FRACTURES DIAPHYSAIRES Dr Frédéric ZADEGAN CCA Orthopédie Lariboisière
Objectifs Sémiologie des Fractures Diaphysaires (Docteur Frédéric ZADEGAN - Hôpital Lariboisière) : Jeudi 3 mars de 17 h 30 à 19 h 30 (lieu : Amphi 3 à Bichat). - Définir une fracture ouverte (classifications de Cauchoix, et Duparc et de Gustillo), une fracture pathologique, un polyfracturé. - Décrire les différents traits de fracture. - Connaître et identifier les complications des fractures diaphysaires (complications aiguës, cal vicieux, pseudarthrose). - Connaître les signes cliniques d un syndrome de loges.
Introduction Fracture: Localisation: os, diaphyse, métaphyse, épiphyse Transversale, spiroide, comminutive Articulaire, extra articulaire Complication: PEAU, POULS, NERF
1 er pas devant une fracture - Examen clinique +++ - RADIOLOGRAPHIES STANDARD - Face et Profil - Articulations sus et sous jacentes - ¾ - En traction - Clichés comparatifs contro latérales - Avant et parès immobilisation
Types de Fractures 1- Siège de la fracture Os, côté Région (épiphyse, diaphyse) Hauteur du trait (1/3) 1 ou 2 os Fr isolée du tibia
Types de Fractures 2- Trait principal Transversale Oblique courte Oblique longue Spiroïde
Types de Fractures 3- Traits secondaires et nombre fragments Aile de papillon Bifocale Comminutive
Types de Fractures 4- Déplacement Fracture engrenée Angulation Translation = Baillonette Chevauchement Décalage en rotation
Fracture engrenée Tassement du spongieux et impaction des fragments (non synonyme de peu déplacée++) Stabilité habituelle du foyer de fracture
Fracture spiroïde Mécanisme indirect ++ Déplacement parfois important Des fragments menacent la peau Déplacement en rotation ++
Fracture comminutive Chocs directs Lésions des parties molles : peau muscles vaisseaux nerfs
Fracture isolée du tibia Le déplacement est rarement important La réduction est difficile à obtenir à cause du péroné intact Il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus
Cas 1 Cas 2 Cas 3
Cas 4
Les principaux traitements Traitement fonctionnel Mobilisation immédiate malgré la fracture Traitement orthopédique Réduction : remise en position anatomique Immobilisation externe : plâtre, corset Traitement chirurgical Réduction Ostéosynthèse Plaque vissée, clou centromédullaire, fixateur externe, vis, broche Prothèse Remplacement d'un élément anatomique
Les différentes ostéosynthèses Plaque Clou centromédullaire Fixateur externe
Complications des fractures Complications immédiates - générales - cutanées - neuro-vasculaires - syndrome de loge Complications secondaires - pseudarthrose - pseudarthrose septique - cal vicieux - cas des fractures articulaires - cas de l enfant (croissance, axe)
Complications Immédiates Générales : - Risque hémorragique : Fémur ++ (1,2 l) - Embolie graisseuse : Fémur++ Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Pétéchies sur le corps Signes au FO - Lésions associées Complications cutanées : Ouverture cutanée - de dedans en dehors - de dehors en dedans - 3 stades Risque infectieux ++ Retard de consolidation
Fractures ouvertes Cauchoix et Duparc : - Stade 1 : ouverture ponctiforme - Stade 2 : suture simple après parage - Stade 3 : perte de substance cutanée > Nécessité de bien décrire les lésions initiales, de la peau à l os > Traitement dicté par les lésions cutanées
Fractures ouvertes Gustillo : - Stade 1 : ouverture ponctiforme - Stade 2 : suture simple après parage - Stade 3 : perte de substance cutanée IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de fracture par du muscle ou l aponévrose. Cicatrisation dirigée possible. IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc. IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie du membre
Complications vasculaires - Palpation systématique des pouls ++ - Artériographie : Section, compression, dissection intimale >> Stabilisation osseuse RAPIDE (FE), réparation vasculaire en urgence
Syndrome de Loges Définition Signes cliniques : - douleur spontanée - douleur provoquée - douleur à l étirement - tension de la loge - hypoesthésie - pouls présents +++ >> Fasciotomie en URGENCE
Muscles Fascia (aponévrose) Septum intermusculaire Nerfs, artères, veines
4 loges musculaires à la jambe - loge antérieure - loge externe - loges postérieures : profonde et superficielle
Définition du Syndrome de Loge : Augmentation de la pression dans la loge musculaire : > 40 mm Hg P. Diastolique - P. Loge < 30 mm Hg Résulte d un conflit entre un contenant inextensible et contenu qui a tendance à s expandre
Causes de Syndrome de Loge Augmentation du contenu Diminution du contenant Fractures 60% des cas - 2-10 % des fractures se compliquent de sd de loge - Risque augmenté quand : traumatisme à haute énergie, écrasement, lésion artérielle ou veineuse associée, anticoagulants, trauma balistique - concerne fractures ouvertes et fermées +++ Lésions vasculaires (Hématome, Ischémie +++)
Causes de Syndrome de Loge Accidents de Perfusion (antimitotiques) Brûlures (œdème, compression extrinsèque) Immobilisation plâtrée (plâtre compressif) Ecrasement prolongé (coma)
Compression extrinsèque Oedème Attrition tissulaire Augmentation de pression Lésion vasculaire Gène au retour veineux Diminution de la perfusion tissulaire Ischémie Tissulaire
DIAGNOSTIC Avant tout CLINIQUE +++
Fracture pathologique Fracture sur os pathologique: tumeur osseuse primitive, métatstase, myélome, hémopathie, infection Circonstance: traumatisme minime Douleur pré existante Image ostéolytique à la radiographie
POLYFRACTURE Polytraumatisé: patient ayant subi un traumatisme grave et présentant plusieurs lésions dont une engage le pronostic vital Polyfracturé: patient présentant des fractures multiples sans lésion associée engageant le pronostic vital.
PSEUDARTHROSE Définition: absence de consolidation osseuse après une fracture Retard de consolidation: avant 6 mois Après 6 mois: pseudarthrose Le plus souvent en zone diaphysaire Diagnostic Douleur a la palpation du foyer de fracture et à l appui Radiographie standard et TDM
PSEUDARTHROSE ATROPHIQUE / HYPERTROHIQUE
PSEUDARTHROSE Causes: Infection Défaut de vascularisation Stabilité mécanique Perte de substance osseuse Liées au patients: tabac, diabète
CALS VICIEUX Définition: consolidation d une fracture en position non anatomique. Conséquences: En zone diaphysaire et métaphysaire: défaut d axe: valgus/varus, flessum/recurvatum Membre inférieur +++ En zone articulaire: arthrose post traumatique