Complications neurologiques post opératoires N Bruder Marseille
Un risque d AVC: l anesthésie OR: 3,9 OR: 2,9 G Wong et al. Anesthesiology 2000; 92:425
Chirurgie non cardiaque 0,08 % - 0,7 % AVC post-opératoire Chirurgie cardiaque Chirurgie carotidienne 1 % - 4 % Chirurgie aortique Chirurgie de la crosse aortique Chirurgie coronarienne 8 % - 10 % D Poldermans Anesthesiology 2009 3 % Roach et al. N Engl J Med 1996
Ischémie cérébrale après chirurgie cardiaque territoire cérébral antérieur territoire sylvien 78 ans Dissection aortique segment 1 clampage aortique 120 min : perfusion bicarotidienne
Hémorragie cérébrale après greffe cardiaque Aggravation neurologique 10 heures après la chirurgie Intervention neurochirurgicale en urgence Bilan de coagulation normal Ramollissement hémorragique?
AVC post-opératoire IDM à 40 ans: 4 ponts coronaires en urgence J 8: coronarographie de contrôle; hémiplégie sur table
0,7 % 0,2 % 0,6 % Risque d AVC BT Bateman et al. Anesthesiology 2009
Augmentation du nombre de personnes âgées: une certitude Age 70 et plus 2010 2020 2030 Nombre 8.03 9.63 12.1 Pourcentage de la population 12.8 14.6 17.7 Pourcentage de Femmes 60.8 58.9 57.8 n = 15 000 n = 200 000
AVC PERI-OPERATOIRE Moment de survenue Chirurgie cardiaque Chirurgie générale 92% n=705 n=242 Patients % 40 % 58 % Patients % Chirurgie coronarienne 2 % Per-opératoire Post-opératoire Indéterminé Tarakji et al., JAMA 2011 6 % 2 % Chirurgie Per-opératoire coronarienne Post-opératoire Indéterminé Ng et al. Anesthesiology 2011
Sujets à risque N = 300 Souffle 25 % Hémodynamiquement significatif 22% 3AVC/25 12% Non significatif 78 % 0 AVC Gutierrez Am Surg 1987
Facteurs de risque des complications neurologiques périopératoires en chirurgie vasculaire périphérique 1390 patients procédures intra-abdominales (p<0,05) hypotension périopératoire (p<0,05) sténose carotidienne > 50 % (p<0,001) EJ Harris et coll. Am J Surg 1992, 163:537-540
Sténose Carotidienne Sténose CI : 77% en diamètre / 90% en surface
Circulation cérébrale et pression artérielle Patient 54 ans, hypertendu sévère mal équilibré, diabétique PAS = 90 mm Hg Circulation normale
La vraie vie. 13/09/11 Homme, 87 ans ATCD : Coronaropathie, BAV 1 HTA Pontage Fémoro-Poplité droit Tabagisme actif avec BPCO Trt : Kardegic MDV: Autonome à domicile ischémie aigue MID Assistance Publique Hôpitaux de Marseille
13/09/11 La suite. Extubation sur table Mise sous héparine (TCA:1,5-1,8 x Témoins) 14/09/11 J1 Post-OP TCA: 1,7 xt Apparition : - d un hématome du mollet (Redon++) - d une hématurie sur le sondage traumatiq ECG : BAV1, ESA fréquentes
14/09/11 11h52: Hémiplégie et PF gauche puis COMA appel REA TA = 180-90 mmhg 12h00: IOT+VM Appel Neurologue Stroke IRM non disponible = > AngioTDM (vacation enfant)
11h52 : Deficit neurologique 12h24 : Scanner
12h24 : CT-scan 12h59 : Angiography (Phenylephrine)
12h24 : CT-scan 12h59 : Angiography Thrombectomie Avant SOLITAIRE TM FR
12h24 : Scanner 12h59 : Angiographie 13h12 : Revascularisation Thrombectomie Après SOLITAIRE TM FR Ischémie cérébrale : 1h24
Taux de complications en neurochirurgie intracrânienne Respiratoires 2,8 % NVPO 38 % Manninen 1999 54.5 % Trauma de l airway 4,4 % 431 patients Cardiovasculaires 6,7 % Neurologiques 5,7 % n = Complications majeures Mortalité Saway 98 400 13 % 1.7 % Cabantog 99 207 25.1 % 2.4 % Brell 2000 200 27.5 %
Complications précoces 954 patients 2000-2001 137 complications 14.4 % Mortalité n = 19 2 %
Evaluation préopératoire du risque EPILEPSIE INHALATION POSTOPERATOIRE DESORDRES ENDOCRINIENS Artère sylvienne
Hématomes intracrâniens 40 35 30 25 20 15 10 5 0 16 14 12 10 8 6 4 2 0 time 0-20 21-40 41-60 61-80 > 80 0-4 5-8 9-12 13-16 17-20 A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54
Hémorragie intracrânienne postopératoire 0.8 à 2.2 % Hypertension artérielle Cause? Hémorragie cérébrale ou Conséquence?
Systemic hypertension and risk of intracranial haemorrhage A Basali et al. Anesthesiology 2000; 93:48-54
120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 Vitesses circulatoires cérébrales et Vmca (cm.s -1 ) * * * * n = 30 * * * * * Groupe I Groupe P * réveil * 100 90 80 70 60 50 Vm cm/s SjO 2 % n = 8 temps 40 Anesthesia Extubation +5' +10' +15' +30' +60' N Bruder et al. Anesth Analg 2002; 94:650-4
Esmolol et circulation cérébrale 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 CBFV (cm/s) * * Esmolol * * * * p < 0,05 vs placebo Time Preop Anest Ext E+5 E+10 E+15 E+30 E+60 * * n = 15 n = 15 Placebo Esmolol P Grillo et al. Anesth Analg 2003; 96:1145-9
Conséquences cliniques de l hyperhémie cérébrale
Symptômes d hyperhémie cérébrale après chirurgie carotidienne Apparition des symptômes 1 à 8 jours post op 9 patients / 455 endartériectomies = 2% Céphalée sévère Convulsions Ataxie Débit carotidien ml/min Hyperhémie Pas d hyperhémie 481±106 267±87 V MCA cm/s 267±87 Pas de relation avec Sténose carotidienne hypertension hémodynamique perop E Ascher et coll. J Vasc Surg 2003; 37:769-77
Méningiome découvert sur un bilan de céphalées puis de déficit moteur Age = 17 ans Complication post op
J1 post op Patient parfaitement conscient non déficitaire Sortie à J2 post op, suites sans problème particulier
Thrombose veineuse
Epilepsie post-opératoire Incidence : 14/100 patients recevant une prophylaxie par valproate ou phenytoine patients Time after operation LFM Beenen et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67:474-480
Crise sur lésion cérébrale
Convulsions et PIC O. Solheim et al. Seizure 2008
Epilepsie après neurochirurgie 134 patients opérés d un HSD 33 épilepsies 25 % Facteur indépendant de séquelles neurologiques à la sortie de l hôpital Très fortement associé à une diminution du GCS post op
Quelle prophylaxie?? Phénytoine (fosphénytoine) : la référence 15-20 mg/kg d eq phénytoine Réinjection 8 heures plus tard Valproate?? Levetiracetam?
DA Lim et al. J Neurooncol 2009
Tumeurs de la fosse postérieure INHALATION POSTOPERATOIRE
SPO neurochirurgie: Unité de chirurgie ou réanimation? 358 patients 52 ventilés post-op 306 tentative d extubation au bloc 26 (8 %) complication Facteurs prédictifs impossibilité d extuber en SSPI Durée chirurgie > 4h Chirurgie en position latérale O Rhondali et coll. J Neurosurg Anesthesiol 2011
CONCLUSIONS La complication principale est l hémorragie cérébrale Contrôle hémodynamique «L œdème cérébral» est souvent la consséquence d un problème neurochirurgical L épilepsie est à dépister devant toute aggravation inexpliquée Surveillance en réanimation ou USC??