Explorations de la motricité digestive en pratique clinique : Intérêts diagnostiques et thérapeutiques Cours DES 19 avril 2007 A Vienne
Méthodes d exploration d motrices Deux types d exploration: d! Etudes de transit :! Marqueurs radio-opaques! Scintigraphie dynamique! Test respiratoire au lactulose! Mesure de l activité l phasique :! Electromyographie : étude de l! Manométrie : étude des variations de pression : étude de l activité électrique
Oesophage
Explorations de l oesophagel! Situations cliniques pertinentes:! Dysphagie avec endoscopie normale! Douleur thoracique pseudo-angineuse (DTPA)! Reflux gastro-œsophagien sophagien! Syndrome dyspeptique sévère! Exploration par manométrie oesophagienne! En 2è intention:! après EOGD, TOGD +/- phmétrie + explorations cardiaques
Manométrie oesophagienne! Technique! Cathéters perfusés! Enregistrement au moins 5 points différents dont le SIO! DLG ou DD, jeûne > 6h! Manométrie brève (30-45 min), pfs sur 24h pr dysphagie si mano neg! Evaluation sur au moins 10 déglutitions espacées d au moins 20s! Résultats! Pression SIO: mesure repos et déglutition (N: 10-45mmHg)! Contractions du corps œsophage: Fréquence, Amplitude, Durée, Propagation ou simultanées, au repos et à déglutition
Dysphagie et DTPA! Achalasie! Confirmation diagnostique! TTT: si hypertonie du SIO! Si apéristaltisme seul: pas de ttt efficace! Spasmes diffus! Hypertonie oesophagienne! Hypotonie oesophagienne! Troubles moteurs secondaires Normal Achalasie
Maladie des spasmes diffus! 3-5% des troubles moteurs! Clinique:! DTPA Trinitrine-sensible,! Dysphagie intermittente, mixte, favorisée par stress, T extrêmes, Alim rapide! TOGD:! Aspect en tire-bouchon, en chapelet! Manométrie:! Contractions simultanées prolongées de gde amplitude, intermittentes > 20% des déglutitions, alternant avec péristaltisme normal Contractions simultanées lors 2è déglutition, Péristaltisme normal lors de 1è et 3è déglutition
Hypertonie oesophagienne! Œsophage casse-noisette! 27-48% des troubles moteurs! Clinique:! DTPA+++! dysphagie rare! TOGD normal! Manométrie:! Péristaltisme normal! Contractions de gde amplitude (> 180mmHg)! ou Contractions prolongées (>6s)! Hypertonie SIO au repos (> 45mmHg)
Autres troubles moteurs oesophagiens! Hypotonie oesophagienne! Clinique: RGO +++, dysphagie seulement si complications (oesophagite, sténose peptique)! Contractions péristaltiques ou simultanées du bas œsophage, de faible amplitude (<30mmHg)! TTT: IPP, stimulation péristaltique (cisapride )! Troubles moteurs oesophagiens secondaires! Sclérodermie: RGO +++, 60% oesophagite, 80% tbl moteurs (hypotonie SIO < 10mmHg, motricité distale faible ineff)! Autres maladies TC: connectivite mixte, PR, LED! Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi): pseudo-achalasie, cardiomyopathie, mégacolon, méga-uretère! Autres: DID, amylose, myxœdème, OH! POIC
Reflux gastro-oesophagien oesophagien! Le RGO est une maladie de la motricité: hypotonie du SIO (<50%)! Indication de la manométrie dans le RGO: en 3è intention! endoscopie haute: pas d œsophagite?! ph-métrie : si forme atypique, EOGD normale! manométrie?! Apport de la manométrie ds RGO:! Diagnostique : NON! Evaluation de la sévérité du reflux :pas d intérêt! Indication thérapeutique : dans le cadre du bilan préopératoire 1 - Détecter une contre-indication au geste chirurgical : troubles moteurs sévères du corps œsophagien, achalasie 2 - Avoir un point de référence en cas de dysphagie post-opératoire prolongée
Dyspepsie fonctionnelle! 1 ère étape :! Endoscopie : éliminer une anomalie organique! 2 ème étape : Quand demander une exploration motrice?! symptômes sévères : retentissant sur état général et vie sociale! résistance aux traitements symptomatiques
Estomac
Explorations motrices gastriques! Indication: Suspicion de Gastroparésie! Nausées,vomissements inexpliqués, réfractaires au TTT standard! Satiété précoce, anorexie, ballonnements! Examen de 2è intention! Après avoir éliminé un obstacle ou une lésion muqueuse (ulcère):! Endoscopie digestive haute, Imagerie! 2 types d indications:! Confirmer la stase gastrique: étude de la vidange gastrique! Scintigraphie gastrique! Breath test, transit des marqueurs, US! Rechercher la cause de la gastroparésie si non évidente! Manométrie gastrique! Electrogastrographie (EGG)
Gastroparésie Vidange gastrique retardée en l absence d obstacle mécanique! 29% Diabète! 36% Idiopathique! au décours d un épisode viral type GEA (23%),! associé au RGO (19%),! au décours d une cholécystectomie! 13%: post chirurgie gastrique:! vagotomie, fundoplicature, DPC, transplantation cœur-poumons! 7.5% Parkinson! 4.8% connectivites (sclérodermie++, amylose)! 4.1% POIC! 6% divers: paranéo, Sd AMS, Sd ligament arqué! Médicaments: opiacés, ADT, Ca bloqueurs
Scintigraphie gastrique! Technique:! Après 12h de jeûne,! si DB: inj insuline avec repas test! Arrêt TTT modifiant motricité > 48h! Repas mixé solides + liquides, 25-30% prot,, 15-20% lip,, 45-50% HC, > 300kCal! Marquage isotopique des aliments: 99mTc colloidal fixé au blanc d œd œuf, 111In ds l eau du repas! Acquisition gamma camera: mesures itératives toutes les 30-60 min
Scintigraphie gastrique! Résultats:! T1/2 vidange gastrique (N: 120min)! «lag time»:: tps initiation vidange gastrique (N: 30 min)! % résidu gastrique à 100min, 2h, 4h, 6h! Gastroparésie:! Rétention > 10% à 4h! Dumping Sd :! Malaises, bouffées de chaleur, diarrhée post-prandiale (PP)! Au décours d une d chirurgie gastrique ++! Vidange accélérée des liquides et ralentissement paradoxal vidange solides! Autres! RGO sévère résistant aux IPP, suspicion de POIC
Autres techniques d explorationd vidange gastrique! Test respiratoire 13CO2 CO2:! Repas marqué 13C octanoate (TGCM), mesure séquentielle 13CO2 ds air expiré! Limites: Pullulation, path respi ou hépatique, pancréatique, tbl moteur grêle! Echographie:! Mesure du fluc trans-pylorique, variation diamètre antral (Marzio L, Am J Gastroenterol 1989)! Marqueurs radio-opaques:! Ingestion 10 éléments radio- opaques, ASP 6h après (Feldman M, Gastroenterology 1984; Poitras P, Dig Dis Sci 1997)
Manométrie Gastrique! Bilan étiologique de gastroparésie, si cause non évidente! Technique:! Après 12h de jeûne, et 48h arrêt médic! Capteurs de pression rigides ou cathéters perfusés, plusieurs points de mesure: intragastrique, antre distale, duodénum! Enregistrement ambulatoire pdt 24h (nocturne+++)! Résultats:! CMM (complexe moteur migrant): Phase III +++! Évaluation nb, zone de départ, amplitude contraction, vitesse propagation,! Distal antral motility index: ln (Amp x Nb contrac + 1): N: 13.67-15.65! Contractions en salve:! Type phase II, > 4 contract sur 1 min sep de la salve suivante/ 1 min quiescence.! Evaluation durée, propagation! Contractions prolongées Contractions prolongées:! Contraction > 8s = complexes migrants géants
CMM gastro-grêlique grêlique Phase I: quiescence Phase II: contractions irrégulières Phase III: contractions régulières Rythme:3/min antre, 11-12/min jejunum pdt 2-15 min propagation sens aboral Motricité normale:! 1 CMM/24h (surtout nocturne), Passage en rythme post-prandial sans CMM pdt au moins 2h Index motilité antrale PP (H2)>13.67, Amplitude contraction > 20mmHg
Manométrie Gastrique! Gastroparésie:! Phase III débutant au niveau duodénal et non antral,! Index motilité antrale bas! Neuropathie:! Hypomotilité antrale, propag anormale des CMM, pas de réponse PP.! absence complète phase III= sclérodermie! Vagotomie, neuropathie vagale:! " freq phase III > 3/h ds duod, abs phase III antrale,! hypomotilité antrale PP, retour rapide des CMM PP! Obstruction:! Contractions en salve PP > 30min, simultanées non propagées! séparées par phases quiescentes ou contractions prolongées (>8s)! Myopathie:! amplitude de contraction < 10mmHg! sclérodermie, amylose, myopathie viscérale
Electrogastrographie (EGG)! Technique! Au moins 3 électrodes percutanées: 1 entre xyphoïde et ombilic, 1 à G 30 en haut, 1 à D 30 en bas! Eviter les mouvements = artéfacts+++! Durée d enregistrement 15-60 min à jeun puis repas 300kCal puis enregistrement post-prandial 60-120 min! Résultats:! Rythme: N: 3cpm, bradygastrie, tachygastrie! Puissance: amplitude du signal = somme activité myo-électrique de l estomac, ratio PP/jeun: N> 1! Gastroparésie:! rythme globalement anormal,! %tps en tachy ou bradygastrie élevé! Puissance: ratio< 1
Intestin
Explorations motrices du grêle! Indication: suspicion de POIC! syndromes occlusifs complets ou incomplets à répétition,! douleurs abdominales, amaigrissement, diarrhée...! laparotomie(s) blanche(s)! examens morphologiques! abdomen sans préparation : niveaux liquides! endoscopie, transits barytés : pas d obstacled! Manométrie du grêle:! Enregistrement sur au moins 3 niveaux du grêle! Stationnaire, pdt au moins 24h, dont un repas! Avec sondes à cathéters perfusés! Confirmation diagnostique POIC: absence complète de phase III! examen normal : élimine le diagnostic! examen anormal : orientation étiologique : myopathie, neuropathie
Explorations coliques et ano-rectales
Explorations motrices coliques! Indications pertinentes RARES! Constipation opiniâtre! < 3 selles/semaine et/ou syndrome dyschésique! Après élimation un obstacle, constipations secondaires (médicaments, hypothyroïdie...)! constipation sévère, résistance aux traitements laxatifs bien menés! >>> Inertie colique?! >>> indic colectomie?! Temps de transit colique: ingestion quotidienne pellets radio-opaques pdt 8j, ASP à J9! Constipation sévère: TT > 120h
Explorations motrices ano-rectales! Situations cliniques pertinentes:! Incontinence anale:! après EE ano-rectale, bilan diag + évaluation TTT biofeedback! Constipation opiniâtre de type terminale:! Maladie de Hirschprung:! agénésie gg nerveux entériques colon distal: constipation sévère, occlusion! Anisme:! abs synchronisme entre poussée abdo et ouverture SEA lors défécation! Troubles sensibilité rectale! Mégarectum et troubles statique pelvienne! Bilan pré-op des troubles statique pelvienne et des MICI
Manométrie ano-rectale! Technique:! sonde à ballonnets ou à cathéters perfusés + ballonnet distal pour distension rectale! Paramètres:! Pression basale canal anal, long canal anal,! RRAI (SAI): seuil apparition, degré relaxation, durée relax,! RRAE (SAE): seuil apparition, amplitude, durée,! Sensibilité rectale: seuil 1ère détection, seuil besoin défécation, vol max tolérable! Résultats:! Hirschprung: absence de RRAI! Anisme: : pression élevée SAE R: contraction rectale SI: Réflexe Recto-anal inhibiteur SE: Réflexe recto-anal excitateur P: poussée (insuffl air de ballonnet rectal)
Manométrie ano-rectale Effort de défécation : aspect normal Anisme: Biofeedback ++
Constipation idiopathique Anisme : rééducation MAR Troubles de la perception Temps de transit colique Normal ré-analyse de la plainte Ralenti Renforcement thérapeutique Etude de la motricité colique Chirurgie?
Explorations motrices coliques! Manométrie recto-sigmoïdienne au Bisacodyl:! N: activité HAPC, propag > 20cm, vit 0.2-2cm/s, amp > 90mmHg! Elimine inertie colique! Manométrie colique! mise en place sous colo: idem test bisacodyl + réponse au repas! EMG colique:! mise en place sous coloscopie, enregistrement sur 24h, dt un repas! N: réponse colique à l alim: LSB/h + 25%, augm nb MLSB, durée > 3h! Élimine inertie colique
Autres explorations ano-rectales! Mesure compliance rectale et test évacuation ballonnet rectal! Compliance normale: 23-53 ml/kpa! Résultats:! Constipation: augmentation compliance! Troubles évacuation (+/- post AIR ou AIA): compliance basse! Anisme: impossibilité évacuation ballon! Défécographie! Rectocèle! Stade prolapsus rectal! Insuffisance plancher pelvien! Anisme: abs ouverture angle recto-anal en poussée! Explorations electrophysiologiques ano-rectales (SEA)! Anisme: persist tonus SEA en poussée! Détecter une atteinte neurogène périph +/- diag topo
Défécographie Rectocèle Prolapsus interne
Bibliographie! AGA technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis, Parkman H., Gastroenterology 2004, 127: 1592-1622! AGA technical review on the clinical use of esophagal manometry, Pandolfino J., Gastroenterology 2005, 128:209-224! AGA technical review on anorectal testing techniques, Gastroenterology 1999, Diamant NE.,116-3:735-760! Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory, Camilleri et al., Gastroenterology 1998,115: 747-762! Oesophagal motility disorders, Richter JE., Lancet 2001, 358:823-828! Review article- Oesophagal spasm- Diagnosis and management, Tutuian R., Alimentary pharmacology and therapeutics, 2006, 23:1393-1402! Gastroparesis: clinical update, Park MI, Camilleri M, Am J Gastroenterol. 2006 May;101(5):1129-39. Review