Comment limiter les atélectasies postopératoires? Dr Françoise Gaillat Anesthésie réanimation en chirurgie cardiaque et vasculaire, Timone, Marseille
90% des patients sous AG 15 à 20% de surface pulmonaire
10 patients IMC<30 20 patients IMC>35 Coeliochirurgie
Place de la VNI préopératoire? Pas formellement prouvée Intérêt éducationnel BPCO (VEMS<60%) Associée à la VNI postopératoire
Dynamics of re-expansion of atelectasis during general anaesthesia Surface Avt 1,5s 1s 3,5s Temps en seconde Rothen, BJA, 82 (4): 551 6 (1999)
RM Maintien du volume alvéolaire après manœuvres de recrutement : appliquer une PEP RM Reinius, Anesthesiology, 2009
Après le recrutement, limiter la résorption
Prise en charge post opératoire?
Chirurgie bariatrique à ciel ouvert 4 groupes de 10 patients : Gpré : 1h de VNI preop, Gpost : 1h de VNI postop, Gintra : chirurgie avec pep 10, Gcontrole : standard L application d une PVP, quel que soit le moment, contribue à diminuer le dérecrutement alvéolaire. Une application immédiatement après l extubation, permet de diminuer l incidence des atélectasies.
Inclusion : Pafi <300 groupe CPAP (n=105) FiO2 0.5 et Pep 7.5, 6h groupe O2 masque (n=104) Reintubation 1% vs 10%, Pneumopathie 2% vs 10%, Sepsis 2% vs 9% Squadrone et al,
Inclusion : Homme BPCO Tabac>40pa 2 groupes (n=15) : -Groupe conventionnel : Préop, aérosols + kiné et postop conventionnel -Groupe VNI : préparation VNI (30mn/8h AI 8, Pep 4) à domicile 2 semaines avant intervention et VNI postop immédiate
Groupe CPAP : nasal continue, pep 10, 12 à 24h débuté dés l extubation Groupe Contrôle : OHHD 25l/min avec FiO2 pour SpO2>95% et CPAP pep 10, 10 /4h
MR avant extubation - VNI, initiée 30 après extubation 1h/6H 4 groupes de 25 patients Scores : 0= pas d atélectasie, 1=atélectasie partielle du LIG, 2=atélectasie totale du LIG, 3=extension des atélectasies score médian d atélectasie > dans groupe contrôle vs groupe MR, groupe VNI, groupe VNI+MR (p<0.05) Anesth Analg, Serdar C et al, 2008, vol 107
96 patients, PAC avec AMI 3 groupes (n=30 ): Spiromètrie incitative (IS, 20 /2h CPAP(pep5, 1h/3h) VNI (NIV-2P, pep 5/AI 12, 1h/3h) Incidence atélectasie 30% groupe IS vs 15% groupes CPAP et VNI à J2
Inclusion : Score Radio au moins à 2, randomisation en 2 groupes (n=75) CPAP (pep 5, 30l/min, 30 X4/j) VNI (pep 5, AI pour Vt 8 à 10ml/kg, 30 X4/j) Scores radio : 0 : poumons clairs 1 : infiltrats diffus 2 : Z d atélectasies partielles 3 : atélectasie lobaire 4 : atélectasies lobaires bilatérales Pas de différence sur la spirométrie, la gazométrie, les complications et la durée d hospitalisation
Groupe CPAP : pep 10, 6h Groupe standard : O2, physiothérapie, CPAP 10 /4h
Contrôle n=18, Physio, kiné VNI n=14, VNI avant (1 semaine, 4 à 5 séances) et après intervention (H+2, 5 à 6 séances de 1h, 3j) Atélectasies : Groupe contrôle : 27.4% à J1 et J2, 38,4% à J3 Groupe VNI : 14% à J2
Multicentrique BPCO peu sévère (63% ont un VEMs >60%) VNI débutée > 4h après extubation Niveau de pep et d AI bas 4 séances par jour, durée 1h
Et en SSPI?
Cas cliniques de VNI en SSPI Causes rapidement réversibles de désaturation / dérecrutement alvéolaire post extubation :
Obèse Chirurgie <2h Chirurgie périphérique
Sur 12 mois, 4622 passages, 83 patients ont nécessité une VNI Pas de transfert en USI- Pas de réintubation 1 séance de VNI pour 66%, 2 pour 34% des patients
La mise en œuvre de la VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe. Un apprentissage initial minimal d environ 8 heures est nécessaire pour les modes assistés. Pour le mode CPAP, une formation plus courte peut suffire, la charge de soins est moindre. Le niveau de formation et d expérience de l équipe est un déterminant important du succès de la VNI.
206 patients en SSPI, hypoxie avec SpO2<93% Contrôle : O2 6l/min au masque Ezpap : débit d O2 ajusté pour PEP Stop au bout d une heure, si SpO2<93%- reprise O2 Résultats : SpO2> Ezpap groupe (96+/-3.7 vs 93.8+/-4.4, p<0.001) au bout de 30 reprise O2 < dans Ezpap groupe (25 vs 41, p=0.03), complications moins importantes (13 vs 25, p=0.02) Bénéfice particulier : patients obèses, pathologies respiratoires Der Anaesthesist, October 2012, Volume 61, Issue 10, pp 867-874
Place de l OHHD?
Atélectasies?
Corrélation entre impédance pulmonaire en fin d expiration et volume pulmonaire télé expiratoire
OHHD, Etudes en cours The OPERA trial - Comparison of early nasal high flow oxygen therapy with standard care for prevention of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter randomized controlled trial. E Futier, Trials, 2013 Evaluation échographique du recrutement induit par l Optiflow versus VNI après chirurgie cardiaque (étude AERATION), Y Barrande, Annfar 2014 -----> sous réserve d un petit effectif, le gain d aération du parenchyme pulmonaire semble plus faible après 1h d Optiflow qu aprés 1h de VNI Aération pulmonaire après extubation en réanimation : OHHD vs O2 standard, une étude échographique comparative randomisée : A Gerst, Annfar 2014 -------> Amélioration de l aération pulmonaire à H6, H24 et H48. Diminution de la perte d aération pulmonaire aprés extubation, amélioration du dérecrutement post extubation.
Différentes Etapes de la Prévention des atélectasies post-opératoires Préopératoire Induction Peropératoire Postopératoire Sujets à risques et/ou chirurgies à risque Préparation préopératoire (kiné, tabac, VNI?) Anesthésie (curares, analgésie, ALR) Chirurgie (moins invasive, moins longue) PréO2 Induction en AI + pep ou en CPAP 4P ventilation Perioperative Prophylactic Positive Pressure Vt à 6-8ml/kg Pep 6-8 Recrutement + FiO2 basse «4P VNI» Postopératoire Préventive Précoce Prolongée CPAP VNI Optiflow? + Mobilisation active, analgésie «dynamique»