313-5 du Code de l action sociale et des familles). Sa rédaction répond donc à un double objectif : mettre en évidence l efficience du projet au regard des besoins des personnes accompagnées, et garantir la mise en œuvre des dispositions nécessaires à leur sécurité. Le rapport d évaluation externe intègrera une synthèse permettant une meilleure connaissance du service rendu au travers des activités et prestations et un abrégé annexé au rapport d évaluation externe, conformément à l annexe 3-10 du code de l action sociale et des familles (section 3 du chapitre V). 49

Plan du rapport d évaluation externe INTRODUCTION 1- Le cadre de l évaluation Présentation du projet d accompagnement et des missions de l établissement Caractérisation du profil des personnes accompagnées (caractéristiques générales et besoins des personnes) Spécification des objectifs de l accompagnement (objectifs poursuivis pour les usagers et critères d appréciation) Le questionnement évaluatif Les hypothèses ou questions évaluatives élaborées en concertation avec l établissement Les objectifs de l évaluation (en cohérence avec le décret 2007-975 relatif à l évaluation externe) La procédure d évaluation Description des étapes de la procédure d évaluation externe Le plan d évaluation Résultats et synthèses en termes de points forts et points à améliorer A/ Les conditions d élaboration et de mise en œuvre du projet d établissement ou de service (PEPS) et l organisation de la qualité de la prise en charge ou de l accompagnement des usagers Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l ESSMS, déclinaison de l objectif central en objectifs opérationnels cohérents et adaptés aux missions ; L adaptation entre l objectif central de l ESSMS et les ressources humaines, financières et matérielles, mobilisées et celles de son territoire d intervention ; L adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels (formation initiale, compétences) ; Les modalités d accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et actions (formation, réunions d échange pluridisciplinaire, etc.) mises en œuvre pour permettre aux professionnels d actualiser leurs connaissances et de consolider leurs compétences ; Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux mis en œuvre dans l ESSMS et les dispositifs de gestion de crise en matière de ressources humaines ; 50

Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l ESSMS permettant : de caractériser le profil de la population accompagnée ; de décrire les modalités d accompagnement et d apprécier les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des activités principales d accompagnement, d apprécier les effets de l accompagnement pour les usagers La cohérence entre les objectifs développés dans les projets personnalisés et les objectifs opérationnels déclinés par l ESSMS ; B/ L ouverture de l établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique Les partenariats mis en place en externe et/ou en interne (dans le cadre d un organisme gestionnaire) : niveau de formalisation, natures et effets des partenariats développés, modalités de participation de l ESSMS à l évolution de son environnement ; La perception des partenaires à l égard du rôle et des missions de l ESSMS ; Les modalités de coordination et d intégration des interventions des personnes extérieures à l ESSMS autour du projet de chaque personne ; informations relatives aux système(s) de circulation de l information permettant d articuler ces interventions ; Les ressources mobilisées sur le territoire pour maintenir ou faciliter les liens sociaux et de citoyenneté des personnes accompagnées et éléments (architecture, outil de communication, etc.) permettant de développer le caractère accueillant de l ESSMS ; C/ Personnalisation de l accompagnement, expression et participation individuelle et collective des usagers Les outils et méthodes d observation, de recueil et d évaluation adaptés permettant à l ESSMS d élaborer les projets personnalisés, en particulier ceux qui permettent une approche globale interdisciplinaire ; Les modes de participation des usagers (ou, le cas échéant de leur représentant légal) à l élaboration de leur projet personnalisé et à son actualisation ; modes de prise en compte des besoins et attentes, des capacités et potentialités des usagers, y compris pour ceux ayant des difficultés de communication ; le mode de consultation pour toute décision les concernant. Le rythme d actualisation du projet personnalisé et adaptation de celui-ci à la situation (et à l évolution des attentes et des besoins) des personnes accompagnées ; Les modalités permettant aux usagers (ou le cas échéant à leur représentant légal) d accéder aux informations les concernant 51

la prise en compte de la perception de l ESSMS et de ses missions par les usagers Les modalités de participation favorisant l expression collective des usagers ; modalités d analyse des informations recueillies à partir de cette expression pour améliorer l accompagnement ; D/ La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques Les modes d organisation de l ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à l intimité ; Les modalités de traitement et d analyse des évènements indésirables (dysfonctionnement, incident, plainte, situation de crise ) permettant d améliorer l accompagnement ; moyens permettant de traiter et d analyser les faits de maltraitance ; La prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux conditions d accompagnement, identifiés par l ESSMS ; dispositions mises en place, dont la formation des professionnels, pour prévenir ces risques ; modes de concertation avec les usagers utilisés à cet effet ; dans le respect de l autonomie et des droits de l usager ; mise en place de réunions régulières d écoute et de partage interprofessionnels ; Préconisations Propositions stratégiques et opérationnelles avec planification des priorités Modalités de suivi de l évaluation, au-delà de l évaluation en elle-même, s engage à apporter tous les éclairages utiles auprès des autorités sur le contenu du rapport au moment du renouvellement de l autorisation. Ainsi et dans l hypothèse ou les autorités compétentes considèreraient le rapport incomplet, réalisera l évaluation complémentaire nécessaire sans aucune facturation supplémentaire. 52

Devis descriptif des prestations en EHPAD Compte tenu de la présence des évaluateurs A & B sur l ensemble des quatre journées d évaluation et de la présence de l évaluateur C (Médecin ou Professionnel de santé) durant trois journées sur quatre, le total cumulé des journées d évaluation correspond à 11 journées. Descriptif détaillé de la prestation pour un EHPAD de 80 à 100 lits (à titre d exemple) Durée en journées/homme Honoraires* (HT) Montant Elaboration du projet évaluatif 0.5 400 Evaluation (mise en œuvre du plan d évaluation) 4 (correspond à 11 journées) 9900 Analyse et synthèse (pré-rapport) 0.5 400 Présentation du rapport 0.5 400 Total HT 11 100.00 TVA 19.6% 2 175.60 Total TTC 13 275.60 Le tarif proposé comprend la prestation des trois évaluateurs sur l ensemble de la mission. Devis descriptif des prestations en SSIAD Compte tenu de la présence des évaluateurs A & B sur l ensemble des trois journées d évaluation, le total cumulé des journées d évaluation correspond à 6 journées. Descriptif détaillé de la prestation pour un SSIAD (à titre d exemple) Durée en journées/homme Honoraires* (HT) Montant Elaboration du projet évaluatif 0.5 400 Evaluation (mise en œuvre du plan d évaluation) 3 (correspond à 6 journées) 5400 Analyse et synthèse (pré-rapport) 0.5 400 Présentation du rapport 0.5 400 Total HT 6 600.00 TVA 19.6% 1 293.60 Total TTC 7 893.60 Le tarif proposé comprend la prestation des deux évaluateurs sur l ensemble de la mission. 53

Devis descriptif des prestations en SAAD Présence de l évaluateur sur 3 journées. Descriptif détaillé de la prestation pour un SAAD (à titre d exemple) Durée en journées/homme Honoraires* (HT) Montant Elaboration du projet évaluatif 0.5 400 Evaluation (mise en œuvre du plan d évaluation) 3 2700 Analyse et synthèse (pré-rapport) 0.5 400 Présentation du rapport 0.5 400 Total HT 3 900.00 TVA 19.6% 764.40 Total TTC 4 664.40 Compte tenu de son statut associatif, a la possibilité de générer chaque année une activité commerciale non assujettie à la TVA dans la limite d un chiffre d affaire n excédant pas 60 000. Si ce seuil n est pas atteint à la date de réalisation de l évaluation externe, le coût de la prestation pourra âtre ramené au montant HT. Forfait déplacement & hébergement en plus calculé au plus juste en fonction de la situation géographique de l établissement ou du service demandeur. Dans l hypothèse où notre organisme serait retenu dans la liste des structures référencées, s engage à travailler, les cas échéant, avec les autres organismes retenus sur le plan national (pour les groupes d établissements), ceci dans l objectif de développer une méthodologie commune et conforme aux attentes des établissements du réseau, du groupe ou de la fédération. Modalités de facturation La facturation s effectue au terme de la démarche, après la remise du rapport d évaluation externe. Le montant des honoraires facturés est précisé en même temps que le projet évaluatif est défini. Ce montant dépend de plusieurs facteurs : La nature des activités de la structure (éducatives, pédagogiques, thérapeutiques ), la taille de la structure (nombre de salariés et de personnes accompagnées), le regroupement dans la même évaluation de plusieurs établissements ou services rattachés à un même siège social, la nature des hypothèses ou questions évaluatives soumises aux évaluateurs externes par l établissement ou le service. 54

Engagement d en qualité d organisme habilité «Ces obligations ne se substituent pas aux dispositions législatives et règlementaires applicables». Elles complètent et précisent, notamment, les dispositions de même nature contenues dans le décret n 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation des activités et de la qualité des prestations des établissements et services sociaux et médico-sociaux, et son annexe, dispositions qui s imposent à tout organisme habilité. Règles de conduite applicables aux organismes et à leurs équipes intervenant dans le cadre de missions d évaluation externe 1. Intégrité 1.1. Accomplir une mission avec honnêteté, diligence et responsabilité. 1.2. Respecter la loi et faire les révélations requises par les lois et les règlements. 1.3. Ne pas prendre part à des activités ou prises illégales d intérêts. 1.4. Respecter et contribuer aux objectifs éthiques et légitimes de leur activité. 1.5. Déclarer sans délai au commanditaire et à l Agence toute modification affectant la situation, le statut, les capacités de l organisme habilité ou des personnes chargées de réaliser les évaluations. 1.6. Ne pas avoir de conflit d intérêt avec un organisme gestionnaire, une fédération ou tout groupement d organismes gestionnaires, en lien avec un établissement ou service qu il évalue. 2. Objectivité 2.1. Ne pas prendre part à des activités ou établir des relations qui pourraient compromettre ou risquer de compromettre le caractère impartial d une évaluation externe. 2.2. S interdire, à l exception des opérations de facturation qui sont la contrepartie de cette opération, d avoir, au moment de l évaluation externe, ou avoir eu, au cours de l année précédente, d intérêt financier direct ou indirect dans l organisme gestionnaire de l établissement ou du service concerné. Ne pas avoir directement ou indirectement conseillé ou assisté l établissement ou le service, au cours des trois dernières années, pour la mise en oeuvre de ses obligations au titre de l évaluation interne. 2.3 S interdire, avant l expiration d un délai d une année après la fin de la mission, toute relation professionnelle directe ou indirecte avec l établissement ou le service qui a été évalué en tout ou partie, ou avec l organisme gestionnaire. 2.4. Ne rien accepter qui pourrait compromettre ou risquer de compromettre un jugement professionnel. 2.5. Révéler dans le rapport d évaluation externe tous les faits matériels dont les organismes habilités auront connaissance et qui, s ils n étaient pas révélés, auraient pour conséquence de fausser leur rapport. 55

2.6. A compter du premier jour de la mission d évaluation et pendant une année après la remise du rapport d évaluation externe, ne pas prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt auprès de l établissement, du service ou de l organisme gestionnaire dont il est chargé pour tout ou partie de l évaluation externe, d'une personne qui le contrôle, ou qui est contrôlé par lui au sens de l article L. 233-3 du code de commerce. 2.7. Lorsqu'un organisme habilité est affilié à un réseau national ou international, dont les membres ont un intérêt économique commun et qui n'a pas pour activité exclusive l évaluation externe, il ne peut postuler auprès d un établissement, d un service ou d'un organisme gestionnaire qui, en vertu d'un contrat conclu avec ce réseau ou avec un membre de ce réseau, bénéficie d'une prestation de services, non directement liée à la mission d évaluation externe telle que prévue à l article L. 312-8 du code de l action sociale et des familles. 2.8. A compter de son habilitation, ne pas prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt de quelque nature avec une personne dépositaire de l'autorité publique amenée à intervenir dans la décision d autorisation de l établissement ou du service dont il assure tout ou partie de l évaluation. 2.9. Ne pas avoir contribué à l évaluation interne de l établissement ou du service concerné qui précède l évaluation. 3. Confidentialité 3.1. Se tenir à une obligation de réserve et de secret à l égard de toute information connue dans le cadre de l évaluation exercée. 3.2. Protéger les informations recueillies dans le cadre des évaluations pratiquées. 3.3. Ne pas utiliser ces informations pour en retirer un bénéfice, ou d une manière qui contreviendrait aux dispositions légales et règlementaires. 4. Compétence 4.1. Ne s engager que dans des travaux pour lesquels les connaissances, le savoirfaire et l expérience nécessaires sont acquis. 4.2. Toujours s efforcer d améliorer la compétence, l efficacité et la qualité des travaux. 4.3. Appliquer les principes fondamentaux déterminés par l ANESM conformément à ses missions fixées par l arrêté du 13 avril 2007 approuvant sa convention constitutive, garantissant notamment la qualité des procédures suivies en matière d évaluation interne et externe, ainsi que leur articulation et leur complémentarité. 4.4. Contribuer à faire progresser les principes fondamentaux visés à l alinéa précédent en transmettant à l ANESM, un détail des procédures suivies. 4.5. Alimenter le système d information conçu par l ANESM renseignant la mise en œuvre et le suivi des évaluations dans les établissements et services et la publicité des habilitations des organismes d évaluation». 56

Annexes CV des évaluateurs externes proposés 57

Jean-Philippe BINOS Formation-Enseignement: Mastère spécialisé en management et gestion d établissement social, médico-social et organisations sanitaires (Master 2, niveau 1, équivalent CAFDES) Master en management général, responsable administratif et financier, spécialité RH Evaluateur externe certifié ARAFDES-Lyon-2010 Domaine de compétences: Mise en œuvre des principes méthodologiques de l évaluation Déclinaison opérationnelle de l évaluation Formalisation des projets évaluatifs en concertation avec l établissement Planification, mise en œuvre de la démarche et rédaction des rapports d évaluation externe Conception de référentiels de bonnes pratiques pour les EHPA Pilotage d établissement: projet d établissement, évaluation interne/externe, suivi d activité, maîtrise des coûts, plans pluriannuels, budget prévisionnel, comptabilité analytique, démarche qualité Organisation et gestion de projets: Projets de service et d établissement, création ou extension de service et d établissement, développement de réseaux, évaluation des risques professionnels Management et gestion du personnel: Recrutement, organisation des services, RH (droit du travail, gestion des conflits, application CCN) Formation: Conception des programmes, coordination, animation Expériences professionnelles : - Depuis 2011: Directeur d Conseil, Audit, Formation, Evaluation (EHPAD, EHPA, CAT, MAS, Services d action sociale) 2009/2011: Consultant/formateur pour Rh & Organisation (Paris-Lyon-Marseille) 2004/2009: Direction d EHPAD Associatif à Salon de Provence et Arles (13): Restructuration, démarche qualité, recrutement de l équipe pluridisciplinaire, mise aux normes, agrandissement et reconstruction 1993/2004: Directeur d EHPAD Associatif multi site (3 Ets-Dépt 47) avec double fonction de Directeur Général Adjoint au sein de la même association sur Dépt 33 et 47. Références récentes d établissements accompagnés : EHPAD «Maison de Fannie» à Aubagne - 13 (groupe Dolcéa) Evaluation interne EHPAD «Les Amandine» à Lauris - 84 Evaluation interne EHPAD «Le Bocage» à La Penne sur Huveaune 13 (groupe Dolcéa) Evaluation interne Centre Hospitalier d UZES 30 Evaluation interne pour 10 structures (EHPAD-SSIAD-Accueil de jour) Centre Hospitalier Isle sur la Sorgue 84 : Projet de vie individualisé Formation en session «inter» de médecins et cadres en EHPAD : «Devenir évaluateur externe» Maisons Paisibles à Chateaurenard 13 : Evaluation de la satisfaction des usagers Association ANAIS (6 EHPAD) à Alençon - 61 : Evaluation interne Association Entraide à Marseille - 13 (12 Ets) : Evaluation interne EHPAD L Esterel à Salon de Provence - 13 : Evaluation interne EHPAD L Estelan à Rognes - 13 : Evaluation interne EHPAD Beau Soleil à VALREAS - 84 : Projet d établissement CCAS régions Nord, Nord Ouest, Sud Est, Sud Ouest : montage de dossiers de subventions CNSA FAM Les Maisonnées - 84 : règlementation médico-sociale Membre du groupe de travail sur le référentiel V2 de certification des services (2008) FNAQPA/SYNERPA/QUALICERT, Référent du projet Européen «Séniority» destiné à favoriser l utilisation des NTIC par les Personnes Agées (2005/2008), auteur d une thèse professionnelle sur l insertion sociale des Personnes Agées dans la société de l information numérique. Concepteur du logiciel et référentiel d évaluation de la qualité en Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées «Qualit Eval» : http://www.qualiteval.fr/ (plus d une centaine d EHPA & EHPAD utilisateurs au 1 er Juin 2012). 58

Christophe ROHMER Formation-Enseignement: Diplôme de Directeur d établissements sociaux et médico-sociaux (Institut de formation supérieure du Meslay-85) en 2006 Formation d évaluateur externe certifié 2010-2011 (ANDESI-94) Domaine de compétences: Mise en œuvre des principes méthodologiques de l évaluation Déclinaison opérationnelle de l évaluation Formalisation des projets évaluatifs en concertation avec l établissement Planification, mise en œuvre de la démarche et rédaction des rapports d évaluation externe Management et gestion des ressources humaines Maîtrise du système de gestion globale et notamment gestion administrative et financière Maîtrise de la méthodologie de l audit stratégique et de la conduite de projet Connaissance des besoins des populations et de la législation Conception de projets d établissement Réalisation d une étude thématique sur «les résidences au service des personnes âgées autonomes» Références récentes d établissements accompagnés: Pilotage de la restructuration de deux Foyers logements (110 chambres)-dépt 13 Mission d audit en EHPAD et EHPA-dépt 33 Mission d étude et d analyse des besoins des Résidents-dépt 33 Expériences professionnelles: Depuis 2008: Directeur d EHPA-Dépt 13 2007-2008: Directeur d EHPAD-Dépt 33 Autres expériences professionnelles: Secteur Bancaire et hôtelier entre 1991 et 2006 Jocelyne LAFFON Formations- Enseignement 2010 -Master 2 Spécialisé en Management des Structures d Action Sociale et Médico-sociale à EUROMED Marseille. 2008- DU de Gérontologie Faculté de Toulon, major de promotion 1989- Diplôme de Gestion à l IAE d Aix en Provence 1977-Diplôme de secrétaire de direction 1974-1976 -2 ans de pharmacie. Faculté de Montpellier (1 ère année validée) Expériences professionnelles En cours- Directrice EHPAD «Les Figuiers» à Solies Pont (83) Attachée d enseignement à la Faculté de Droit de Toulon dans le cadre du DU de Gérontologie. Formateur pour l accompagnement des équipes dans la prise en charge personnalisée des résidents. Bénévolat au service des personnes âgées. Membre et secrétaire de la FNADEPA du Var Juin 2010- Directrice de l EHPAD, La Maison des Micocouliers, Roquebrune s/argens Janvier 2011- Groupe associatif ADEF Résidences (remplacement congés maternité) 105 résidents dont 24 en unité protégée, 62 salariés. Gestion du personnel, recrutement, relations avec les tutelles, établissement du budget 2011, organisation interne, relations résidents et familles, mise en place d un staff entre libéraux et personnel soignant. 2009-2010- Association Le Point de Repère : participation à la création d un Pôle Gérontologie regroupant EHPAD, Accueil temporaire, Accueil de jour et Centre de Formation. Conception du dossier et montage du dossier CROSMS. 2009- Thèse Master : recherches sur la diversification des établissements en vue de les adapter aux besoins des personnes âgées. Plateforme de services, réponses aux besoins. 2008- Mémoire DU sur la signature de convention entre EHPAD et établissement de santé dans le cadre de la filière de soins avec rencontre des différents intervenants et tutelle. 2007- EHPAD St Maur : analyses de données issues de PSI (Plan Soin Informatisé) et des recherches et réflexions sur un projet de Convention EHPAD/Etablissement de soins (stage pratique DU) 59

Docteur BENEDETTI Marc Année de Thèse: 1983 à Marseille - Faculté de Médecine de Marseille Diplômes complémentaires: - CES Médecine du sport - DU Traumatologie - Capacité en Médecine de Catastrophe Formation Médecin Coordonnateur par MG-Form Médecin Coordonnateur en EHPAD depuis 2008 (2 établissements) Médecin généraliste libéral depuis 1985 De 1991 à 2005 : Président de commission médicale d hôpital, de commission de conciliation, membre du Conseil d Administration de l hôpital Saint Anne ((04850) Médecin évaluateur externe depuis 2011 Formé à l évaluation externe au sein d Docteur Géraldine DELALANDE-RIDOUX Formation-Enseignement: 2012 : formation évaluateur externe en EHPAD 2011: Capacité de Gériatrie 2009 : DIU douleur 2005 : DIU de gynéco-obstétrique 2004 : DIU de Réparation du Dommage Corporel 2000 : Doctorat de Médecine Générale Faculté de Médecine de Marseille Expériences professionnelles: 2009-2012 : Médecin coordonnateur de 2 réseaux de santé : Réseau de santé gérontologique Marseille centre, fin en juin 2012. Réseau de santé polyvalent Canton Vert (Allauch, Plan de Cuques, 11 e, 12 e et 13 ème arrondissements de Marseille) MEDEC EHPAD La Gauloise 13010 depuis avril 2011 et sur la résidence Michelet depuis mai 2012 pour le groupe Noble Age. Depuis mai 2012, praticien contractuel gériatre sur le Centre Gérontologique Départemental du CGD sur l hôpital de jour et les consultations externes, et vacations par convention sur la Chrysalide (Foyer d Accueil Médicalisé et SAMSAH). Depuis 2003 médecin de réserve opérationnelle pour le Service de Santé des Armées 2008-2009 : Médecin coordonnateur attaché à la Direction au Centre Cardiovasculaire de Valmante en médecine court séjour, Marseille 9 ème. - coordination des interventions des médecins libéraux intervenant sur la clinique - présidente du CLUD - membre du CLIN - actions de formation auprès du personnel - préparation de la certification V2010 - suivi médical des patients hospitalisés - préparation de leur sortie en collaboration avec le bureau social 2001-2008 : Médecin généraliste, activité libérale. - cabinet sur Marseille 13009 60

Estelle SEGONNES Formation-Enseignement: 2003 Major du Master (DESS) Analyse et Qualité (Université Aix-Marseille III) mention Bien 2002 Ingénieur Maître de l IUP «Produits de Consommation Alimentaire» (Université Aix- Marseille III) 1999 BTS Biochimiste (Lycée St Louis Bordeaux) Domaine de compétences: Management de la qualité (maîtrise des normes ISO 9001 et NF Services) Formateur agrée ICPF Evaluation interne et externe des établissements sociaux et médico-sociaux Auditeur interne (formation AFNOR) Formation qualifiante auditeur IRCA Expériences professionnelles : Depuis 2010 : Formatrice agréée ICPF et Consultante Secteurs d intervention : accompagnement aux démarches qualité, évaluation interne et externe en action sociale et médico-sociale, audit qualité, hygiène des établissements médico-sociaux et en restauration-hôtellerie (HACCP, RABC), gestion des risques. Habilitation ANESM pour la réalisation d évaluations externes d établissements médico-sociaux. Exemples de missions/formations : Evaluations externes de services d'aide à domicile (CCAS, associations, entreprises ) et de foyers de vie pour adultes handicapés Accompagnement/conseil pour l'obtention et le maintien des certifications ISO 9001 (entreprises de formation, de BTB), NFX50-056 (norme AFNOR spécifique aux services aux personnes à domicile) Réalisation d'audits internes (ISO 9001:2008, HACCP, RABC) Formatrice dans des hôpitaux, cliniques, EHPAD, foyers logements, crèches, restaurants traditionnels, traiteurs...sur : hygiène des locaux (Bio nettoyage), circuit du linge (RABC) et des déchets, accompagnement à l'évaluation des risques de maltraitance, hygiène alimentaire (HACCP), mise en place et actualisation du Document Unique 2003-2010 : Responsable qualité EABF (Services aux personnes 400 salariés) Marseille Co-directrice en intérim durant 6 mois. Encadrement des équipes de cadres et agents de maîtrise : animation des réunions, des groupes de travail, suivi et validation des projets Mise en place d une démarche qualité basée sur la norme NF Services sur 9 agences des Bouches-du- Rhône et du Vaucluse Mise en place de la démarche d évaluation interne et des outils liés à la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale 61

Elodie BARBERO Formation-Enseignement: Psychologue clinicienne DESS de psychologie clinique et pathologique, mention Bien Maîtrise de psychologie, option clinique et psychopathologie DU de langue des signes (LSF) Licence et DEUG de psychologie Formée à l évaluation externe au sein d Domaine de compétences: Maladie d Alzheimer Démences séniles Soins palliatifs / accompagnement fin de vie Relation d aide Gérontologie : prévention de la maltraitance, Psychologie de la personne âgée, Accompagnement des familles et des aidants La place de la famille dans la prise en charge du patient âgé La bientraitance en institution La prise en charge de la douleur Gestion de la violence et de l agressivité L entretien dans la pratique soignante Gestion du stress Le repas en institution gériatrique Les animations thérapeutiques en gériatrie Psychiatrie La notion de handicap La relation d aide des patients handicapés Le travail relationnel des ASH Thérapies cognitivo-comportementales Langues des signes française Expériences professionnelles: - Psychologue en EHPAD depuis 2004 - Psychologue en clinique diététique de soins de suite et de réadaptation nutritionnelle depuis 2005 (temps partiel) - Formatrice en IFSI, IFAS et établissements de soins depuis 2003 - Psychologue depuis 2003 - Encadrement de stagiaires psychologues Références récentes d établissements accompagnés: Centre Gérontologique Départemental (Marseille) Centre Gérontologique Saint Thomas de Villeneuve (Aix en Provence) Centre hospitalier de Forcalquier Centre hospitalier du Luc Centre hospitalier de Lodève Centre hospitalier d Alès Centre hospitalier de Béziers Centre hospitalier d Allauch Centre hospitalier de Briançon EHPAD La Calanque (Marseille) EHPAD L Enclos St Léon (Salon de Provence) A.V.E.P.H. Les Maisonnées Robion (84) Clinique Le Val d Estreilles (Pegomas) Clinique St François (Nice) Clinique le Méditerranée (La Roque d Anthéron) Centre de convalescence Le Milord (Sarrians) Clinique L Angelus (Marseille) Clinique Provence Azur (Eguilles) Clinique de Marignane Clinique Saint François (Nice) Clinique Sibourg (Aix en Provence) IFSI Martigues-Sainte Marguerite-La blancarde- Arles IFSI, IFAS Arles 62

Christine CABANES Formations-Enseignement : 2011- Evaluateur Externe en Ehpad 1986 -Diplôme de Cadre Infirmier 1978- Diplôme d Etat d Infirmière Expériences professionnelles : 03/2010 à ce jour : Infirmière libérale 10/2005-03/2010 : Infirmière coordonnatrice- Ehpad Salon de Provence Soins Gestion du personnel Organisation des soins Elaboration de protocoles Formation du personnel 09/2003-08/2005 : Enseignante en Sciences médico-sociales - Lycée technique et professionnel Professeur de Sciences médico-sociales à des élèves passant le BEP carrière Sanitaires et sociales et le DEAVS/ Biologie, nutrition, Sciences médico-sociales 02/2002-08/2003 : Infirmière CCAS Salon Activité de soins et de prévention dans un foyer logement pour personnes âgées Activité de soins dans une crèche 01/1993-08/1988 : Cadre pédagogique en Soins Infirmiers - Ecole d infirmière de la Croix Rouge Salon Enseignements théoriques 04/1978-01/1983 : Infirmière - Centre Hospitalier Régional de Toulouse Rangueil Soins curatifs et préventifs auprès de personnes diabétiques dans un service d endocrinologie Amandine PICCA Formations-Enseignement : 2012 : Formée à l évaluation externe au sein d 2010: Master 2 Sciences de gestion à l IMPGT (Institut de Management Public et de Gouvernance Territoriale) Sujet de Mémoire : Etude de la gestion des réclamations dans une maison de retraite : un levier pour la bientraitance et la satisfaction globale 2005/2008 : Licence Sciences du langage à l université de lettres et de sciences humaines d Aix-en- Provence 2004/2005 : Année en classe préparatoire d orthophonie à Aix-en-Provence 2002/2003 : Baccalauréat Sciences Médico-Social au lycée l Empéri à Salon de Provence. Domaines de compétences : Gestion de la qualité : - méthodes d enquête et d entretien : approche quantitative et qualitative (mise en place et suivi des entretiens et questionnaires de satisfaction : phase exploratoire, réalisation de l enquête, traitement des données et rédaction de la synthèse) -gestion des réclamations -évaluation des risques professionnels -bilans/audits/diagnostics -initiation à la certification V2010 Gestion de projet Gestion clientèle Expériences professionnelles : 2012 : assistante qualité/ administrative 2011/2012 : Secrétaire de direction 2011 : hôtesse d accueil 2009-2010 : assistante qualité 2009 : responsable hôtelière 2009 : chargée d accueil au bureau des «entrées et sorties» 63