Monitoring du SDRA Simple ou compliqué? Jean-Christophe M Richard, MD PhD

Monitoring du SDRA Simple ou compliqué? Jean-Christophe M Richard, MD PhD Emergency and Pre-Hospital divisions SAMU 74 INSERM UMR 955 Eq13 REVA: European Network on Mechanical Ventilation

CONFLICTS OF INTEREST Part Time: Air Liquide Medical Systems SAU Emergency and ICU department Annecy France Research from our laboratory in Geneva was supported: VYGON MAQUET (NAVA) COVIDIEN (PAV+) DRAGER (SmartCare) GE (FRC)

OBJECTIFS " Savoir prioriser les paramètres à monitorer au cours du SDRA " Connaître les moyens simples et fiables et les plus récents et complexes " Connaître les limites pratiques des mesures physiologiques au lit du malade " Etre capable de choisir une stratégie de monitorage efficace et faisable en routine selon son matériel

MONITORING DU SDRA: Les incontournables, pas si simple! Vt Pplat PEEPi

End-inspiratory alveolar pressure End-expiratory alveolar pressure

P plateau = 30 cmh 2 0 P plateau = 40 cmh 2 0

Distribution différente si l on considère le poids idéal ou le poids réel

16 15 Tidal volume/pbw Tidal volume/actual weight Tidal volume/weight (ml/kg) 14 13 12 11 10 9 8 7 6 BMI <18 18-25 25-30 30-35 > 35 ALL

MONITORING DU SDRA: Pression trans pulmonaire: Mieux que Vt et Pplat mais pas simple non plus!

Assist-control Ventilation Volume vs. Pressure- targeted modes: what s the difference? Volume-control: TransPulmonary Pressure is controlled Pressure-control: TransPulmonary Pressure is NOT controlled

Pression pleurale (Ppl) pression œsophagienne (Pœso) Sonde intra-œsophagienne Perte de précision selon le tonus œsophagien, élastance du ballon, la position du patient Artéfacts liés aux battements cardiaques Technique délicate et peu appliquée en pratique courante VT 400 ml, PEEP 18 cmh2o

LA PRESSION DE PEEP TOTALE TRANSPULMONAIRE Ptp = Pao - Poes

Grasso et al. ICM 2012

MONITORING DU SDRA: Evaluation du recrutement

68 patients with ALI / ARDS Whole lung CT at 5, 15 and 45 cmh 2 O Gattinoni et al. NEJM 2006

Rationnel physiologique de l étude EXPRESS Low potential of recruitment High potential of recruitment Volume (ml) 2100 1800 1500 1200 900 600 300 Vt 6 ml/kg PBW 0 0 10 20 30 40 50 Pel (cm H 2 O) Volume (ml) 2100 1800 1500 1200 Vt 6 ml/kg PBW 900 600 300 0 0 10 20 30 40 50 Pel (cm H 2 O) PEEP Mercat et al. JAMA 2008; 299: 646-655

MONITORING DU SDRA: Stress:

Stress Index Volume contrôlé Débit inspiratoire constant Patient passif (curarisé) Analyse de la pente de la courbe de Paw inspiratoire Paw = (V x R) + (V x E) + PEP Pente proportionnelle à l élastance du système resp. Ranieri et al. AJRCCM 1994

SDRA focaux (n = 15), VT 6 ml/kg PBW PEEP : «ARDSnet» vs «stress index» Périodes de 12 h, ordre randomisé PEEP «stress index» : 0,9 < SI < 1,1 ARDSnet Stress index ARDSnet Stress index

Limitation Stress Index Modélisation «forcée» de la courbe de pression Courbe convexe puis concave (SI = 1) Hétérogénéité de distribution de l aération Recrutement et distension : phénomènes continus et conjoints Rôle de la paroi thoracique non pris en compte

MONITORING DU SDRA: Mesure directe des volumes pulmonaires:

Comment est mesurée la CRF? Techniques classiques de mesure: DiluBon à l Helium (sous esbmabon) Plethysmographie (sur esbmabon) Rinçage de l azote N2 Prise en compte uniquement du poumon venblé exclusion de l espace mort dans la mesure du volume de CRF Volume et concentration d azote N2 capturés Changement de la concentration d O2 Détermination du changement en N2 Calcul de la FRC par le module de métabolisme O2 FiO2 =N2 washout FiO2 =N2 washin O2 FRC FRC FRC? FRC? N 2? O 2? FRC?? N 2? O 2?

Product Overview Recruitabilit y @bedside Recruitability@bedside A GE tool for bedside Lung Protection GE imagination at work

- ARDS (n = 30), 2 levels of PEEP [low and high (ExPress)] - Estimated recruitment = ΔEELV [(high PEEP low PEEP) x Cstat low PEEP] Dellamonica et al. ICM 2011

How to measure recruitment at the bedside? Use of EELV from PEEP 5 to PEEP 15 Dellamonica J. ATS 2010

MONITORING DU SDRA: Nouveautés

Hager AJRCCM 2005

ARDS (n = 1892) ALI non ARDS (n = 404)

Driving Pressure Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale Pression Driving Pressure PEP totale

LES PRINCIPAUX MESSAGES " Vt et pressions sont incontournables à surveiller, ils font partie intégrante de la stratégie de ventilation du SDRA " L évolution de la mécanique respiratoire et du recrutement permet d adapter les réglages et d appréhender l évolution " Les nouveaux outils de monitorage présents sur les ventilateurs peuvent être intégrés à la stratégie de service si ils sont utilisables en routines simplement