Groupe Hospitalier Henri Mondor Services des urgences Pneumonies aigues communautaires DESC MU, Urgences Infectieuses Dr Alice HUTIN, CCA SAU Henri Mondor, Créteil
Epidémiologie Pathologie fréquente Pathologie potentiellement grave Mortalité jusqu à 15% Liée au retard diagnostic et thérapeutique
Définition Pneumopathie : infection aigue du parenchyme pulmonaire Communautaire: acquis en ville ou pendant les 48h suivant l hospitalisation
Objectifs de la prise en charge d une PAC Confirmer le diagnostic Traiter le bon germe Hospitaliser les bons patients
Cas clinique 1 Patient de 40 ans sans ATCD Depuis 2 jours: Fièvre à 39 C, frissons, douleur basithoracique droite A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 135/80, FC 90/min, sat 95% en AA, FR 24/min L examen clinique retrouve un foyer de crépitants à droite Quel est votre diagnostic? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?
Cas clinique 1
Cas clinique 1 Diagnostic patient jeune sans ATCD PFLA: pneumopathie franche lobaire aigue Pas de signe de gravité Germe suspecté: pneumocoque Prise en charge thérapeutique: Ambulatoire Antibiothérapie PO par Amoxicilline: 1g x 3/24h pendant 7-10 jours Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant
Cas clinique 2 Patiente de 35 ans sans ATCD en dehors d un syndrome anxio-dépressif Depuis 4-5 jours: asthénie, Fièvre à 38 C, toux sèche A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 125/70, FC 90/min, sat 96% en AA, FR 25/min L auscultation retrouve des crépitants de la base gauche Quel est votre diagnostic? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?
Cas clinique 2
Cas clinique 2 Diagnostic: Patiente jeune sans ATCD Pneumopathie basale gauche, foyer mal systématisé Germe évoqué: mycoplasme Prise en charge thérapeutique: Ambulatoire Antibiothérapie PO par macrolides Réévaluation à 48-72h par le médecin traitant
Quel germe traiter?
Recommandations Afssaps 2010
Cas clinique 3 Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique Depuis 2 jours: Fièvre à 39 C, frissons, toux productive, douleur basi-thoracique droite A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA 155/90, FC 95/min, sat 92% en AA, FR 30/min L auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en base droite
Cas clinique 3 Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?
Cas clinique 3 Prise en charge diagnostique: GDS NFS, ionogramme sanguin RP face
Cas clinique 3
Cas clinique 3 Prise en charge thérapeutique: Hospitalisation de courte durée Oxygénothérapie Antibiothérapie IV par Amoxicilline + Acide Clavulanique 1g x 3/24h
Recommandations Afssaps 2010
Cas clinique 4 Patient de 82 ans hypertendu, diabétique, coronarienne Depuis la veille: Fièvre à 38 C, toux et sensation d essoufflement; aggravation brutale pendant la nuit A l arrivée au SAU: T 38.5 C, TA100/55, FC 95/min, sat 88% en AA, FR 32/min Patiente en sueurs L auscultation pulmonaire retrouve des crépitants diffus plus importants à droite qu à gauche
Cas clinique 4 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Quelle est votre prise en charge diagnostique? Thérapeutique?
Cas clinique 4 Prise en charge diagnostique: GDS NFS, ionogramme sanguin RP face Hémocultures Antigénuries légionnelle et pneumocoque
Cas clinique 4
Cas clinique 4 Prise en charge thérapeutique: Hospitalisation en unité de soins continus Scope cardio-tensionnel VVP Oxygénothérapie au MHC après réalisation du GDS Bi-antibiothérapie IV par C3G + Macrolides
Recommandations Afssaps 2010
Cas clinique 5 Patient de 69 ans hypertendu, diabétique, tabagique Depuis 5 jours: Fièvre à 38 C, frissons, douleur basithoracique droite A été traité en ambulatoire par Amoxicilline par le MT qui adresse le patient devant l absence d amélioration A l arrivée au SAU: T 38.1 C, TA 155/90, FC 90/min, sat 92% en AA, FR 30/min L auscultation pulmonaire retrouve une diminution du MV en base droite
Cas clinique 5
Cas clinique 5 Quel(s) diagnostic(s) évoquer? Quelle est votre prise en charge Diagnostique? thérapeutique?
Cas clinique 5 Diagnostics évoqués: Pneumopathie à BGN, germe atypiques Néoplasie sous-jacente PEC thérapeutique: Arrêt Amoxicilline Mise sous Amoxicilline/Acide Clavulanique et Macrolides En l absence d amélioration réalisation d un TDM thoracique
Cas clinique 5
Cas clinique 6 Patient de 35 ans, tabagique, vivant en foyer Depuis 10 jours: toux grasse, sensation de fièvre, sueurs, douleur basi-thoracique gauche A l arrivée au SAU: T 37.8 C, TA 135/80, FC 80/min, sat 96% en AA, FR 24/min L examen clinique retrouve un MV diminué à l apex droit
Cas clinique 6 Quels diagnostics évoquer? Quelle est votre prise en charge Diagnostique? thérapeutique?
Cas clinique 6
Cas clinique 6 PEC: Isolement respiratoire BK crachats
Quelques rappels Importance des scores cliniques Place des biomarqueurs Indications de la radiographie de thorax
SCORE DE FINE Score de Fine PSI (Pneumonia Severity Index)
PSI (Pneumonia Severity Index)
Score CRB 65
Place des biomarqueurs?
Indications de la radiographie de thorax RP face: indispensable en cas de suspicion de pneumopthie = confirme le diagnostic RP profil RP de contrôle à 48h: recherche de complications
Bibliographie Mise au point: Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l adulte. AFSSAPS 2010 Fine MJ et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50. Y-E Claessens et al. Accuracy of C-reactive protein, procalcitonin, and midregional pro-atrial natriuretic peptide to guide site of care of communityacquired pneumonia. Intensive Care Med (2010) 36:799 809