La FISTULE APRES SLEEVE GASTRECTOMY

La FISTULE APRES SLEEVE GASTRECTOMY JM Chevallier

La FISTULE après SLEEVE Sleeve = procédure la plus fréquemment réalisée en France (18 000 en 2013) Grande efficacité à court terme Bonne qualité de vie Peu de complications MAIS des fistules

Fréquence? Entre 1 et 7 % SUMMIT New-York 2007 Miami 2009 Number 87 questionnaires 14 776 (106 quest) High leaks 1.6 ± 2.8 % 1.5 % Lower leaks 0.8 ± 2.5 % 0.5 % Stenosis 1 ± 2.3 % 0.9 % MORTALITY 0.39 % 0.2 ± 0.9 % C Stroh : nationwide survey in Germany Obesity surgery 2009 ; 19:632-40. Taux de complication = 9.4 % FISTULE = 7 % Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

EXPERIENCE de l HEGP : Transferts secondaires pour complication après SG N= 21 18 femmes / 3 hommes Age moyen = 40.4 ± 8.8 ( 20.8 60.3 ) IMC à la SG = 41.5 ± 5.9 kg/m 2 (30.8-54) 3 sténoses / 18 fistules Aigues : péritonite =8 Chroniques N = 10 Oesogastrique = 5 Gastro-cutanées = 8 Gastro-pleurales et bronchiques = 4

HEGP : transferts secondaires tardifs pour complication après SG Pathologies associées: 1 Pylephlébite ( décès) 1 Rupture d un faux anevrysme de l A splénique 11 Abcès sous-phréniques 1 abcès du foie Délai Entre la SG et le diagnostic = 4.9 ± 3.9 j ( 1-11) Entre le diagnostic et le transfert à l HEGP = 62.1 ± 99.2 j ( - 2 à 272)

Traitement des fistules chroniques après SG Traitement initial dans l institution de départ: Réinterventions immédiates N = 18 Coelio N = 13 ( suture 6, lavage et drainage 7) Laparotomie N = 5 Fistulisation dirigée N = 4 Traitement à l HEGP Endoprothèses N = 9 8 échecs, délai d ablation : 37.8 ± 56.6 j ( 2-161) Clip Ovesco N = 5, colle N = 2 Drainage percutané scanoguidé N = 8 Gastrectomie totale N = 8 ( 38%) Délai entre admission HEGP et guérison = 120.4 ± 110.4 j ( 13-412) NB : Septicémie sur KT central N = 6 ( 28.5 %). Jejunostomie +++ Nombre de réhospitalisations = 2.2 ± 0.9 ( 1-4)

TDM TOGD ( sept 05 ) TDM Drainage de la collection Opacification d un trajet montrant la collection Sous guidage TDM fistuleux gastrique Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

Avril/06 Fistule gastropleurale avec passage de contraste dans la cavité pleurale Contrôle TOGD Prothèse oesophagienne en place Absence de fuite. Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE TDM Prothèse en place Absence de collection.

Fistule gastro-pleurale Laparotomie 15 mois après la SG Volumineux abcès de l arrière cavité partant d une large fistule provenant de la partie haute du tube gastrique Et remontant au diaphragme Ablation du tube gastrique Gastrectomie totale en 2006 Anastomose oeso-jéjunale suites simples, 68 kgs

FISTULE GASTRO-CUTANEE 11 mois après la SG

Choc Septique : PYLEPHLEBITE mortelle 18 mois après la SG

Fistule gastrique chronique 54 ans, remplacement d anneau 06/02/03 Sept 2004 : 68 kg, reprise de poids à 100 kg Sept 2005 : Sleeve gastrectomy Péritonite Postoperatoire : réintervention, drainage, suture d une fistule gastrique Sort de l Hopital d origine en janvier 2006 Chez lui de janvier à decembre: periodes d intolerance alimentaire, douleurs dorsales, pas de sepsis franc Transfert à l HEGP en décembre 2006 : malnutrition (51 kg) Douleurs dorsales, sepsis (39 5 C) CT : abcès dans l ACE, drainage percutané Réintervention 10/01/07: abcès de l ACE remontant au diaphragme: Gastrectomie Totale + drainage thoracique

Fistula with large leakage Fistula with Large leakage 28 DEC 06 : CT with injection and oral contrast. Opacification of a fistula involving an abscess of 6 cm between spleen and left liver.

SG : 10/05/2011 Cas 21, homme de 22 ans (1) Reop le 31/05 pour fistule (J 21) Récidive : 8/07 : transfert HEGP oulahsenoct2011.mp4 1 endoprothese : 8/07 26/09 : fistule gastrocutanée 5/10/2011: 1 clip Ovesco Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

Case 21 (2) 14/12/11 : 2 nd prothese 10/04/12 : 2 nd clip 18/04/12 : 3 prothese 4/07/12 : Laparotomie: FIBROSE +++ Suture impossible RY patch impossible Gastrectomie impossible Drain de Kehr Jejunostomie d alimentation Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

Cas 21 : FISTULE GASTRO-BRONCHIQUE (3) Choc septique postop, fistule gastro-bronchique 12/08/12 : guérison Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

J 21 Fistule gastrique J 136 Fistule gastro-cutanée J 411: Fistule Gastro-bronchique J 438 : GUERISON Cas 21, 22 ans (4) 4 protheses 4 Clips Ovesco 4 Drainages scanno-guidés 3 laparotomies Comment éviter cela? Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE

ENDOPROTHESES Couverte, expansible Testé radiologiquement Durée de 6 à 8 semaines Risques : Inconfort les premiers jours Ablation pas toujours faciles glissements fréquents ( 1/3?) Ancrage dangereux (ulcère+++) moins de récidive si couverte et expansible Fistule < 3 semaines

AUTRES OPTIONS PROPOSEES : pas de consensus Drains «Queues de cochon» Pequignot A Obes Surg 2012 25 patients 44 % fistules tardives Nombre d endoscopies moyen : 5 (1-11) 4 chirurgie radicale pour échec (16%) Roux-limb placement Van de Vrande S SOARD 2013,Jan 16 26 fistules (3,6%) 11 anses en Y sur la fistule : guérison :12.5 jours Cellules souches? ( Nocca D )

CAUSE de ces FISTULES ISCHÉMIQUE? Paradoxe : Si l on préserve l angle de His ne risque-t-on pas un échec par dilatation? Obes Surg 2014 ELEVATION DE LA PRESSION INTRAGASTRIQUE? Pylore en place Cette hyperpression peut expliquer Le caractère inopiné de certaines fistules après SG Le taux des reflux après SG Certains échecs à moyen terme par dilatation du tube gastrique Weiner RA, Obes Facts 2011;4 Suppl 1:42-6. Obes Surg 2014

CONCLUSION 1 En cas de fistule : Faire le diagnostic le plus tôt possible: Aigue= < 7 jours = réopérer : permet souvent de suturer ( mais attention à la pression intragastrique +++) En cas de fistule précoce : 1 à 6 semaines : Bilan endoscopique Selon la taille de la fistule :Endoprothèse ou Clip ou drain queue de cochon En cas de fistule tardive > 6 semaines : Endoscopie ou chirurgie? En cas de fistule chronique > 12 semaines = réopérer sans attendre Anse en Y Ou gastrectomie Ou bypass?

CONCLUSION 2 PREVENTION DE LA FISTULE : Technique Calibration 32-36 Fr Agrafes jamais plus petites que bleues ( 1,5 mm) Si renforcement, jamais plus petites que vert ( 2,0 mm) En cas de resection de l antre, jamais plus petites que vert ( 2,0 mm) Premier agrafage 2-6cm du pylore Dernier agrafage: rester à distance de la jonction oeso-gastrique Un renforcement réduit le saignement sur la rangée d agrafes Préparation psychologique et diététique Pas d alimentation solide avant 2 semaines Et Ne pas oublier de surveiller le patient UNE OPERATION SEULE N A JAMAIS REGLE LE PROBLEME DE L OBESITE Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP Paris, FRANCE