PRINCIPALES INDICATIONS DU COROSCANNER V. CHABBERT*, D. CARRIE**, H. ROUSSEAU*, J. PUEL**, F. JOFFRE* L imagerie de la vascularisation coronaire bénéficie des avancées technologiques en matière de scanner multicoupes. Les scanners multicoupes (à 4, 8 16 et 64 détecteurs) permettent l exploration du réseau vasculaire coronaire et d élargir ainsi les indications. Face à cette résolution, il apparaît important de bien préciser les indications et de réfléchir à une approche pluridisciplinaire de ces patients. I SCANNERS CORONAIRES SANS INJECTION VISANT A EVALUER LE SCORE CALCIQUE : A partir d une acquisition sans contraste, séquentielle, une détection des calcifications avec un seuil de détection de 130 UH est réalisée de manière automatique. Le score calcique total est déterminé en faisant la somme des différents scores calciques pour chacun des vaisseaux coronaires. Un score calcique de 0 est considéré comme normal, un score entre 1 et 10 est dit minimal, entre 11 et 100 léger, entre 101 et 400 modéré et supérieur à 401 considéré comme élevé. Le score calcique est proportionnel au risque cardio-vasculaire. Cette technologie n est quasiment pas utilisée en France car il existe d autres paramètres permettant d évaluer le risque cardio-vasculaire des patients, le score calcique n intervient que pour en affiner l évaluation. Cette technologie a été plus particulièrement développée aux Etats Unis du fait essentiellement d une politique de prévention primaire avec participation plus active des systèmes d assurance. Il faut toutefois savoir que ce score calcique présente de nombreuses limites : - Un score calcique nul n équivaut pas à un risque cardio-vasculaire nul. - Un scanner sans injection d iode ignore totalement les plaques coronaires non calcifiées qui sont, particulièrement dangereuses et potentiellement instables. - Le score calcique est variable au sein même d une machine en fonction des paramètres d acquisition et entre les machines. II ANALYSE DU RESEAU ARTERIEL CORONAIRE NORMAL ET DES STENOSES CORONAIRES : La visibilité des artères coronaires en scanner dépend à la fois des différents paramètres d acquisitions de la fréquence cardiaque mais également du calibre des vaisseaux et de la présence ou non de calcifications. Le nombre de segments artériels accessibles en scanner multicoupes 16 détecteurs est plus élevé qu en scanner 4 détecteurs, de même les performances avec les scanners 64 coupes sont supérieures aux performances en 16 coupes. * Radiologie Rangueil ** Cardiologie Rangueil
Le nombre de segments non analysables en 16 détecteurs est évalué à environ 7 % alors qu il est de 27 % en scanner 4 détecteurs. Dans l étude de Kopp (3) le pourcentage de segments accessibles varie entre 70 et 80 %, la sensibilité totale entre 86 et 93 % et la sensibilité pour les segments analysables entre 90 et 95 %, la spécificité totale était de 96 % et la spécificité pour les vaisseaux analysables de 95 %. - dans l étude Nieman (6) (16 détecteurs) : le pourcentage de segments analysables était de 92 %, la sensibilité globale de 95 % et la spécificité globale de 86 %. Une étude récente (10) a souligné l intérêt de l angioscanner coronaire pour l évaluation des plaques coronaires. L intérêt du scanner est d accéder à la paroi vasculaire (alors que la coronarographie ne visualise que la lumière vasculaire) et de ce fait, tout comme l échographie endovasculaire, de visualiser le remodelage vasculaire associé à la plaque athéromateuse. III ANALYSE DES PONTAGES CORONAIRES : L analyse des pontages veineux en scanner multicoupes est plus facile que l analyse des pontages artériels. Dans une série récente (11), l analyse des pontages veineux montrait une sensibilité quasiment parfaite (entre 95 et 100 %) pour le diagnostic de perméabilité des pontages veineux avec une spécificité de 97 %. La sensibilité pour le diagnostic de sténoses au niveau de ces pontages n était que de 60 % pour une spécificité de 87.9 %. Pour l analyse des pontages artériels, le scanner multicoupes montraient une sensibilité de 100 % pour le diagnostic d occlusion et une spécificité de 93 %. La sensibilité pour le diagnostic de sténoses n était que de 66.7 % pour le groupe des segments vasculaires analysables. L analyse du réseau artériel natif en dehors des pontages apparaît plus difficile, la sensibilité pour la détection des occlusions ou des sténoses très serrées varie entre 79 et 89 % pour les segments analysables et la spécificité entre 72 et 74 %. Les calcifications étaient la première cause de non interprétabilité des segments vasculaires. IV BILAN MORPHOLOGIQUE PRE-CHIRURGICAL L angioscanner coronaire peut avoir un intérêt dans le bilan pré chirurgical des cardiopathies congénitales puisqu il permet l analyse non seulement de la cardiopathie congénitale mais également de l anatomie coronaire (2) (12). L angioscanner coronaire peut avoir un intérêt chez les patients ayant des antécédents chirurgicaux thoraciques et devant bénéficier d une autre intervention chirurgicale puisqu il va permettre la localisation précise des pontages précédemment réalisés et ainsi diminuer les risques chirurgicaux vis à vis de ces pontages lors de la sternotomie. Les autres indications sont les bilans morphologiques avant intervention sur l aorte ascendante, sur les valves aortiques notamment.
V ANALYSE DES STENTS CORONAIRES ET RECHERCHE DES RESTENOSES INTRA STENTS Les stents coronaires sont sources d artéfacts. Ces artéfacts sont fonction essentiellement du type de stents utilisés (14). Dans ce cas, encore plus que pour l analyse du réseau natif, il est nécessaire d optimiser les différents paramètres d acquisition afin d optimiser l analyse. En effet, l épaisseur du maillage du stent réduit de façon significative l analyse de la lumière intra stent et donc peut gêner la détection des resténoses. Les données disponibles dans la littérature concernant les capacités de l angioscanner à détecter les sténoses intra stents, bien que peu nombreuses sont tout de même disponibles à partir de petites séries. Notre expérience personnelle donne des résultats encourageants en terme de sensibilité et spécificité pour l analyse des stents coronaires proximaux et la détection des sténoses à 6 mois. La sensibilité de l angioscanner pour la resténose était de 83 %, la spécificité de 92 % (prévalence 21 %). VI SYNTHESE DES INDICATIONS : L exploration des artères coronaires en scanner est à ce jour plus avancée qu en IRM. Les principaux problèmes pouvant altérer l analyse de la vascularisation coronaire sont les fréquences cardiaques élevées, les troubles du rythme cardiaque, les calcifications coronaires. Les données actuellement disponibles dans la littérature concernant la détection des sténoses sur le réseau natif en scanner 16 coupes doivent être confrontées aux séries futures en 40 et 64 détecteurs. Les indications établies de l angioscanner coronaires sont : l analyse anatomique de la vascularisation coronaire chez les patients porteurs de cardiopathies congénitales ou suspects d avoir une anomalie congénitale de naissance et/ou des trajets des artères coronaires, l analyse du score calcique. Les indications émergentes de l angioscanner coronaire sont : le bilan pré chirurgical des patients ayant déjà bénéficié de pontages coronaires, le bilan à distance des pontages coronaires, la recherche des sténoses coronaires chez des patients présentant peu de facteurs de risque cardio-vasculaires et ne présentant pas de calcifications profuses sur un scanner SPC, angioscanner en complément de l angiographie coronaire pour des patients présentant une coronarographie normale ou quasiment normale et pour lesquels on suspecte une plaque coronaire, recherche d occlusion et sténose des stents proximaux. VII ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS Depuis des décennies et pour diverses raisons le cardiologue assurait jusqu ici, généralement de façon autonome, la réalisation et l interprétation des actes médico-techniques diagnostiques et interventionnels de l imagerie cardiaque. Le positionnement des appareillages d imagerie en coupes (scanners et IRM), au niveau des plateaux techniques d imagerie pose la question de l organisation de la prise en
charge de cette activité nouvelle dont le champ d application croit de façon extrêmement rapide. De façon à éviter des conflits corporatistes pouvant entraîner une évolution délétère sur la qualité de la prise en charge des patients, les deux spécialités ont décidé de réfléchir à l élaboration d un projet de partenariat commun répartissant les charges et les responsabilités de chacun. Un groupe de travail émanant des deux sociétés savantes a élaboré des propositions qui ont été acceptées par les différentes structures représentatives des deux spécialités. Ces propositions ont fait l objet d un texte de recommandations dont la large diffusion va intervenir incessamment. Cette stratégie devrait permettre une régulation des indications adaptées aux besoins des patients et aux possibilités technologiques.
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