La maladie rénale chronique

R.E.I.N. Réseau Epidémiologique et Informatique en Néphrologie N W E S

Insuffisance rénale chronique terminale : Prévalence Martinique 2010 500 HD (1000 pmh) 50 DP (100 pmh) 250 T (500 pmh) au total 800 pts soit > 1 600 pmh Cf fichier 2 REIN 2005

Insuffisance rénale chronique terminale : Incidence Incidence moyenne estimée nationale (REIN) :112 pmh En Martinique: 100 nvx patients/an IRCT soit une incidence de 200 pmh REIN 2005 Cf fichier 3

Insuffisance rénale chronique terminale : Incidence REIN 2005

Insuffisance rénale chronique terminale : Les causes REIN 2005

Insuffisance rénale chronique en France?

= 15 625 SUJETS > 20 ANS (NHANES III, échantillon représentatif) = IRC = 11 % Insuffisance rénale chronique au USA IRC légère 60-90 ml/mn IRC modérée 30-60 ml/mn IRC sévère 15-30 ml/mn IRC terminale <15 ml/mn 10 à 20 millions de patients dont 2/3: HTA et/ou diabète! En 2005: 341 319 dialysés, 143 693 transplantés 6,6 % 4,3 % 0,2 % 0,2 % Coresh et al. AJKD, 2003, 41: 1

Insuffisance rénale chronique en France 5 millions???

Prise en charge de la maladie rénale chronique 1. Dépister la maladie rénale 2. Traiter la maladie rénale 3. Ralentir la progression de l IRC 4. Prévenir les complications de l IRC

La maladie rénale chronique 100% DFG IRC EER 50% Néphrons résiduels 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

La maladie rénale chronique 100% DFG Lors d une IRC débutante (DFG = 60-100 ml/mn), 50% Néphrons résiduels 50-70% des néphrons sont déjà détruits par la maladie 10% (exemple: néphrectomie) Début de la néphropathie 10 20 30 Années

La maladie rénale chronique 100% DFG 50% Néphrons résiduels Asymptomatique 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

La maladie rénale chronique 100% DFG 50% Néphrons résiduels HTA 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

La maladie rénale chronique 100% DFG La maladie rénale ne s exprime pas dans la majorité des cas! 50% Néphrons résiduels Il faut aller vers elle 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

Comment faire le diagnostic précoce? On recherche systématiquement une maladie rénale recommandation ANAES 2002 et HAS 2005: 1- HTA Pcr, PU T 0 puis/an

Comment faire le diagnostic précoce? On recherche systématiquement une maladie rénale recommandation ANAES 2002 et HAS 2005: 1- HTA 2- Diabète type 1 type 2 Pcr, PU Pcr, PU, µalb T 0 puis/an T 5 ans puis/an T 0 puis/an

Comment faire le diagnostic précoce? On recherche systématiquement une maladie rénale recommandation ANAES 2002 et HAS 2005: 1- HTA 2- Diabète type 1 type 2 3- Age > 70 ans à 2 médicaments à AINS Pcr, PU Pcr, PU, µalb Pcr Pcr T 0 puis/an T 5 ans puis/an T 0 puis/an T 0 puis/an T 0 puis/an

Comment faire le diagnostic précoce? On recherche systématiquement une maladie rénale recommandation ANAES 2002 et HAS 2005: 1- HTA 2- Diabète type 1 type 2 3- Age > 70 ans à 2 médicaments à AINS Pcr, PU Pcr, PU, µalb Pcr Pcr T 0 puis/an. T 5 ans puis/an T 0 puis/an T 0 puis/an T 0 puis/an L application de ces recommandations permettrait de dépister précocement plus de 75% des maladies rénales chroniques

La maladie rénale chronique: Estimation du DFG 1- Cockcroft-Gault Clairance de la créatinine = (140 - âge) x Poids créatininémie ( x 1,23 homme)

Mesurer la créatininémie, c est bien! Créatininémie =120 µm Homme de 28 ans,110 Kg Insuffisance rénale? Créatininémie =120 µm Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale?

Estimer le DFG par la formule de Cockcroft, c est mieux... Créatininémie =120 µm Homme de 28 ans,110 Kg Insuffisance rénale? DFG estimé = 123 ml/min Créatininémie =120 µm Femme de 60 ans, 45 kg Insuffisance rénale? DFG estimé = 30 ml/min

La maladie rénale chronique: Estimation du DFG 1- Cockcroft-Gault Clairance de la créatinine = (140 - âge) x Poids créatininémie ( x 1,23 homme) Les limites de la formule de Cockcroft-Gault : 1- Age > 75 ans 2- IMC > 30 Kg/m 2

La maladie rénale chronique: Estimation du DFG 1- Cockcroft-Gault Clairance de la créatinine = (140 - âge) x Poids créatininémie ( x 1,23 homme) 2- MDRD Clairance de la créatinine = 186 x Créatininémie (mg/dl) -1,154 x âge -0,203 ( x 0,742 femme et 1,21 noir)

La maladie rénale chronique: Protéinurie 1- Microalbuminurie Albuminurie > 30 mg/g de créatinine (µg/mg) 2- Protéinurie Protéinurie > 300 mg/g de créatinine

La maladie rénale chronique: Classification Stades DFG estimé (ml/min/1,73 m 2 ) 1 2 3 4 5 Maladie rénale sans IRC (DFG > 90) IRC légère (DFG entre 60 et 90) IRC modérée (DFG entre 30 et 59) IRC sévère (DFG entre 15 et 29) IRC terminale (DFG < 15) K/DOQI 2003 Royal College of physicians 2006 HAS 2007

Traiter la maladie rénale Maladie de Berger Corticoïde Néphropathie vasculaire Contrôle rigoureux TA Revascularisation Diabète Contrôle rigoureux TA, IEC Uropathie obstructive Correction de l obstacle Maladie de système Traitement IS Néphropathie médicamenteuse Arrêt de l intoxication Polykystose Antagoniste Récepteur V2

Traiter la maladie rénale Maladie de Berger Corticoïde Néphropathie vasculaire Contrôle rigoureux TA Revascularisation Diabète Contrôle rigoureux TA, IEC Uropathie obstructive Correction de l obstacle Maladie de système Traitement IS Néphropathie médicamenteuse Arrêt de l intoxication Polykystose Antagoniste Récepteur V2 La précocité de la prise en charge spécialisée conditionne l efficacité du traitement

Bilan initial et éléments d orientation diagnostique 1) Anamnèse et examen clinique ATCD de maladie pouvant s accompagner de maladie rénale Médicaments néphrotoxiques 2) Protéinurie des 24 h (avec créatininurie) ou rapport protéinurie/créatininurie 3) Cytologie urinaire (sur urines fraîches) ou BU 4) Échographie rénale (et vésicale selon contexte)

Ralentir la progression de l IRC 100% DFG 50% Néphrons résiduels - 10 ml/mn/an Prise en charge spécifique - 3 ml/mn/an 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

Ralentir la progression de l IRC 100% DFG 80 ml/mn 50% Néphrons résiduels 50 20 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques AINS +++ Aminosides Iode

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle

Pression artérielle et progression de l IRC Locatelli et al. 1996 Nephrol Dial Transplant 11:462

Pression artérielle et progression de l IRC Étude MDRD: 840 patients en IRC (DFGe < 60 ml/min) Sarnak et al. 2005 Ann Intern Med 142:342

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg Moyens: 1) Régime pauvre en sel : < 6 g NaCl/ j (Na U < 100 mmol/j)

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg Moyens: 1) Régime pauvre en sel : < 6 g NaCl/ j (Na U < 100 mmol/j) NaCl 3g/j = 6-9 PAM mm Hg Kooman 1985 Hypertension 7:714 Bellizi 2007 Kidney int 71:245

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg Moyens: 1) Régime pauvre en sel : < 6 g NaCl/ j 2) IEC ou ARAII : d une dose faible à la dose maximum

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg Moyens: 1) Régime pauvre en sel : < 6 g NaCl/ j 2) IEC ou ARAII : d une dose faible à la dose maximum 3) Diurétique: - Thiazidique si DFG > 30 ml/min - Furosémide

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle Objectif: PA < 130/80 mm Hg Moyens: 1) Régime pauvre en sel : < 6 g NaCl/ j 2) IEC ou ARAII : d une dose faible à la dose maximum 3) Diurétique 4) Autres anti-hypertenseurs

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie

Protéinurie et progression de l IRC Locatelli et al. 1996 Nephrol Dial Transplant 11:462

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie Objectif: Protéinurie < 500 mg/j Microalbuminurie < 20 mg/j (diabète) Moyens: 1) Contrôle de la PA avec IEC ou ARA II + diurétique

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie Objectif: Protéinurie < 0.5 g/j Microalbuminurie < 20 mg/j (diabète) Moyens: 1) Contrôle de la PA avec IEC ou ARA II + diurétique 2) IEC + ARA II ( si Kaliémie < 5.5)

Protéinurie et IEC + ARAII COOPERATE Nakao et al. 2003 Lancet 361:117

Progression IRC et IEC + ARAII COOPERATE Nakao et al. 2003 Lancet 361:117

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie Objectif: Protéinurie < 0.5 g/j Microalbuminurie < 20 mg/j (diabète) Moyens: 1) Contrôle de la PA avec IEC ou ARA II + diurétique 2) IEC + ARA II ( si Kaliémie < 5.5) 3) IEC + ARA II + Renforcer traitement diurétique

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie Objectif: Protéinurie < 0.5 g/j Microalbuminurie < 20 mg/j (diabète) Moyens: 1) Contrôle de la PA avec IEC ou ARA II + diurétique 2) IEC + ARA II ( si Kaliémie < 5.5) 3) IEC + ARA II + Renforcer traitement diurétique 4) Autres anti-hta dont anti-aldo et anti- rénine

Ralentir la progression de l IRC Le blocage complet du système rénine-angiotensine-aldostérone: Un nouveau challenge???

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie 4) Régime hypoprotidique (0.8g / Kg/j) Objectif: Urée urinaire < 4 mmol/kg/j

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie 4) Régime hypoprotidique (0.8g / Kg/j) 5) Contrôle du diabète (HbA1c < 7%)

Ralentir la progression de l IRC 1) Éviction des médicaments néphrotoxiques 2) Contrôle de la pression artérielle 3) Contrôle de la protéinurie 4) Régime hypoprotidique (0.8g / Kg/j) 5) Contrôle du diabète (HbA1c < 7%) 6) Autres (non démontrés) : 1) LDL < 1g/l 2) Arrêt du Tabac 3) Correction de l anémie (Hb > 11 g/dl) 4) Correction des troubles phosphocalciques

Ralentir la progression de l IRC 100% 50% DFG Néphrons résiduels Obstacle Médicaments toxiques Mauvaise observance Maladie rénale surajouté 10% Début de la néphropathie 10 20 30 Années

Conclusion 1. Dépistage précoce de la maladie rénale dans les groupes à risque (diabétique, hypertendu, sujet âgé) 2. Intervention thérapeutique avant, ou au début de l insuffisance rénale 3. Définition et respect d objectifs clairs (PA, protéinurie, natriurèse, HbA1c, LDL CH )