«LES TOUT PETITS» 66760 BOURG-MADAME TEL : 04.68.04.50.59 RECUEIL DE DONNEES «STAGE EDUCATION» Nus vus remercins de bien vulir remplir ces questinnaires dans le suci de préparer l arrivée de vtre enfant et de mieux répndre à ses besins. Nus espérns que ce stage d éducatin thérapeutique se dérulera dans d excellentes cnditins. 1. Général Nm de l enfant : Prénm : Nm du père si différent : Nm de la mère si différent: Date de naissance de l enfant : Adresse : père : Adresse : mère : e.mail : N Tél. : travail : dmicile : N Tél. : travail : dmicile : Prfessin du père : Prfessin de la mère : Situatin familiale : Mariés u vivant maritalement séparés divrcés décédés Frères et sœurs : Prénms et âges : Langue parlée à la maisn : Natinalité : Date d entrée : Mtif d admissin :
«LES TOUT PETITS» 66760 BOURG-MADAME TEL : 04.68.04.50.59 Nm de l enfant : Prénm : Nm du médecin traitant : Adresse : N Tél : Nm des médecins spécialistes : Spécialité : Adresse : N Tél : Nm du médecin prescripteur du stage: Nm de l Assistante Sciale : Adresse : N Tél : Cmment avez-vus eu cnnaissance des «Tut-Petits»? Médecin Enturage Internet Revues Autre :
«LES TOUT PETITS» 66760 BOURG-MADAME TEL : 04.68.04.50.59 Nm de l enfant : Prénm : 2. Administratif Numér de sécurité sciale : / / / / / // Nm de l assuré : Nm et Adresse de vtre caisse de sécurité sciale : Téléphne de vtre caisse de sécurité sciale : Bénéficiez-vus de la CMU? : A défaut : nm, adresse et téléphne de la mutuelle :
«LES TOUT PETITS» 66760 BOURG-MADAME TEL : 04.68.04.50.59 Nm de l enfant : Prénm : 3. DIVERS ALIMENTATION : Régime particulier (religin u autre) : Allergies alimentaires :.. Vtre enfant fait-il la sieste? ui nn PIECES A FOURNIR : - attestatin d assuré scial - attestatin CMU - phtcpie rect vers de la carte de mutuelle CONCERNANT LE TRAITEMENT DE L ENFANT : - Prévir les médicaments nécessaires au traitement de l enfant pur les 5 jurs de stage
Les Tut Petits 66760 BOURG MADAME Tél. : 04.68.04.50.59 Fax : 04.68.04.54.72 les.tut.petits@wanad.fr ETABLISSEMENT SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION PEDIATRIQUE Agréé par la Santé Publique, la Sécurité Sciale, les Administratins Publiques, la S.N.C.F. et l Aide Sciale N FINESS : 660780610 N SIRET : 77563931300011 Mme Marie Thérèse ORTIZ BAUSSARD Directrice Infirmière D.E. Dcteur Laure IMBART Médecin Chef, Allerglgue Dcteur Karine MORELLE Pneum-Pédiatre Dcteur Anne Marie SAVY PACAUX Pédiatre Dcteur Daniel DOUTRES Médecin Généraliste Dcteur Cyril MATHEVET Médecin Généraliste Questinnaire à cmpléter par le Médecin Prescripteur STAGE ALLERGIES ALIMENTAIRES Dates du stage éducatif : Nm du patient : Pathlgie : Crdnnées du Médecin : Nm :... Prénm :... Adresse :...... Téléphne :... Des ateliers éducatifs snt prpsés pendant le stage par les différents intervenants médicaux et paramédicaux. Vus puvez cmmenter les différentes rubriques en précisant les ateliers qui vus semblent indispensables pur l éducatin de vtre jeune patient et de ses parents.
STAGE ALLERGIES ALIMENTAIRES Ateliers «MEDECIN» Généralités sur la maladie Facteurs déclenchants Cnduite du traitement Plan d actin et prise en charge au qutidien Ateliers «KINESITHERAPEUTE» Relaxatin Ateliers «INFIRMIERES» Hygiène et lavage des mains La prise du traitement Allergies : utilisatin de l ANAPEN Ateliers «DIETETICIENNE» Nutritin de l enfant Equilibre alimentaire Allergies alimentaires (jeu de cartes) Allergies crisées Lecture Etiquetage (supermarché) Recettes
Ateliers «CONSEILLERE EN HABITAT» Allergènes bilgiques Irritants chimiques (préventin des accidents dmestiques) Allergies (évictin, cas pratiques) Préventin et évictin allergénique : la maisn idéale Ateliers «PSYCHOLOGUE» Impact des facteurs psychlgiques sur la maladie Anxiété, angisse chez l enfant malade chrnique Ateliers «Art Thérapie» Travail sur tile
ATTESTATION AUTORISATION DE SOINS Je sussigné(e) :... Père, mère u représentant légal de l enfant :... Né le :... Autrise les Médecins de l Etablissement LES TOUT-PETITS à effectuer éventuellement et si cela est nécessaire : les examens médicaux cmplémentaires suivants : - Bilan sanguin - Tests cutanés d allergie (pricks tests et patchs tests) - Explratin de la fnctin respiratire - Radigraphies pulmnaire et des sinus - Tympanmétrie - Echgraphie œsphagienne - Test de la sueur (recherche de mucviscidse) - Examens micrbilgiques curants (examens virlgiques, bactérilgiques, myclgiques) Les vaccinatins bligatires L administratin de désensibilisatin Les cnsultatins spécialisées si nécessaire : phtalmlgie, rthptie, suivis dentaires, psychlgie, psychmtricité, etc... Les séances de kinésithérapie Tus les sins médicaux u chirurgicaux nécessaires en cas d urgence Les examens cmplémentaires exceptinnels, les vaccinatins nn bligatires u les injectins de désensibilisatin mises en place fernt l bjet d une infrmatin individualisée et d une autrisatin spécifique par currier. En cas d urgence, il peut être décidé par le médecin (celui de l établissement, celui de garde, celui du SAMU u celui des pmpiers) de transférer vtre enfant à l hôpital le plus prche, qui se situe à un kilmètre de l établissement (ville de Puigcerdá en Espagne). Je déclare avir pris cnnaissance de ce dcument (à ccher) Fait à :... Signature : Le :