Présentation méthodologique de l évaluation externe des EHPAD, EHPA, SSIAD, SAAD

Association Loi 1901 Présentation méthodologique de l évaluation externe des EHPAD, EHPA, SSIAD, SAAD Dans le cadre du décret 2007-975 sur l évaluation externe des établissements sociaux et médico-sociaux Novembre 2012 Sommaire INTRODUCTION... 2 REFERENCES DE L ORGANISME EVALUATEUR... 2 PRESENTATION D AXE PRO FORMATION... 3 HABILITATION... 4 METHODE ET CADRE DEONTOLOGIQUE... 4 LA DEMARCHE D INTERVENTION... 10 LES 6 ETAPES DE LA DEMARCHE D EVALUATION :... 12 COMPOSITION ET MISSIONS DE L EQUIPES D EVALUATEURS EN EHPAD... 17 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN EHPAD DE 80 A 100 PLACES... 20 COMPOSITION ET MISSIONS DE L EQUIPE D EVALUATEURS EN SAAD ET SSIAD... 32 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN SSIAD... 33 EXEMPLE DE PLAN D EVALUATION POUR UN SAAD... 41 CRITERES PRIS EN COMPTE POUR LE CALCUL DU PREVISIONNEL TEMPS... 49 LE RAPPORT D EVALUATION EXTERNE... 49 PLAN DU RAPPORT D EVALUATION EXTERNE... 50 MODALITES DE SUIVI DE L EVALUATION... 52 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN EHPAD... 53 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN SSIAD... 53 DEVIS DESCRIPTIF DES PRESTATIONS EN SAAD... 54 MODALITES DE FACTURATION... 54 ENGAGEMENT D AXE PRO FORMATION EN QUALITE D ORGANISME HABILITE... 55 ANNEXES... 57 CV DES EVALUATEURS EXTERNES PROPOSES... 57 1

Introduction L évaluation externe a été introduite par la loi n 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. Portant sur les activités et la qualité des prestations des établissements et services visés à l article L.312-1 du code de l Action sociale et des familles (CASF), l évaluation externe porte de manière privilégiée sur la pertinence, l impact et la cohérence des actions déployées par les établissements et services. Les champs des évaluations externe et interne sont les mêmes afin d assurer la complémentarité des analyses portées sur un même établissement ou service et de fait, pouvoir apprécier les évolutions et les effets des mesures prises pour l amélioration continue du service rendu., de par la certification de ses intervenants dans le domaine de l évaluation, est en mesure d accompagner votre structure dans cette démarche à travers une méthodologie claire et adaptée à la spécificité de chaque établissement. Références de l organisme évaluateur Nom, adresse, téléphone Contacts Date et numéro de l habilitation Zone d intervention géographique couverte par l organisme dans le cadre de l évaluation externe Expérience(s) professionnelle(s) dans le champ social et médico-social AXE PRO FORMATION 4 Bd Gambetta 13330 Pelissanne 04.90.55.97.91 04.90.50.40.76 06.09.40.67.11 BINOS Jean-Philippe (Directeur) 06.09.40.67.11 direction@association-axe-pro-formation.fr Habilitation ANESM dans le cadre de la huitième session d habilitation - Juillet 2011 sous le N H2011-07-779 France entière Organisme de formation spécialisé dans le champ médicosocial depuis 1996 (Maintien à domicile, établissements pour Personnes Agées) Direction assurée par Mr Jean-Philippe BINOS, directeur d EHPAD de 1993 à 2009, titulaire d un mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médicosociale et organisations sanitaires, évaluateur externe certifié ARAFDES depuis 2010 2

Présentation d L association, régie par la loi de 1901, a été créée en Septembre 1996 pour répondre aux besoins de professionnalisation de plusieurs services d aide et de soins à domicile du département des Bouches du Rhône. Plusieurs milliers de salariés ont été formés depuis la création sur toutes les problématiques du vieillissement et du maintien à domicile des Personnes Agées. Le conseil d Administration d est composé de professionnels du secteur de la santé ou médico-social (Médecin, directeur de structure ou service, salariés du secteur, etc...). L inscription d dans le secteur médico-social depuis 16 ans représente pour votre organisme une garantie au titre de : sa longue expérience d accompagnement des établissements sociaux et médico-sociaux sa connaissance et la prise en compte des divers enjeux qui sont ceux des politiques publiques et du secteur médico-social, sa compréhension de la problématique des besoins des personnes accueillies sa connaissance des références qui fondent les pratiques professionnelles et institutionnelles. sa culture reconnue de soutien et d attention à la mise en œuvre de valeurs humanistes son attachement à la citoyenneté, à la solidarité et au service public l expérience de terrain de ses intervenants qui sont tous des professionnels reconnus dans leur secteur d activité Dans le cadre de la démarche d'évaluation externe, l'équipe d'intervenants d s'appuie sur des principes éthiques et s'engage : à proposer un dispositif de collaboration avec l'ensemble des acteurs de la structure évaluée afin de cerner au mieux vos attentes et vos enjeux. Car c'est à partir d'une telle démarche collaborative, qu'au-delà de l'enjeu de renouvellement d'agrément ou d autorisation, pourra s'engager une réelle dynamique de valorisation et d'amélioration de l'ensemble des prestations et projets. à mener l ensemble de cette démarche en lien ou en présence d un référent interne à respecter la stricte confidentialité et l'anonymat des personnes rencontrées et à ne divulguer aucun document fourni, aucune information reçue. Tous les documents transmis par le ou les établissements et services seront restitués à la fin de la mission. intervient sur l ensemble du champ «Personnes Agées», aussi bien pour les SAD, SSIAD, EHPAD, EHPA, PASA, UHR, etc 3

La direction de l organisme est assurée depuis 2011 par un professionnel confirmé, directeur d EHPAD et d organisme gestionnaire durant 16 ans, évaluateur externe certifié et diplômé de niveau I (équivalent CAFDES), membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE). Le Directeur assure également des missions d évaluation, de formation et d accompagnement sur certaines thématiques spécifiques. Les consultants/formateurs qui interviennent pour répondent tous à des exigences de rigueur et de compétence qui garantissent la qualité de nos prestations. Tous les intervenants sont des professionnels expérimentés dans le domaine traité. Bien plus qu un simple organisme de formation ou évaluateur, Axe Pro se positionne véritablement comme un partenaire qui vous accompagne dans la réussite de vos projets. Habilitation a été habilité auprès de l Agence Nationale d Evaluation Sociale et Médico-sociale (ANESM) dans le cadre de la huitième session d habilitation - Juillet 2011 sous le N H2011-07-779. Méthode et cadre déontologique développe une approche de l'évaluation externe dans le strict respect du décret 2007-975 relatif à l évaluation sociale et médico-sociale. Avant toute mission d évaluation, réalisation d un diagnostic synthétique (entretien physique ou téléphonique) permettant de confirmer l opérationnalité de la structure vis-à-vis des exigences de l évaluation externe. Ce diagnostic ne fait l objet d aucune facturation. Chaque mission d évaluation entraine la création d un questionnaire évaluatif conforme aux missions de l établissement ou du service et au cadre règlementaire applicable. Ce questionnaire peut, le cas échéant, intégrer des hypothèses évaluatives sur des éléments «remarquables» que l établissement souhaite valoriser dans son rapport. Le processus d évaluation est fondé sur l analyse des bonnes pratiques vérifiables et concrètement mises en place dans la structure. La démarche s inscrit dans une dynamique participative, en particulier par la mise en place d un comité de suivi de l évaluation au sein de l établissement ou du service (conformément au décret 2007-975, sa mise en place ou non par le responsable de l ESSMS et sa composition, dans le premier cas, est précisée dans le contrat de prestation). Au contrat de prestation, il est joint une déclaration sur l honneur par laquelle, ainsi que les professionnels exerçant les fonctions d évaluateur externe pour son compte, attestent remplir les conditions énoncées dans le décret 2007-975 et celles figurant dans le dossier d habilitation. 4

Une équipe d'évaluateurs pluridisciplinaire: pour les EHPA, l'équipe est composée de deux professionnels expérimentés du secteur social et médico-social dont obligatoirement un directeur d'essms qualifié de niveau I et certifié évaluateur externe qui assure le rôle de «chef de projet» durant la mission d évaluation. Pour les EHPAD, le binôme est complété par un médecin coordonnateur en EHPAD. Pour les SAAD et SSIAD, la mission d évaluation est assurée par un ou deux intervenants, en fonction de la taille du service et de son volume d activité. Tous les intervenants sont formés aux méthodes évaluatives soit par Axe Pro Formation selon un programme conforme aux attentes des autorités, soit par des organismes nationaux compétents (ARAFDES, ANDESI, etc ). Dans tous les cas, le CV des évaluateurs est joint au contrat de prestation. à : L équipe d évaluateurs externes adoptera une démarche qui s attachera S'inscrire dans la continuité de la dynamique de chaque établissement ou service - En prenant connaissance des préconisations de chaque auto-évaluation et/ou évaluation interne - Et des actions mises en œuvre (démarche d'amélioration en continu). Favoriser par ses préconisations la démarche de progrès en matière de qualité de service rendu aux usagers de dans chaque établissement et service. Produire un rapport d'évaluation de l établissement ou du service, à la préparation duquel l équipe de direction aura été associée dans la forme et dans le fond, permettant le renouvellement de l autorisation. Au plan opérationnel, notre approche, en référence aux recommandations de l ANESM, s'effectuera à partir de thématiques et de registres spécifiques, portant notamment sur : 5

1 : pour les EHPAD Axe 1: Garantie des droits individuels et collectifs Critère 1.1 La garantie des droits individuels Critère 1.2 La garantie des droits collectifs Critère 1.3 Information-Accueil-Admission-Adaptation Critère 1.4 Gestion du dossier de la personne accueillie Axe 2: Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Critère 2.1 La prévention et la prise en charge de la douleur Critère 2.2 La prévention et la prise en charge des chutes Critère 2.3 La prévention et la prise en charge des escarres Critère 2.4 La prévention et la prise en charge de la dénutrition Critère 2.5 La prévention et la prise en charge des troubles de l'humeur et du comportement Critère 2.6 L'analyse et la maitrise du risque infectieux Critère 2.7 La continuité des soins Critère 2.8 La sécurité des personnes et des biens Critère 2.9 Prévention des risques de Maltraitance Axe 3: Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance Critère 3.1 Le maintien des capacités de déplacement et l'accompagnement des personnes non-valides Critère 3.2 La toilette Critère 3.3 Continuité et cohérence de la prise en charge Axe 4: La personnalisation de l'accompagnement Critère 4.1 Le projet personnalisé (le projet d'accueil et d'accompagnement) Critère 4.2 La personnalisation des activités individuelles et collectives Critère 4.3 La possibilité du maintien des liens sociaux Critère 4.4 Le cadre de vie Axe 5: Accompagnement de la fin de vie Critère 5.1 L'accompagnement de la personne Critère 5.2 Le soutien des proches et des professionnels Axe 6: Le projet d'établissement Critère 6.1 Le projet d'établissement au regard des besoins identifiés Critère 6.2 Cohérence du projet d'établissement au regard des missions Critère 6.3 La place du projet d'établissement dans son organisation institutionnelle Critère 6.4 Efficacité, efficience et impact du projet d'établissement Axe 7: L'établissement dans son environnement Critère 7.1 L'insertion de l'établissement dans le contexte territorial Critère 7.2 L'ouverture à et sur l'environnement Critère 7.3 L'accessibilité de l'établissement Axe 8: L'organisation générale de l'établissement Critère 8.1 Gestion des ressources humaines Critère 8.2 Prévention des risques professionnels Critère 8.3 Ressources financières Critère 8.4 L'évaluation interne et amélioration continue Critère 8.5 Système documentaire 6

2 : pour les SSIAD Axe 1 : Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre-le cadre d intervention Critère 1.1 Le projet au regard des besoins identifiés Critère 1.2 Cohérence du projet au regard des missions Critère 1.3 Lien avec le schéma départemental d organisation Critère 1.4 La place du projet dans son organisation institutionnelle Critère 1.5 Efficacité-Efficience et impact du projet Axe 2 : L organisation du service Critère 2.1 L accueil physique et téléphonique Critère 2.2 Modalités de mise en œuvre, de suivi et d évaluation des interventions Critère 2.3 L organisation du travail-continuité et cohérence des services apportés Critère 2.4 Le cadre de vie Critère 2.5 Gestion des ressources humaines Critère 2.6 Ressources financières/efficience/equilibre budgétaire Critère 2.7 La gestion logistique Axe 3 : Les droits et la participation de l usager-la personnalisation des prestations Critère 3.1 Le respect des droits Critère 3.2 La participation et l expression des usagers, de leurs représentants, parents ou proches Critère 3.3 La personnalisation de l intervention/le projet de soins personnalisé Axe 4 : Sécurité et prévention des risques Critère 4.1 Sécurité des personnes et des biens Critère 4.2 Prévention des risques professionnels Critère 4.3 Prévention des risques liés à la maltraitance Axe 5 : Le service dans son environnement Critère 5.1 L insertion du service dans le contexte territorial Critère 5.2 L ouverture à et sur l environnement Critère 5.3 Les partenariats Critère 5.4 L accessibilité de l établissement Axe 6 : Amélioration continue de la qualité Critère 6.1 L évaluation interne et amélioration continue Critère 6.2 Système documentaire et d information 7

Le processus évaluatif produira de la connaissance et comprendra des aspects d'objectivation et des éléments d'analyse partagés entre les évaluateurs externes d et les acteurs de chaque établissement et service, l ensemble permettant de porter une appréciation objective sur : La capacité du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et attentes dans le cadre du projet de service, en prenant en compte les interactions avec l environnement familial et social de la personne. L enjeu de la personnalisation de l écoute et de la réponse téléphonique, y compris dans le traitement des demandes en urgence. Les conditions dans lesquelles est élaboré le projet personnalisé et la capacité de celui-ci à prendre en compte les besoins et droits de l usager. L effectivité du projet de l établissement ou du service sur l accès et le recours aux droits. La réponse du service aux attentes exprimées par les usagers. La capacité du service à faciliter et valoriser l expression et la participation des usagers. La capacité du service à observer les changements et adapter son organisation. La prise en compte des recommandations de bonnes pratiques professionnelles dans les modalités de réponses apportées aux usagers. La prise en compte des facteurs de risque et d insécurité selon les différents axes appropriés à chaque contexte : application de normes d hygiène et de sécurité, prévention des situations de crise, mise en place d un dispositif de régulation des conflits, techniques de prise en charge offrant la sécurité individuelle et collective en rapport avec les pratiques professionnelles et garantissant les droits fondamentaux des personnes, plus généralement politique globale de gestion des risques. La capacité du service à assurer la cohérence et la continuité des actions et interventions. Le respect des critères énoncés par la règlementation en vigueur et par les recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées par l ANESM. Les formes de mobilisation des professionnels, en observant l organisation collective : organisation des échanges d information, méthodes de travail, dispositifs de gestion de crise, modalités de formation des personnels. La capacité du service à mettre en œuvre des dispositifs d alerte et de formation permettant de mesurer la fatigue professionnelle. Le rôle du service au regard des missions confiées par les autorités publiques à partir notamment de la confrontation des différents points de vue, mais aussi des réalisations : 8

Perception du service et de ses missions par les partenaires, les usagers Formalisation des collaborations et des coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles autour et avec l usager L inscription du service dans un territoire donné à partir notamment de la prise en compte du réseau de proximité et de l utilisation optimale des ressources du milieu et sa contribution aux évolutions et à la modification de l environnement. Pour chacun de ces thèmes notre méthode d approche aura pour objet : D identifier les objectifs de progrès pour le service aux usagers que s est donné l établissement à travers son projet d établissement et son évaluation interne en terme quantitatif et qualitatif, De rapprocher ces objectifs des moyens, procédures, modes de management opérationnels effectivement mobilisés par l établissement pour atteindre les objectifs affichés, De formaliser en concertation avec l équipe de direction les écarts qui apparaissent le cas échéant entre les objectifs et les moyens (ou l adéquation objectifs/moyens) Au vu de ce constat partagé pourront se dégager des pistes de progrès qu il conviendra de lister, de prioriser et d en planifier la réalisation. La démarche d'évaluation externe ne vise pas à déterminer un degré de conformité par rapport aux normes, mais à identifier la démarche de progrès entreprise, d en mesurer la cohérence par rapport aux moyens mobilisés et de rechercher en concertation des pistes de progrès pour optimiser la qualité du service rendu aux usagers. En conclusion notre démarche d évaluation externe permettra : D'identifier et d apprécier qualitativement les pratiques professionnelles et les dispositifs d'accompagnement des résidents et d'inscrire chaque établissement concerné dans la dynamique de valorisation de ses prestations. De mesurer l'adéquation "pertinence, cohérence, efficacité et efficience" des prestations sur la base d'un référentiel (questionnaire évaluatif) élaboré par l équipe d (questionnaire s appuyant sur les référentiels spécifiques pour les EHPAD et services à domicile reconnus dans ces secteurs, mais également en tenant compte des questions évaluatives issues des projets d établissements et de service) à partir justement des objectifs du projet d'établissement ou de service et des constats et préconisations de l'évaluation interne de chaque établissement. 9

La démarche d intervention Le processus de l évaluation externe n a de sens que s il est communiqué, échangé et négocié. Pour ce faire, l existence d instances est incontournable. Car cette volonté de transparence dans une gestion de communication partagée à tous les niveaux des organigrammes est un atout de réussite Naturellement ce schéma de communication peut être adapté à une configuration autre en prenant en compte les contraintes propres à chaque établissement ou service. A - Les instances : Elles seront garantes de la dynamique d un diagnostic partagé, de la transmission des informations relatives à la démarche au sein de chaque établissement et service et de la pré-élaboration du rapport final. Instance au niveau regroupement : groupe de coordination et d harmonisation Composé de membres du siège social, d administrateurs, du délégué régional si il existe et des directions de chaque établissement et toutes autres personnes inscrites dans la démarche. Ce groupe sera garant de la démarche globale et de sa cohérence pour l ensemble des établissements et services. Son fonctionnement s établira autour de trois séances de 2 heures, avant le démarrage de la démarche d évaluation externe et au terme de la démarche, pour les 5 établissements et services concernés. Il s agira : - Au démarrage de la mission pour l ensemble des établissements et services : de définir le cadre d intervention de valider la démarche globale entreprise de planifier les différentes étapes d apprécier la constitution des sous groupes (personnels, résidents et usagers, familles, partenaires). - En fin de démarche d évaluation externe pour chaque établissement et service: de prendre en compte et d élaborer les préconisations particulières à l établissement ou le service concerné. - En fin de mission pour l ensemble des établissements et services : de présenter le rapport final d organiser sa restitution à chaque établissement et service 10

Instance au niveau de chaque établissement et service : groupe ou comité de suivi de l évaluation externe Ce groupe sera composé par des personnels d encadrement, des professionnels (administratif, médical, paramédical, social, services généraux ), des représentants des résidents/usagers et de leurs familles, et autres personnes. Ce groupe sera garant de la démarche au sein de l établissement ou du service et assurera le relais des informations et de la coordination de la démarche d investigation. Il s agira : Plusieurs séances sont prévues pour assurer ce fonctionnement. - Au démarrage de la mission pour chaque établissement et service: d organiser la mise en place du cadre d intervention d amender un plan d action pour les différentes étapes de la démarche d évaluation de constituer les groupes d acteurs qui seront rencontrés. - Au cours de la démarche pour chaque établissement et service : de coordonner les travaux inter et intra sessions de communiquer si besoin sur l état d avancement aux personnels - En fin de mission pour chaque établissement et service : de mener une réflexion collective sur les pistes d amélioration et les préconisations à proposer dans le rapport final. 11

Les 6 étapes de la démarche d évaluation : Le processus d évaluation externe mis en œuvre par participe d une démarche de gestion de projet. Ce processus s organise en six étapes : 1ère étape: l élaboration du projet évaluatif Cette première étape est conduite à partir des éléments communiqués par l établissement dans le cadre d une mise en concurrence (cahier des charges) et/ou au terme d une première rencontre permettant une étude documentaire. L analyse documentaire visera à situer l établissement ou le service et son évaluation interne, à partir notamment des éléments suivants : projet associatif (charte ), projet d établissement ou de service, projet de soins, projet d animation, termes des conventions tripartites, accord d agrément, rapport d évaluation interne, dispositions relatives aux droits des usagers (règlement de fonctionnement, règles de vie, cahier de liaison, etc ), l ensemble des outils de la loi 2002-2 (livret d accueil, contrat de séjour ou de prestations, etc ), rapports d activité annuels, comptes rendus de réunion, écrits internes, procédures et protocoles, tout document concernant la gestion des risques et de la sécurité pour les résidents/usagers et les salariés et tout autre document que, par concertation, le groupe de suivi et les évaluateurs d jugeront utiles à la connaissance de l activité et du fonctionnement de l établissement ou du service. A l issue de cette étude documentaire par les évaluateurs externes d Axe Pro Formation, une réunion avec le groupe de suivi sera organisée afin : de déterminer les informations complémentaires qui préciseront cette connaissance et de compléter les outils nécessaires à enrichir la connaissance contextuelle de l établissement ou du service, de son fonctionnement (questionnaires, entretiens, observations, examens documentaires sur site). Il s agira de formaliser, pour chaque établissement et service, un projet évaluatif qui se traduit par un plan d évaluation présentant les modalités et le planning pour l équipe d évaluateurs engagés. Ce projet évaluatif comprend trois parties : a) le cadre de référence de l évaluation Le fondement des activités déployées : cadre réglementaire, missions et/ou objectifs généraux L établissement ou le service, son organisation et son fonctionnement b) Le questionnement évaluatif Les objectifs de l évaluation Les hypothèses évaluatives 12

c) Le plan d évaluation Les modalités de mise en œuvre de l évaluation et les phases de concertation à prévoir tout au long du processus évaluatif Les partenaires à mobiliser aux différentes étapes du processus évaluatif : professionnels, usagers, proches Le planning d intervention 2ème étape: Le contrat de prestation Le contrat de prestation comprend les éléments suivants: a) Présentation du projet évaluatif Le cadre de référence de l évaluation Le questionnement évaluatif Le plan d évaluation b) La composition du comité de suivi de l évaluation : direction, représentants des professionnels, membres du CVS c) La composition de l équipe d évaluateurs d) Les documents de référence à mettre à la disposition des évaluateurs Les documents de cadrage réglementaire Les documents à consulter sur place e) Les modalités concrètes d élaboration et de rendu du rapport d évaluation Le plan du rapport Les modalités de remise du rapport (pré-rapport et rapport définitif) f) Le Coût de la prestation 13

3ème étape : Démarche de questionnaire Il s agira, sur la base d entretiens individuels et/ou collectifs et de questionnaires, d interroger les différents acteurs qui participent du fonctionnement et de l activité de chaque établissement et service. Ce questionnement sera articulé aux éléments constitutifs de l évaluation interne. Afin de garantir une mobilisation et une implication des différents acteurs concernés par l évaluation externe, trois types d outils et de procédures de recueil d information pourront être utilisés : Méthodologie 1. La passation d entretiens individuels Elle se fera sur la base d un questionnaire évaluatif élaboré par. Les thématiques traitées au travers de cette grille d entretien seront relatives aux domaines référencés lors de l évaluation interne et des éléments à prendre en compte pour l évaluation externe. 2. La passation de questionnaires anonymes Ces questionnaires semi-directifs comporteront des questions ouvertes (approche qualitative) et des questions fermées. Passation des questionnaires en groupes accompagnés. Effectif variable selon possibilité des personnes en perte d autonomie sévère 3. Les entretiens collectifs (5 à 10 personnes), par établissement ou service Ces entretiens collectifs seront animés par des intervenants d. La présence des intervenants aura pour objectif de favoriser si nécessaire les prises de parole individuelles des résidents ou usagers et d en effectuer la synthèse. o o o o o o o o o o Acteurs concernés Membres du siège social ou du conseil d administration Des cadres de direction Des personnels de chaque structure. Le panel des personnels devra être constitué des différents métiers et fonctions Eventuellement, des partenaires institutionnels Des résidents ou usagers en capacité de renseigner les items du questionnaire. Le panel de résidents/usagers sera défini par le groupe de suivi Des familles de résidents/usagers volontaires pour participer à la démarche. Des instances représentatives du personnel (DP-CE-CHSCT) Des personnels qui n auront pas participé aux entretiens individuels D éventuels résidents et usagers qui ne seraient pas en capacité de renseigner le questionnaire Des familles. Le panel de résidents et usagers pouvant participer aux entretiens et questionnaires sera déterminé préalablement avec «le groupe de suivi de l évaluation externe» de chaque établissement ou service. 14

4ème étape : Observations sur site, analyse des données et synthèse (En fonction de l organisation formelle de chaque établissement et service) Il s agit pour les évaluateurs externes d de prendre connaissance in situ du fonctionnement de l établissement ou du service à partir de : La visite des locaux et la présence à certains temps forts de la vie quotidienne (repas, activités ) La consultation et l analyse de dossiers des résidents et usagers, dossiers de soins, outils de transmissions, dossiers des personnels, documents financiers (mais pas comptables), emplois du temps, comptes-rendus des instances représentatives du personnel, registre de présence, relevé d incidents, et tout autre document susceptible de fournir des informations recherchées sur le fonctionnement de l établissement. A la suite de cette démarche, des réunions seront envisagées pour échanger avec les professionnels sur leurs pratiques. Le choix et l organisation des thèmes seront affinés dans le plan d évaluation. L analyse est conduite, en cohérence avec le décret 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l évaluation, dans une double perspective: «Confronter la situation observée au cadre de référence spécifique de l évaluation» «Examiner la prise en compte des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ou élaborées par l Agence nationale de l évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM).» La synthèse de l évaluation, s articulera autour de trois axes: La qualité et la pertinence des activités (adaptation des objectifs aux besoins, missions imparties et priorités des acteurs, adéquation des moyens aux objectifs, atteinte des objectifs, etc.) L évaluation de la dynamique d amélioration engagée par l établissement (modalités de mise en œuvre de l évaluation interne) L examen exhaustif des thématiques et registres spécifiques définis réglementairement (15 points définis dans le décret) : appréciation des écarts entre les pratiques constatées et les exigences réglementaires ou les recommandations de «bonnes pratiques professionnelles» 15

Non conformités et réalisations remarquables L analyse des données recueillies conduit au repérage des «non-conformités» (écarts entre les pratiques constatées et les obligations légales ou réglementaires, ou les recommandations de «bonnes pratiques»), mais vise également à l identification des «réalisations remarquables», c est à dire des dispositions prises ou des activités mises en œuvre ne relevant d aucune obligation ou recommandation mais dont l effet sur le public en terme de bientraitance est «remarquable». 5ème étape : Restitution-débat autour du pré-rapport Restitution collective des analyses et des constats par les évaluateurs externes auprès des membres du groupe de suivi. Cette restitution collective, suivie d un débat, s appuiera sur les éléments constitutifs du pré-rapport (chapitre 5 point 2.2 du décret relatif à l évaluation externe) et des préconisations résultant de la démarche d enquête et de la phase d observation. Cette phase constitue un temps d échanges et de confrontation des points de vue, pouvant enrichir la réflexion collective. 6ème étape : Rédaction et présentation du rapport Les conclusions de l évaluation seront présentées au groupe de coordination et d harmonisation. Le rapport définitif est ensuite remis à la personne physique ou à la personne morale de droit public ou de droit privé gestionnaire de l établissement ou du service social ou médico-social conformément aux dispositions prévues à l article R. 312-200. Dans ce rapport d évaluation externe figureront également une synthèse et un abrégé reprenant les items contenus dans la synthèse et pour lesquels il est fait des propositions ou préconisations. (3.7 de la section 3 du chapitre V de l annexe 3-10 du CASF). Dans la perspective de l amélioration continue de la qualité des activités et prestations délivrées par l établissement ou le service, l évaluation externe conduira à la formulation de propositions et/ou préconisations. Outre ces propositions et/ou préconisations, l évaluation externe produira également toute observation utile à l aide à la décision du commanditaire concernant l adaptation des modalités d accueil et d accompagnement, au regard de l évolution des besoins des usagers et en tenant compte des ressources. 16

Composition et missions de l équipes d évaluateurs en EHPAD Les évaluateurs qui interviennent pour répondent tous à des exigences de rigueur et de compétence qui garantissent la qualité de nos prestations. Axe Pro dispose de plusieurs équipes opérationnelles complétées de la présence d un professionnel de santé en EHPAD (Médecin coordonnateur). D autres futurs évaluateurs sont actuellement en formation. Tous les évaluateurs sont des professionnels expérimentés dans le domaine traité. Trois profils d évaluateurs composent les équipes d évaluation d Axe Pro (présence d un profil A, B et C dans chaque équipe, le choix de chaque évaluateur ayant et validé préalablement) : Profil Evaluateur A Chef de projet (voir CV détaillé en fin de document) BINOS Jean-Philippe Consultant-formateur, ancien directeur d EHPAD de 1993 à 2009. Mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médicosociale et des organisations sanitaires (niveau I - équivalent CAFDES) Evaluateur externe certifié ARAFDES-Lyon (2010) Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) Membre du groupe de travail sur le référentiel V2 de certification des services (2008) FNAQPA/SYNERPA/QUALICERT ----------------------------------------------------------------------- Christophe ROHMER Diplôme de Directeur d établissements sociaux et médico-sociaux (Institut de formation supérieure du Meslay-85) en 2006 Formation d évaluateur externe certifié 2010-2011 (ANDESI-94) Directeur d EHPA depuis 2007 Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) ----------------------------------------------------------------------- Jocelyne LAFFON Mastère spécialisé en management des structures d action sociale, médico-sociale (niveau I - équivalent CAFDES) - DU de Gérontologie - Diplôme de gestion IAE - Formations en communication, PNL, analyse transactionnelle, animation de groupes. Formation d évaluateur externe 2012 Directrice d ESSMS Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPA ou d un EHPAD Chef de projet Evaluation des dimensions suivantes : Le projet d établissement et ses modalités de mise en œuvre Le projet au regard des besoins identifiés Cohérence du projet au regard des missions La place du projet dans son organisation institutionnelle Efficacité-Efficience et impact du projet Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Sécurité des personnes et des biens Prévention des risques liés à la maltraitance L organisation générale de l établissement La prévention des risques professionnels L évaluation interne et amélioration continue Système documentaire Gestion des ressources humaines Ressources financières Continuité et cohérence de la prise en charge L établissement dans son environnement L insertion de l établissement dans le contexte territorial L ouverture à et sur l environnement L accessibilité de l établissement 17

Profil Evaluateur B (voir CV détaillé en fin de document) BARBERO Elodie Psychologue clinicienne en EHPAD depuis 2004, formatrice en gériatrie, relation d aide, soins palliatifs, stress professionnel, prise en charge de la douleur, langue des signes française. DESS de psychologie clinique et pathologique Maîtrise de psychologie, option clinique et psychopathologie DU de langue des signes (LSF) Licence et DEUG de psychologie Formatrice en IFSI, IFAS et établissements de soins depuis 2003 Formation d évaluateur externe 2012 ----------------------------------------------------------------------- Christine CABANES Cadre infirmier, ancien cadre pédagogique en IFSI et Infirmière référente en EHPAD. Profession libérale depuis 2010. Formation d évaluateur externe 2011 ----------------------------------------------------------------------- PICCA Amandine Responsable qualité Junior, Master 2 sciences de gestion, licence sciences du langage, assistante qualité au sein d, ex assistante qualité sanitaire (initiation et préparation à la certification V2010) Formation d évaluateur externe 2012 Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPA ou d un EHPAD Evaluation des dimensions suivantes : La garantie des droits individuels et collectifs Les droits individuels et collectifs Information-Accueil-Admission-Adaptation Gestion du dossier de la personne accueillie La personnalisation de l accompagnement Le cadre de vie Le projet personnalisé La personnalisation des activités individuelles et collectives L articulation vie collective/vie privée 18

Profil Evaluateur C Médecin évaluateur ou professionnel de santé Dr BENEDETTI Marc (voir CV détaillé en fin de document) Année de Thèse: 1983 à Marseille - Faculté de Médecine de Marseille Diplômes complémentaires: - CES Médecine du sport - DU Traumatologie - Capacité en Médecine de Catastrophe Formation Médecin Coordonnateur par MG-Form Médecin Coordonnateur en EHPAD depuis 2008 (2 établissements) Médecin généraliste libéral depuis 1985 Médecin évaluateur externe depuis 2011 Formation d évaluateur externe 2011 Membre de l Association Française des Evaluateurs Externes (AFEE) ----------------------------------------------------------------- Dr DELALANDE-RIDOUX Géraldine Année de Thèse: 2000 à Marseille - Faculté de Médecine de Marseille Diplômes complémentaires: DU de réparation juridique du préjudice corporel DU de gynéco-obstétrique DU Douleur Capacité de gérontologie Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2008 et en réseau de santé Médecin évaluateur externe depuis 2012 Formation d évaluateur externe 2012 ----------------------------------------------------------------- Christine CABANES Cadre infirmier, ancien cadre pédagogique en IFSI et Infirmière référente en EHPAD. Profession libérale depuis 2010. Formation d évaluateur externe 2011 Missions dans le cadre de l évaluation d un EHPAD Evaluation des éléments suivants (en EHPAD uniquement): Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Le projet de soins Le dossier de soins La prévention et la pris en charge de la douleur, des chutes, des escarres, de la dénutrition, des troubles de l humeur et du comportement, Gestion du dossier de la personne accueillie Le maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance Le maintien des capacités de déplacement et l accompagnement des personnes non valides La toilette Continuité et cohérence de la pris en charge L accompagnement de la fin de vie L accompagnement de la personne Le soutien des proches et des professionnels 19

Exemple de plan d évaluation pour un EHPAD de 80 à 100 places Axe Pro formation procède à l évaluation externe d un EHPAD en élaborant un questionnaire évaluatif basé sur les conditions techniques et de fonctionnement établies aux articles L. 312-1 (II) et D. 312-156 à D. 312-161, dans l arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle ainsi que sur l ensemble des obligations issues de loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale. (Le plan est personnalisé pour chaque établissement) *Présence des évaluateurs A & B sur l ensemble des journées d évaluation, présence de l évaluateur C (Médecin-Professionnel de santé) durant trois journées sur quatre. Le total cumulé des journées d évaluation correspondant à 11 journées. JOUR 1 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR: A Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global Le projet d établissement, sa mise en œuvre et son évaluation Adéquation du projet aux missions imparties à l établissement Modalités d identification et d évaluation des besoins Cohérence au regard des besoins identifiés Cohérence avec le schéma départemental et complémentarité sur le territoire Prise en compte des besoins des résidents Adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers (gestion des ressources humaines et politique d investissement pluriannuelle) La place du projet dans l organisation institutionnelle 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de Le projet d établissement (suite) maison) Identification et analyse des objectifs d accompagnement poursuivis Evaluation des effets voulus ou non voulus, positifs ou négatifs de l accompagnement Appréciation de l impact des pratiques sur les effets observés Modalités de Réactualisation du projet Projets spécifiques (animation/vie) 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Autorisations/Habilitations Convention tripartite CPOM Projet d établissement Rapport d activité budgets d éclairer la mise en œuvre du projet et son évaluation Projet d établissement, de vie et d animation Fiches objectifs Planning d activités d éclairer l évaluateur sur le thème 20

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C JOUR 1 : Horaires Parties rencontrées EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global La garantie des droits individuels et collectifs Modalités d information des usagers Le processus d accueil et d admission (procédures, critères, gestion de la liste d attente, ) Le livret d accueil (contenu et modalités de présentation) La liste des documents remis à l admission (contrat de séjour, règlement de fonctionnement, etc ) Modalités de sensibilisation des salariés et des professionnels extérieurs (Connaissance des RBP de l ANESM) La connaissance et communication des chartes Les moyens de communication mis à disposition des Résidents Le respect de l intimité dans l environnement collectif 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents La garantie des droits individuels et collectifs (suite) Membres du CVS La personnalisation du lieu de vie Les locaux : espaces collectifs et espaces privatifs La citoyenneté La liberté du culte Le suivi des mesures et besoins de sauvegarde de justice Fonctionnement du CVS Préparation et participation des résidents aux réunions du CVS Décisions prises Evaluation participative des activités et de la qualité des prestations-recueil des réclamations Capacité de l Ets à apporter des réponses aux souhaits exprimés Autres formes de participation 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Projet d établissement Affichages Livret d accueil Contrat de séjour Règlement de fonctionnement Procédures en lien avec le respect des droits Plan de formation, courriers, notes de service, etc Visite des locaux Signalétique Charte interne Livret d accueil des salariés d éclairer l évaluateur sur le thème Visite d un échantillon aléatoire de 10 logements ou chambres de Résidents Visite des locaux communs Affichages Procédures d éclairer l évaluateur sur le thème Règlement intérieur du CVS 3 derniers comptes-rendus PV d élections Autres CR de réunions (commission des menus, d animation) 2 dernières enquêtes de satisfaction Suivi des réponses apportées Procédures d éclairer l évaluateur sur le thème 21

JOUR 1 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : C Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 10h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Comité de consultation et de suivi de l évaluation Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Médecin Co IDEC-IDE Psychologue Salariés-Référents (AS-AMP-ASG) Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Evaluateurs A, B & C: Réunion d ouverture : Présentation de l ensemble de la démarche d évaluation et confirmation du plan d évaluation global Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents Modalités d élaboration du projet de soins Modalités d identification et d évaluation des besoins en soins Cohérence du projet de soins au regard des besoins identifiés Place des professionnels de santé extérieurs et du réseau de proximité dans le projet de soins Contenu du projet de soins (procédures/protocoles, définition des objectifs poursuivis, rôles et missions des professionnels, prise en compte des risques, gestion des urgences, etc ) Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents (suite) Modalités spécifiques d accompagnement (Alzheimer, douleur, fin de vie, chutes, escarres, dénutrition, etc ) Connaissance du projet de soins par les professionnels Modalités d évaluation et d actualisation du projet de soins La constitution du dossier de soins, la confidentialité (classement et accès) Identification du médecin traitant et autres professionnels de santé extérieurs en lien avec le Résident Les antécédents médicaux Lisibilité des prescriptions médicales L individualisation des soins apportés et modalités de suivi (traçabilité) 16h00 Salariés/Résidents/Familles/Partenaires - Entretiens individuels ou collectifs en lien avec le thème de la journée 17h00 Evaluateur Synthèse partielle Plan d évaluation Plan d évaluation Visite de l établissement Projet de soins CR de réunions autour de l élaboration du projet de soins Procédures Conventions d éclairer l évaluateur sur le thème Projet de soins Procédures Indicateurs de suivi Echantillon aléatoire de 10 dossiers de soins des résidents d éclairer l évaluateur sur le thème 22

EHPAD EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C JOUR 2 : EVALUATEUR : A Horaires Parties rencontrées Domaines d évaluation Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint(e) Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Evaluateurs A, B & C: Restitution journée précédente/coévaluation et ajustement Présentation du plan d évaluation du jour Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents La sécurité des personnes et des biens La commission communale de sécurité Sécurité et hygiène alimentaire Locaux rafraichis Dispositifs d alerte La prévention du risque infectieux Prévention des risques liés à la maltraitance procédure de signalement formations Protocoles 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas 14h00 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) L organisation générale de l établissement La Prévention des risques Professionnels Le CHSCT Le DUERP Plan d évaluation Le registre de sécurité CR commission de sécurité Procédures Plan HACCP/RABC Plan bleu Plan de gestion des risques Plan de nettoyage et de désinfection Rapports vétérinaires Registres des appels et des interventions Plan de formation Procédure de signalement Affichages d éclairer l évaluateur sur le thème DUERP CR du CHSCT d éclairer l évaluateur sur le thème L évaluation interne et l amélioration continue de la qualité Suivi de la satisfaction L évaluation interne et amélioration continue Le plan d actions La pluridisciplinarité des actions Le système documentaire Architecture du système documentaire (guide de fonctionnement, procédures, protocoles, enregistrements) Connaissance du système par les professionnels Modalités de mise à jour du système Projet d établissement Questionnaires de satisfaction Rapport d évaluation interne Plan d amélioration CR de réunions Guide de fonctionnement du système documentaire Procédures, protocoles, enregistrements d éclairer l évaluateur sur le thème 16h00 Comité de consultation et de suivi de Evaluateurs A, B & C: Bilan intermédiaire de la démarche l évaluation 17h00 Evaluateur Synthèse partielle 23

JOUR 2 : Horaires EHPAD Parties rencontrées EVALUATION EXTERNE Plan d évaluation EVALUATEUR : B Domaines d évaluation Nom des évaluateurs : A Chef de projet B C Documents examinés 9h00 9h30 Responsable de l Ets (Dir/Maitresse de maison) Adjoint, Médecin Co, IDEC Adjoint(e) Salariés-Référents des Résidents Membres du CVS Evaluateurs A, B & C: Présentation du plan d évaluation global Garantie des droits individuels et collectifs (suite) Accueil et information La prise en compte des demandes de renseignements Les documents remis et informations communiquées lors de la demande de renseignements La rencontre avec le Résident La mise en adéquation des besoins de la personne avec les moyens de l établissement Dossier de pré-admission Modalités de gestion de la liste d attente Plan d évaluation Procédures Liste des documents remis Affichages Dossier de pré-admission CR d entretien d éclairer l évaluateur sur le thème Processus d admission La constitution du dossier Les documents remis Existence d une procédure d admission Le choix du référent familial Nomination d un référent interne La programmation de l admission L adaptation des informations Procédures Composition du dossier Echantillon aléatoire de 10 dossiers de Résidents d éclairer l évaluateur sur le thème 12h00 Evaluateur Synthèse partielle 12h30 Repas Les modalités d adaptation Existence d une procédure Le rôle du ou des référents La place de la famille, amis ou proches Délai de prise en compte des souhaits exprimés Délai de réalisation du projet personnalisé Bilan d adaptation Procédures Fiche de fonction du référent interne Echantillon aléatoire de 10 projets personnalisés Echantillon aléatoire de 10 bilans d adaptation d éclairer l évaluateur sur le thème 24