Volumétrie gastrique après sleeve gastrectomy: étude de faisabilité en tomodensitométrie A. Texier (1), B. Robert (1), JB Deguines (2), D. M Bayo (1), JM Régimbeau (2), P Verhaeghe (2), T. Yzet (1) (1) Service de Radiologie CHU Amiens Nord (1) Service de Radiologie CHU Amiens Nord (2) Service de chirurgie viscérale CHU Amiens Nord
Introduction La chirurgie est désormais une thérapeutique reconnue dans le traitement de l obésité. Deux types de chirurgie bariatrique sont distingués: les méthodes restrictives et les méthodes malabsorptives. Même si ces techniques chirurgicales sont d efficacité prouvée, il existe cependant un certain nombre d échec, soit par absence de perte pondérale (échec primaire), soit par regain de poids après amaigrissement initial (échec secondaire). Une des causes évoquées de ces échecs est la dilatation du manchon gastrique résiduel, soit par mauvais calibrage initial, soit par dilatation secondaire. L évaluation de cette dilatation est jusqu alors subjective ou imprécise. Il n existe pas de méthode de volumétrie gastrique validée, afin de relier de façon formelle la mauvaise réponse clinique et la dilatation gastrique.
Plan I- Chirurgie bariatrique: généralités II- Méthodes d évaluation de la volumétrie gastrique III- Etude IV- Conclusion
I- Généralités Méthodes chirurgicales restrictives - anneau gastrique - Sleeve gastrectomy Méthodes chirurgicales restrictives et malabsorptives - duodenal switch - by pass
Principes de la sleeve gastrectomy Technique chirurgicale récente: 2003 Résection de la grande courbure gastrique permettant une tubulisation de l estomac, conservant un volume entre 60 et 250 ml Méthode chirurgicale restrictive irréversible: satiété précoce Diminution de sécrétion de ghreline: propriété anorexigène Avantages de la méthode (1): voie d abord coelioscopique durée de l intervention courte durée de l hospitalisation brève réduction de la comorbidité
HAS et sleeve gastrectomy en 2008 Indications reconnues: IMC > 50 kg/m² dans le cadre d une chirurgie en 2 temps IMC < 50 kg/m² et éligibles pour une chirurgie de l obésité en un temps selon les recommandations internationales Efficacité: perte de 40 kg après un premier temps chirurgical: chirurgie en deux temps taux de mortalité de 0,9 % si IMC> 50 kg/m² après gastrectomie longitudinale taux de complications postopératoires 13,4 % Complications: Hémorragie Fistule (jonction oeso-gastrique) Complications post opératoires: cardiaques, thrombo-emboliques et infectieuses
Critères d efficacité de la chirurgie bariatrique Score BAROS: évalue La qualité de vie La perte de poids La condition médicale Les complications post opératoires Échec si <1 correct si entre 1 et 3 Bon si entre 3 et 5 Très bon entre 5 et 7 Excellent si >7 Critères d échec Grand réservoir antral résiduel: Baltasar (6) Volume résequé < 500 ml : Weiner (5)
II- Méthodes d évaluation de la volumétrie gastrique En per opératoire (2): par instillation de bleu de méthylène dans le manchon clampé au pylore, ainsi que dans la pièce de gastrectomie avec contrôle concomittant des pressions En radiologie conventionnelle (3, 4): transit baryté (analyse subjective de la dilatation ou mesure du diamètre transverse >4 cm) En tomodensitométrie (3): En tomodensitométrie (3): après prise hydrique maximale: marquage des contours gastriques sur coupes axiales consécutives
III- Etude: contexte Existe-t-il une corrélation entre le volume gastrique résiduel et l absence de perte pondérale (échec primaire) ou le regain pondéral après amaigrissement initial (échec secondaire)?
Objectif de l étude Evaluer la faisabilité de la mesure du volume gastrique résiduel par tomodensitométrie après chirurgie bariatrique type sleeve gastrectomy.
Matériel et méthode Étude prospective monocentrique Entre novembre 2008 et août 2009 Critères d inclusion: Échec primaire ou secondaire Vomissements à distance de la chirurgie (> 1 mois) Consentement éclairé Critères d exclusion: Femmes enceintes
Matériel et méthode Données recueillies Âge IMC avant réalisation du scanner (kg/m2) Délai après chirurgie (mois) Tolérance de la procédure Irradiation: PDL (mgy.cm) Volume gastrique total à 30 et 60 secondes
Matériel et méthode Patient à jeun Ingestion d un mélange effervescent bicarbonate de sodium acide tartrique Permettant d obtenir une distension aérique de l estomac par dégagement de CO 2 Protocole tomodensitométrique basse dose : Acquisition abdominale centrée sur l estomac 100 kv 150 ma Épaisseur de coupe: 1,25 mm Vitesse de rotation: 0,8 s 2 acquisitions à 30 et 60 secondes après ingestion
Réalisation de la volumétrie Logiciel utilisé: Myrian Intrasense Reconnaissance automatique par assignation de ROI* Extrusion manuelle Étude du volume gastrique total sur les 2 acquisitions à 30 et 60 secondes *region of interest
Résultats de l étude Âge moyen: 51 ± 11 ans Délai moyen après chirurgie: 27 ± 16 mois Sexe: 7 femmes et 3 hommes Patients inclus 5 patients pour échec secondaire 1 patient pour vomissements 4 patients pour stagnation de l IMC Irradiation moyenne (PDL): 397 ± 150 mgy.cm
Résultats Volume gastrique totale (cc) moyenne ± écart type Acquisition 30 sec Acquisition 60 sec Observateur 1 229 ± 81,4 234,8 ± 90,2 Observateur 2 222,4 ± 85,2 229,5 ± 91,1
Résultats Pas de différence significative (Chi 2) entre les 2 observateurs ou entre les volumes à 30 et 60 secondes Le volume gastrique total parait cependant discrètement augmenté à 60 secondes vs 30 secondes Corrélation inter observateur (test de Spearman): p<0,0001 Corrélation entre le volume gastrique mesuré à 30 et celui mesuré à 60 secondes (test de Spearman): p< 0,0001
Résultats Bonne tolérance de la procédure pour tous les patients Pas d effet secondaire Pas d inconfort
Un exemple Extrusion manuelle des liquides Reconnaissance automatique de ROI
Discussion Technique simple et rapide: Temps d examen < 10 mn Temps d analyse < 15 mn Excellente reproductibilité interobservateur (logiciels de volumétrie) Mais Absence de gold standard pour évaluer cette technique La dilatation obtenue est elle suffisante? Intérêt de l évaluation de l épaisseur de la paroi gastrique? Nécessité d un protocole standardisé
Conclusion La mesure de la volumétrie gastrique est un enjeu important dans la prise en charge post opératoire des patients opérés par sleeve gastrectomy. Elle pourrait expliquer les échecs de la chirurgie et guider le chirurgien dans la prise en charge ultérieure, en posant la question d une re sleeve gastrectomy ou d envisager les techniques chirurgicales malabsorptives. La méthode de volumétrie gastrique que nous proposons est une méthode simple, rapide, bien tolérée, peu coûteuse et reproductible. Elle doit cependant être perfectionnée, notamment en fournissant des critères de qualité à respecter (distension gastrique). Elle doit être évaluée sur une population plus large.
Bibliographie 1. Fuks D, Verhaeghe P, Brehant O, Sabbagh C, Dumont F, Riboulot M, Delcenserie R, Regimbeau JM. Results of laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective study in 135 patients with morbid obesity. Surgery. 2009; 145: 106-13. 2. Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M, Fichman S, Mazor A, Chen J, Bernstine H, Singer P, Dickman R, Beglaibter N, Shikora SA, Rosenthal RJ, Rubin M. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy volume and pressure assessment. Obes Surg. 2008;18:1083-8. 3. Braghetto I, Cortes C, Herquinigo D, Csendes P, Rojas A, Mushle M, Korn O, Valladares H, Csendes A, Maria Burgos A, Papapietro K. Evaluation of the Radiological Gastric Capacity and Evolution of the BMI 2-3 Years After Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2009;19:1262-9. 4. Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX, Fleischmann E, Reza Hoda MA, Ludvik B, Zacherl J, Jakesz R, Prager G. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes Surg. 2006; 16: 166-71 5. Weiner RA, Weiner S, Pomhoff I, Jacobi C, Makarewicz W, Wiegand G. Laparoscopic sleeve gastrectomy influence of sleeve size and resected gastric volume. Obes Surg. 2007; 17: 1297-305 6. Baltasar A, Serra C, Pérez N, Bou R, Bengochea M. Re-sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2006; 16: 1535-8