Incontinence anale: bilan, indications thérapeutiques Laurent Abramowitz Unité de proctologie médico-chirurgicale Hôpital Bichat Claude Bernard
Incontinence anale Anatomie Epidémiologie Physiopathologie Bilans Traitements Cas particulier (femmes enceintes )
Epidémiologie!Denis et al (GCB 1992) : "Population française représentative > 45 ans : 11 % (2 % de pertes fécale quotidiennes ou hebdomadaires) "Personnes âgées en institution : 33 % (23 % fécales quotidiennes)!idem Angleterre : Barrett et al (Gut 1989)!Damon et al (GCB 2006) " Pop générale (>18 ans) = 5,1%
La continence dépend de : Sphincters : externe (profond et superficiel), internes, sangle puborectale Nerf honteux interne (pudendale) Compliance rectale Sensibilité sus pectinéale Consistance selles " Multifactorielle
Causes d inc A. Accouchements (Sphincters et nerf) Chir anale et colo-rectale Diarrhées (MICI, fonctionnelle ) Modif anatomiques périnée (prolapsus, rectocèle, périnée descendant) Neuropathie (diabète, mal neurologiques, médicaments )
Bilans Clinique Manométrie anorectale Echographie endo-anale Electrophysiologie Colpocystodéfécographie + Grêle IRM dynamique
Examen clinique Interrogatoire MA TR Anuscopie
Interrogatoire Depuis quand? Soit IA : motif de consultation Soit: Découverte par interrogatoire ciblé (IU, prolapsus, constipation ) Symptômes masqués (vient pour diarrhée)
Interrogatoire Quantifier:Wexner (Vaisey =W + tt constipant, impériosité) Jamais < 1/mois < 1/sem < 1/jour > 1/jour et > 1/mois et > 1/sem Solide 0 1 2 3 4 Liquide 0 1 2 3 4 Gaz 0 1 2 3 4 Protection 0 1 2 3 4 Altération 0 1 2 3 4 qualité de vie
Interrogatoire IA active et besoins impérieux " lésions SE et/ou pression rectale augmentée IA passive (pas de besoin) " lésions SI et/ou vidange rectale incomplète Souvent associées
Interrogatoire Symptômes associés: Nb, fréq et consistance selles (constipation C ou dyschésie, diarrhée, alternance D-C, fausse diarrhée) Manœuvres (anale, vaginale, périnéale) IU, prolapsus ATCD Chir anale, rectale ou colique Obstet (parité, dech périnée, forceps) Causes diarrhée (Crohn, RCH ) Thérapeutiques actuelles (laxatif, ralentisseur )
Marge anale Genu pectoral, ou DLG Souillures Disparition des plis radiés de l anus : loc et angulation Béance anale Cicatrice de déchirure périnée, chir anale
Marge anale dynamique Prolapsus au repos et en poussée (hémo, rectale, vessie, utérus, P. descendant )
TR Tonus de repos Contraction volontaire, du SE et des releveurs Bi-digital entre pouce et index (diminution d épaisseur) Recherche d asynchronisme, contraction paradoxale à la poussée Fécalome
Position genu-pectorale
Décubitus latéral gauche
Toucher anal et rectal
Anuscopie Ampoule rectale vide ou pleine Et aspect des selles (dures, molles, scybales)
Clinique Sensibilité périnéale (queue de cheval) En position gynéco:prolapsus des autres étages Accroupi et en poussée (squatting): prolapsus
Examens paracliniques Manométrie anorectale Echographie endo-anale Electrophysiologie Colpocystodéfécographie avec opacification grêle et/ou IRM dynamique Pas de coloscopie
Manométrie anorectale Patient en DLG, petit ballonnet dans l anus, 30 minutes. Tonus repos (SI et SE) Contraction volontaire (SE) Test expulsion ballonnet (asynchronisme, anisme) Compliance rectale (VMT, VPC) RRAI (Hirschprung)
Echographie endo-anale A tube rigide et parois parallèles Sangle pubo-rectale Sphincter interne Sphincter externe Faisceau profond Faisceau superficiel Angulation, hauteur et épaisseur de la rupture
Electrophysiologie Recherche lésion nerveuse Périphérique"localisation (nerf honteux interne ) Centrale Intérêt pratique: Avant sphincterorraphie SE (pronostique?) Bilan écho nl " intérêt pratique? Avant électrostimulation?
Colpocystodéfécographie avec opacification grêle et/ou IRM dynamique
INTUSSUSCEPTION RECTO-RECTALE
INTUSSUSCEPTION RECTO-ANALE ENTEROCELE G V
ENTEROCELE RECTALE CYS G V R
Traitements
Traitements Régulariser le transit Traiter vraies diarrhées (MICI, motrice, compacter les selles ) Traiter fausse diarrhée du constipé Évacuer fécalome et rectum Traiter constipation colique et terminale
Traitements Rééducation anale (biofeedback ) D une IA (renforcement des muscles affaiblis) D une asynergie abdomino-périnéale (anisme ) Faible validation scientifique / quasiment toujours prescrit Important: Kiné expérimenté (formé et motivé) Prise en charge globale de la défécation
Traitements Corriger anomalies anatomiques du périnée (si certitude origine de l IA?) Prolapsus rectal extériorisé Rectocèle Bilan et traitement des anomalies des autres étages du périnée (urinaire et gynéco) " discussion multidisciplinaire +++
Traitements Chirurgicaux Sphinctérorraphie du SE (80% à 18 mois # 50% à 5 ans) Impossible si rupture >120 Aucun intérêt si rupture < 20 SI et sangle pubo-rectale non réparables
Traitements Sphincter artificiel (centres experts, 50% bénéfice, problème de matériel étranger ) Graciloplastie electro-stimulée (très peu répandue )
Traitements Neuromodulation, TENS Indications? Bénéfices = 50 % Si pas d autres ressources: Tampons Injection de silicone, radiofréquence Stomie, Malone
Cas particulier: parturientes IA post-partum = 10 % (sévère : 2 %) 2ème accouchement est potentiellement traumatique surtout si 1er acc avec dech périnée ou forceps Discuter césarienne pour éviter IA postpartum Critères : rpt sphincter, IA, chirurgie anorectale
Conclusions IA touche 5% pop générale française Souvent dissimulée Toujours rechercher lésions associées du périnée Bilan: clinique; mano; écho +/- viscérogramme Tt: Régulariser transit; rééducation + tt spécifique en fonction du bilan