CHIRURGIE RACHIDIENNE: PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE S.SACRISTA
Différentes pathologies rachidiennes NON TRAUMATIQUES Dégénératives: hernie discale, canal étroit, scoliose Néoplasiques (douleur, compresssion, instabilité) Infectieuses (spondylodiscite, ostéomyélite, abcès) TRAUMATIQUES
TENIR COMPTE DU CONTEXTE Patient Pathologie rachidienne
Scoliose: maladie de Duchenne Cardiopathie dilatée: insuffisance mitrale dysrythmies conduction sensiblité curares non dépolarisants hyperkaliémie avec curare dépolarisant Évaluation respiratoire, macroglossie
Néoplasies Altération état général Atteinte respiratoire (infectieuses, épanchement, chimiothérapie) Toxicité cardiaque Anomalie métabolique: hyperca ++, SIADH Douleur chronique Très souvent en urgence
Lésions médullaires (1) C4 (diaphragme) Inspiration C4-C7 (intercostaux et abdominaux) D6 (centres sympathiques) Expiration active et toux Tonus sympathique Centres neurovégétatifs sacrés Atonie vésicale
Lésions médullaires (2) Extension rostrale Troubles digestifs Thermorégulation perturbée Risque thrombose veineuse profonde curare non dépolarisant Après 48 heures Environ jusqu au 9 ème mois
Rachis cervical ou thoracique haut(1) Spondylarthrite ankylosante Polyarthrite rhumatoïde Traumatisme Néoplasie Mobilité cervicale réduite Rachis instable
Rachis cervical ou thoracique haut (2) INTUBATION DIFFICILE
Stratégie d intubation Rachis stable Rachis instable Laryngoscopie directe Intubation difficile? POSSIBLE sans mobilisation rachidienne? non oui non oui Intubation vigile Laryngoscopie directe AG + stabilisation manuelle du rachis
Néoplasiques Rachis traumatiques SAIGNEMENT PER ET POSTOPERATOIRE Fracture rachis dorsal HEMOTHORAX
TENIR COMPTE DE LA CHIRURGIE voie d abord acte chirurgical
CERVICALE ANTERIEURE ou ANTEROLATERALE - Intubation - Voies veineuses - Greffon iliaque
THORACIQUE (T4-T10) THORACO-PHRENO-LAPAROTOMIE (T11-L2)
POSTERIEURE CERVICALE
POSTERIEURE LOMBAIRE
CONSEQUENCES DU DECUBITUS VENTRAL (1) VENTILATOIRES Amélioration de la capacité résiduelle fonctionnelle Compression thoraco-abdominale capacité inspiratoire CIRCULATOIRES Retour veineux Débit cardiaque car résistances vasculaires sous AG
CONSEQUENCES DU DECUBITUS VENTRAL (2) SYSTEME VEINEUX RACHIDIEN Compression abdominale Compression veine cave inférieure Pression dans veines rachidiennes COMPRESSION Vasculo-nerveuses Cutanées (seins, organes génitaux externes, crêtes iliaques, genoux, avant-pieds)
DECUBITUS VENTRAL
AUTRES VOIES ANTEROPOSTERIEURE POSITION ASSISE
CHIRURGIE (1): laminectomie et ostéosynthèse SAIGNEMENT PER ET POSTOPÉRATOIRE
CHIRURGIE (2): monitorage Potentiels évoqués somesthésiques (PES) Modifications par protoxyde d azote et halogénés hypotension artérielle et hypothermie ANESTHÉSIE PAR VOIE INTRAVEINEUSE N 2 O/O 2 (60%/40%) + 0,5 MAC
EN PRÉOPÉRATOIRE
Conditions d intubation Statut respiratoire Atteinte médullaire Scoliose: EFR, gazométrie artérielle Statut cardiocirculatoire Atteinte médullaire Scoliose: EGC, échocardiographie, cathétérisme droit Statut neurologique aggravation Atteinte médullaire: «stade»
Pertes sanguines? Étendue laminectomie - Chirurgie tumorale Nombre de vertèbres ostéosynthées - pression intraabdominale Poids du patient - Maladie de Duchenne NS, plaquettes, BH, groupage, RAI Autotransfusion autologue différée Érythrocytaphérèse EPO Récupération peropératoire? Prophylaxie MTVP
ANESTHÉSIE
Induction curare non dépolarisant Atteinte médullaire : atropine Intubation Sonde armée conseillée Sonde à double lumière si abord thoracique Entretien: IV si monitorage par PES Voies veineuses Antibioprophylaxie si ostéosynthèse
MONITORAGE Pression artérielle sanglante: Patient Pertes sanguines Abord thoracique Respiratoire: pressions, PetCO 2, gradient Température + réchauffement POSITION VENTRALE Expansion volémique atteinte médullaire Présence du chirurgien, au moins 5 personnes La + rigoureuse possible RÉCUPÉRATION SANGUINE
POSTOPÉRATOIRE
Réveil et extubation précoce Ventilation postopératoire quelques heures Atteinte médullaire cervicale et thoracique haute Analgésie: douleur sévère pendant 48 heures Antalgiques non morphiniques OPIOÏDES: PCA, intrathécale (2-5 μg/kg) Infiltration d anesthésiques locaux Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique