DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN A Miquel (1), A Lesavre (2), G Serra-Tosio (2), L Rocher (2), AS Rangheard (2), G Cluzel (2), J Iffergan (2), MF Bellin (2), Y Menu (1) (1) Hôpital Saint Antoine, (2) Hôpital du Kremlin-Bicêtre
Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus fréquent des syndromes canalaires (prévalence 1%), à l origine de 120000 interventions chirurgicales /an en France Il est dû à la compression du nerf médian dans un canal trop étroit. Le nerf comprimé est le siège d un œdème congestif, puis d une fibrose démyélinisante dans les formes anciennes. C est une maladie professionnelle très fréquente (ordinateur, bouchers, ménage, chauffeurs routiers)
Le SCC est le plus souvent idiopathique, mais il existe des cas liés à un processus occupant intracanalaire -ténosynovite des fléchisseurs (polyarthrite rhumatoide) - cal vicieux post-fracturaire - kyste synovial - tumeur intracanalaire (lipome, hémangiome, ) - tumeur du nerf médian (schwannome, fibrolipome) - Variante anatomique musculaire (corps musculaire intracanalaire) des facteurs favorisants endocriniens ou métaboliques - neuropathie diabètique -hyperparathyroïdie - hypothyroïdie -acromégalie - hémodialyse chronique - grossesse et allaitement
Clinique Terrain : femme (3 cas/4) d âge moyen (50 ans). Douleurs nocturnes du poignet irradiant vers l avant-bras (probablement par ischémie nerveuse liée à la compression des vasa nervorum). Paresthésies des trois premiers doigts, déclenchées par certains mouvements (serrer un objet, porter un poids lourd). Symptômes reproduits par la percussion de la face palmaire du poignet (signe de Tinel) et l hyperflexion forcée de la main sur l avant bras pendant une minute (manœuvre de Phalen). Formes anciennes et sévères : atrophie des muscles de l éminence thénar et perte de la force musculaire.
Intérêt de l échographie dans le SCC L imagerie n est pas systématiquement nécessaire dans la prise en charge d un SCC. La plupart du temps le diagnostic est clinique, et seules les formes sévères requièrent un traitement chirurgical. La technique de référence pour le bilan préchirurgical reste actuellement l électromyogramme (allongement de la latence distale motrice > 4 ms et diminution de la vitesse de conduction motrice et sensitive < 50 m/s). L échographie est une alternative séduisante à l EMG car c est un examen rapide, peu coûteux et non invasif. Elle permet de plus la mise en évidence d une cause éventuelle.
Anatomie et écho-anatomie du nerf médian Les neurofibres sont agencées en faisceaux entourés par un tissu conjonctif appelé épinèvre. Le nerf est limité en périphérie par le périnèvre. La microcirculation nerveuse est particulièrement adaptée pour la résistance à l ischémie. Des artérioles issues du périnèvre pénètrent l épinèvre puis se résolvent au sein de chaque faisceau en un riche réseau capillaire anastomotique de large calibre.
Anatomie et écho-anatomie du nerf médian Coupe axiale : aspect de «petit ovaire» Coupe longitudinale : alternance de bandes hypo et hyperéchogènes En échographie les faisceaux sont hypoéchogènes, quelle que soit l orientation de la sonde (absence d artefact d anisotropie) ce qui aide à les distinguer des tendons adjacents. Ils sont entourés par l épinèvre hyperéchogène. Le nombre de faisceaux détecté par l échographie est inférieur à leur nombre réel. A l état normal la microcirculation nerveuse n est pas détectable, même en Doppler puissance.
Anatomie et écho-anatomie du nerf médian L échographie est un examen dynamique qui permet de vérifier le caractère déformable et mobile du nerf lors des mouvements de flexion / extension des doigts.
Une variante anatomique à connaître A En amont du canal carpien le nerf peut se diviser en deux troncs, ce qui explique la visualisation fréquente (11,7% des cas) d un nerf bifide dans le canal. Cette variante anatomique s accompagne parfois de la persistance d une artère médiane issue de l artère ulnaire, qui s insinue entre les deux branches du nerf.
Anatomie du canal carpien Le canal carpien est un tunnel ostéofibreux de section ovalaire, dont le plancher est formé par la face palmaire des os du carpe, et la face superficielle par le rétinaculum des fléchisseurs. Le rétinaculum des fléchisseurs est une lame conjonctive épaisse et résistante. Son bord proximal s insère sur le tubercule du scaphoïde et l os pisiforme. Son bord distal s insère sur le tubercule du trapèze et l hamulus de l hamatum. Sc Pi Tr H Orifice proximal Orifice distal Sc=scaphoïde - Pi=pisiforme Tr=trapèze H=hamatum
Coupe axiale passant par l orifice proximal
Coupe axiale passant par l orifice proximal sc pi - Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi)
Coupe axiale passant par l orifice proximal sc pi - Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi) -Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètement concave tendue entre ces deux repères.
Coupe axiale passant par l orifice proximal sc pi - Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi) -Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètement concave tendue entre ces deux repères. - Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts.
Coupe axiale passant par l orifice proximal sc I II pi - Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi) -Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètement concave tendue entre ces deux repères. - Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts. -Le nerf médian est situé immédiatement sous le rétinaculum, en dedans du tendon fléchisseur propre du pouce (I), et en avant des tendons fléchisseurs superficiels des deuxième (II) et troisième doigts.
Coupe axiale passant par l orifice proximal tendon fléchisseur radial du carpe sc I II pi Canal de Guyon - Les repères osseux : tubercule du scaphoïde (sc) et pisiforme (pi) -Le rétinaculum est une bande fibrillaire discrètement concave tendue entre ces deux repères. - Le canal contient les tendons fléchisseurs des doigts. -Le nerf médian, de forme ovale, est situé immédiatement sous le rétinaculum, en dedans du tendon fléchisseur propre du pouce (I), et en avant des tendons fléchisseurs superficiels des deuxième (II) et troisième doigts.
Coupe axiale passant par l orifice distal e tr h - Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l hamatum (h) - L orifice distal est plus étroit que le proximal.
Coupe axiale passant par l orifice distal e tr h - Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l hamatum (h) - L orifice distal est plus étroit que le proximal. -Le rétinaculum est plus épais, et rectiligne.
Coupe axiale passant par l orifice distal e tr h - Les repères osseux : tubercule du trapèze (tr) et crochet de l hamatum (h) - L orifice distal est plus étroit que le proximal. -Le rétinaculum est plus épais, et rectiligne. -Le nerf médian prend une forme plus aplatie. Sa structure fasciculée est moins nettement visible.
Sémiologie échographique du SCC Dans les formes débutantes, le nerf peut conserver sa morphologie normale ; un aspect normal du nerf n élimine donc pas le diagnostic de syndrome du canal carpien. Le diagnostic des formes avérées utilise des critères morphologiques Signe de l encoche Oedème du nerf en amont de la sténose Vascularisation intraneurale en Doppler Diminution de la mobilité lors de la flexion/extension des critères quantitatifs Surface de section Index d applatissement Bombement du rétinaculum
Critères morphologiques Le signe de l encoche (notch sign) traduit la rupture brutale du calibre du nerf qui est élargi en amont de la sténose, et aplati dans le canal. Ce signe se voit très bien sur une coupe longitudinale. Aspect normal SCC
Critères morphologiques Oedème du nerf médian : en amont du canal, le nerf est élargi ; sa structure fasciculée habituelle est remplacée par un aspect hypoéchogène homogène. Aspect normal SCC
Critères morphologiques Visualisation de vaisseaux au sein du nerf en Doppler couleur ou énergie. Signe à rechercher en amont du canal dans le nerf élargi. Contraintes techniques : échographe performant, sonde superficielle haute résolution, réglage adapté à la détection des flux lents, éviter la compression manuelle du nerf par la sonde.
Critères morphologiques Diminution de la mobilité transversale habituelle du nerf lors des mouvements de flexion / extension des doigts.
Critères quantitatifs Surface de section du nerf - Elle traduit la dilatation du nerf en amont de la sténose. - On la mesure juste en amont de l orifice proximal du canal. - Chez le sujet asymptomatique la surface est en moyenne de 8 mm². - La valeur seuil à partir de laquelle la surface est considérée comme pathologique varie selon les auteurs de 9 mm² à 15 mm². La valeur de 10 mm² possède une sensibilité de 85% et une spécificité de 92%. S
Critères quantitatifs Bombement du rétinaculum - On le mesure sur la coupe passant par l orifice distal, où le rétinaculum est normalement rectiligne. - Dans le SCC le rétinaculum devient convexe vers l avant. - Le bombement est normalement inférieur ou égal à 2 mm. Il est pathologique au-delà de 2.5 à 4 mm selon les auteurs. t h
Critères quantitatifs Index d applatissement - C est le reflet direct de la compression du nerf dans le canal. - Il se mesure sur la coupe passant par l orifice distal. - L index est pathologique lorsqu il est supérieur à 3. b a I = a b
Performances des tests Se Sp VPP VPN Auteur Oedème 80% 65% 92% 39% Mallouhi Vascularisation 95% 71% 94% 75% Mallouhi Mobilité du nerf diminuée en comparaison avec le sujet sain (p = 0.041) Sernik Surface > 10mm² 85% 92.1% 87.2% 90.6% Sernik Bombement > 2.5 mm 81.3% 64.3% 77.6% 69.2% Sarria Index d applatissement Plus élevé (4.6) que chez le sujet sain (3.2) (p < 0.001) Buchberger
Diagnostic étiologique L échographie est à même de mettre en évidence de nombreuses pathologies locales pouvant être à l origine d un SCC et faire l objet lobjet d un dun traitement médical ou chirurgical spécifique : Epanchement Ténosynovite des fléchisseurs
Diagnostic étiologique n t t t n t t Amylose chez un hémodialysé chronique depuis 30 ans : infiltration du canal par un tissu échogène dissociant les tendons (t) et comprimant le nerf (n)
Diagnostic étiologique Coupe longitudinale Coupe transversale Schwannome du nerf médian
Diagnostic étiologique n n n Coupe transversale Coupe longitudinale Tophus goutteux Clichés Pr C. Cyteval
A retenir : les meilleurs signes échographiques du SCC. 1) rupture de calibre du nerf sur la coupe longitudinale l (signe de l encoche) 2) en amont du canal : aspect hypoéchogène du nerf et perte de la structure fasciculée liés à l oedème 3) présence d une vascularisation intraneurale en Doppler 4) surface de section juste au dessus de l orifice proximal > 10 mm²
Références Bianchi S. et al. Echographie du nerf médian. Rev. Rhum. 2007, 74 : 376-383 383 Buchberger W et al. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR 1992 ; 159 : 793-8. Mallouhi A et al. Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. AJR 2006 ;186 :1240-5 Sarria L et al. Carpal tunnel syndrome: usefulness of sonography. Eur Radiol. 2000 ; 10 : 1920-5 Sernik RA et al. Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective casecontrol study. Skeletal Radiol. 2008 Jan ; 37:49-53