L HYPERTENSION ARTERIELLE. Connaissances actuelles PROFESSEUR Daniel Herpin Poitiers, 13 Octobre 2014
DEFINITION L HTA est définie par la mise la mise en évidence à plusieurs reprises: d une pression artérielle systolique (PAS) ou diastolique (PAD) égale ou supérieure à 140 et 90 mm Hg, respectivement.
Tracé de pression artérielle mesurée de manière continue au doigt à l aide de Finapres chez un adulte en position debout mm HG 100 50 0 1s On observe l oscillation de premier ordre (pulsatilité) et les oscillations amples (ondes de Mayer), de période proche de 10 secondes Le segment représente une seconde 3
Arrivée du médecin PAS (mm Hg) 200 150 PAS 100 08 h 45 09 h 00 09 h 15 Horaire 4
PAS mm Hg 150 145 140 135 PAD mm Hg 130 90 85 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Visite No. Valeurs moyennes (et écarts-types) de la PAS et la PAD en début et fin de visite, lors de 12 visites successives espacées d une semaine chez 32 patients hypertendus (PA > 140/90 mm Hg au moins à 3 occasions antérieures) 6
MECANISMES de l HTA 1/ Le plus souvent (>95% des cas), HTA = maladie «essentielle», liée à des anomalies vasculaires 2/ Beaucoup plus rarement, cause rénale ou surrénale
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE Enquête CNAM 2007
Evolution du nombre et de la proportion des personnes âgées de plus de 80 ans en France de 1950 à 2050. 6 443 000 Soit 10,4% 7 000 000 6 000 000 5 000 000 2 181 000 Soit 3,7% 4 000 000 3 000 000 2 000 000 699 000 Soit 1,7% 1 000 000 0 1950 2000 2050 Source: Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2000 Revision and World Urbanization Prospects: The 2001 Revision, http://esa.un.org/unpp
DIAGNOSTIC
- Diagnostic de l HTA Limites supérieures de la normale (mm Hg) Méthode Systolique Diastolique Mesure clinique* 140 90 Automesure** 135 85 130 135 120 80 85 70 MAPA*** moyenne des 24h période d activité période de sommeil *Moyenne de plusieurs mesures sur 3 à 6 mois ** Moyenne d une série de 3 mesures matin et soir pendant 3 jours *** Moyenne d un seul enregistrement ambulatoire Fig 2
Automesure de la pression artérielle : «la règle des 3» Position assise devant une table 3 mesures le matin dans l heure qui suit le lever 3 mesures le soir dans l heure qui précède le coucher Au moins 3 jours consécutifs Moyenne des mesures sur la période HTA certaine PAS > 135 mmhg ou PAD > 85 mmhg
http://www.comitehta.org
SHEAF : CLASSIFICATION DES 5 200 PATIENTS SELON LEUR PRESSION ARTERIELLE AU CABINET MEDICAL ET EN AUTOMESURE CABINET MEDICAL < 140 / 90 mmhg > 140 / 90 mmhg < 135 / 85 mmhg Normalisés 701 (13,5%) HTA de consultation 711 (13,7%) AUTOMESURE > 135 / 85 mmhg HTA masquée 467 (8,9%) Hypertendus 3 321 (63,9%)
Risque relatif associé à l effet blouse blanche et l HTA masquée 3 2,63 [1,44-3,28] 2,17 [1,61-4,28] 2,5 2 1,5 1 1 0,99 [0,57-1,72] Controlled White Coat 0,5 Hypertension Masked HT
Sieste
Effet Blouse Blanche
Non-dipper Inversion du rythme nycthéméral
Moyenne des 24 heures : 143 / 89 Moyenne diurne: 127 / 82 Moyenne nocturne: 190 / 110
EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 1/ Les facteurs de risque cardiovasculaire - Niveaux de PAS et PAD - Hommes > 50 ans, Femmes > 60 ans - Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans - - Dyslipidémie : LDL cholestérol > 1,60 g/l HDL-cholestérol < 0,40 g/l) - Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce * Infarctus du myocarde ou mort subite * AVC - Diabète traité ou non 2 / Atteinte des organes cibles (AOC)
PAS 140-159 ou PAD 90-99 PAS 160-179 ou PAD 100-109 PAS 180 ou PAD 110 Pas d autre FDR Faible Moyen Elevé 1 ou 2 FDR associés Moyen Moyen Elevé Elevé Elevé Elevé Elevé Elevé Elevé 3 FDR ou AOC ou diabète Maladie CV ou rénale
Le RCVA est une probabilité de risque sur une période donnée Par exemple: RCVA élevé, C est-à-dire > 20% signifie que ce patient a plus de 20 chances sur 100 (soit plus d une sur 5) de faire un accident CV grave dans les 10 ans à venir.
Calcul du risque cardiovasculaire (Framingham) Entrez les caractéristiques de votre patient : Age du patient : (valeurs comprises entre 30 et 74 ans) Sexe du patient : masculin / féminin Tabagisme (dernière année) : fumeur / non fumeur Pression artérielle systolique (en mmhg) : (Bornes : 60-300 mmhg) Cholestérol total : (Bornes : 3-25 en mmoles/l ; 1-10 en g/l) HDL cholestérol : (Bornes : 0,5-7 en mmoles/l ; 0,2-3 en g/l) (Respecter la même unité que pour le cholestérol total) Diabète : diabétique / non diabétique Hypertrophie ventriculaire gauche : oui / non Horizon du risque (entre 4 et 10 ans) :
Calcul du risque cardiovasculaire Entrez les caractéristiques de votre patient : Age du patient : 60 ans Sexe du patient : masculin / féminin Tabagisme (dernière année) : fumeur / non fumeur Pression artérielle systolique (en mmhg) : 164 mmhg Cholestérol total : 3,1 g/l HDL cholestérol : 0,3g/l (Respecter la même unité que pour le cholestérol total) Diabète : diabétique / non diabétique Hypertrophie ventriculaire gauche : oui / non Horizon du risque (entre 4 et 10 ans) : 10 ans
CORONAIRES Framingham AVC Laurier Framingham Risque absolu du sujet p=55,53% p=44,69% p=7,57% Risque absolu idéal p=10,81% p=5,78% p=1,66% Risque relatif 5,14 7,73 4,56 44,73% 38,91% 5,91% Excès de risque Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes : Pression artérielle systolique : 120 mmhg. Cholestérol total : 5,17 mmoles/l (2 g/l), HDL cholestérol : 1,19 mmoles/l (0,46 g/l), non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche. Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet/risque absolu idéal. L'excès de risque est la différence entre le risque absolu du sujet et le risque idéal. Cette expression du risque cardiovasculaire tempère l'influence de l'âge et du sexe.
Un fumeur de 50 ans a le même RCVA qu un non fumeur de 60 ans.
Evaluation du RCV par le modèle SCORE pour les régions à bas risque CV (Belgique, Espagne, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Portugal) Performances méconnues sur la population française 17/11/2007 http://www.escardio.org/prevention/cvd_guidelines_risk_chart.htm 28
JBS 3 Heart 2014; 100: ii1 ii 67
60 ans
30 ans
PRISE EN CHARGE
Objectifs tensionnels ANAES 2000 Sujet hypertendu ESH 2003, JNC 7 et HAS 2005 Tout-venant < 140/90 < 140/90 mmhg En cas de diabète associé En cas d insuffisance rénale associée HTA à risque: < 130/80 Sujet > 80 ans: PAS < 150 < 140/80 mmhg Protéinurie< 0.5g/j < 130/85 mmhg En cas d insuffisance rénale associée si protéinurie > 1g/24h ESH 2013 < 125/75 mmhg Tout-venant: < 140/90 Diabétique: < 140/85 SFHTA 2013: CHEZ TOUS: PAS entre 130 et 139 mm Hg PAD < 90 mm Hg Sujet>80 ans: PAS<150
MESURES HYGIENO-DIETETIQUES - diminuer la ration sodée à 5 à 6 g de NaCl/jour - réduire le surpoids par un régime approprié (objectif : IMC < 25, ou réduction de 10%) - inciter à reprendre une activité physique aérobie d'au moins 30 minutes, 3 fois/semaine - limiter les apports en alcool à 3 verres de vin ou
Taux de succès d une monothérapie: < 50% Taux de succès d une biothérapie: 70 à 80% Taux de succès d une trithérapie: 90%
HTA RESISTANTE? - s assurer que le patient n est pas à l objectif malgré une trithérapie optimale, synergique et comportant un diurétique (thiazidique) - vérifier l'observance - contrôler les apports sodés (résistance aux inhibiteurs du système rénine angiotensine) et la fonction rénale (résistance aux thiazidiques) - rechercher des interférences antagonistes: AINS, alcool, dépression, gain de poids important. - rechercher un effet blouse blanche (automesure, MAPA) - suspecter une HTA secondaire (donc entamer ou reprendre un bilan étiologique).
Recherche d une HTA secondaire si: Orientation étiologique (HypoK, SS lombaire ) Patient jeune ( < 30 ans) HTA sévère d emblée (> 180110) HTA s aggravant rapidement HTA résistante
PRINCIPALES ETIOLOGIES DE L HTA Syndrome d apnée du sommeil HTA d origine iatrogène ou toxique : AINS, Contraceptifs oraux, corticoïdes Ciclosporine, tacrolimus, érythropoiétine, Cocaïne, amphétamines, sympathomimétiques Acide glycyrrhizinique Affection rénale chronique HTA rénovasculaire Hyperaldostéronisme primaire Phéochromocytome Coarctation de l aorte Syndrome de Cushing, Affections de la thyroïde ou de la parathyroïde Formes monogéniques de l HTA (très rares)
POURQUOI TRAITER?
Relation PA et risque d'accidents cérébraux et cardiaques Prospective Studies Collaboration Lancet 2002; 360: 1903 13. 61 études prospectives 1 million patients 12,7 millions patientsannées 56 000 décès CV (dont 12000 par AVC et 34000 d origine coronarienne) 66 000 décès non CV
Bénéfices du traitement de l HTA chez les sujets âgés de plus de 60 ans SYNTHÈSE Intérêt du traitement de l HTA chez les sujet âgés de plus de 60 ans Diminution du risque relatif AVC mortels - 36 % AVC non mortels - 35 % Cardiopathies mortelles - 25 % Cardiopathies non mortelles - 15 % Mortalité totale - 12 % p < 0.001 (-51 à -18) p < 0.001 (-45 à -24) p < 0.001 (-36 à -12) p = 0.036 (-27 à -1) p = 0.009 (-20 à -1) Insua JT et al. Drug treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis. Ann Intern Med 1994 ; 121 : 355-62
HYVET 3 845 hypertendus 80 ans
ETUDE HYVET - Réduction de la Pression Artérielle Pression Artérielle (mmhg) 180 Diminution de la PA après 2,1 années de suivi moyen 15 mmhg 170 160-14.5 mmhg (158.5 mmhg) 150 PAS 140-29.5 mmhg (143.5 mmhg) 130 Placebo Indapamide ± perindopril 120 110 100 6 mmhg 90-6.8 mmhg (84 mmhg) PAD -12.9 mmhg (77.9 mmhg) 80 70 0 1 2 3 4 Durée du suivi (années) 5 Traitement actif / placebo 15/6 mmhg
Mortalité totale Réduction de 21% Groupe placebo P=0.019 Groupe traité
AVC Réduction de 30% Groupe placebo P=0.055 Groupe traité
Insuffisance cardiaque Réduction de 64% Groupe placebo P<0.001 Groupe traité
L HTA traitée et contrôlée en France métropolitaine ENNS 2006-2007: un patient sur deux n est pas contrôlé Traitée Traitée et Contrôlée 50,9% 76,5% 57% 51% 47,3% 42,5% 50,9% 31,4% 15,6% 13,5% 2,4% 18-44 ans (944) 45-54 ans (527) 55-64 ans (474) 65-74 ans (321) By courtesy of USEN, InVS, CNAM, FRHTA 18-74 ans (2266)
L HTA traitée et contrôlée en France métropolitaine ENNS 2006-2007: Les femmes atteignent mieux l objectif tensionnel Hommes Femmes 79,3% 75,7% 64% 46,8% 59,4% 43,5% 58,5% 49,6% 41,8% 33,9% 18-44 ans (944) 45-54 ans (527) 55-64 ans (474) 65-74 ans (321) By courtesy of USEN, InVS, CNAM, FRHTA 18-74 ans (2266)
Ce qui est important
*L HTA est définie par la mise la mise en évidence à plusieurs reprises, d une pression artérielle systolique (PAS) ou diastolique (PAD) égale ou supérieure à 140 et 90 mm Hg, respectivement. * La pression artérielle, même chez le sujet normal, est extrêmement VARIABLE * d où l intérêt des méthodes de mesure alternatives comme la MAPA et l automesure tensionnelle
*L HTA n est qu un des éléments d évaluation du Risque CardioVasculaire Absolu (RCVA) : les facteurs de risque associés doivent être évalués dès la première consultation, de même que le retentissement sur les organes-cibles de l HTA *Le niveau du RCVA conditionne les modalités de la prise en charge de l hypertendu.
*L HTA est le plus souvent légère à modérée. *Elle est essentielle dans 95% des cas. *L objectif tensionnel à atteindre est en règle générale: une PA < 140/90 mm Hg. *La monothérapie ne permet d atteindre l objectif que dans 50% des cas. Il faut savoir associer les classes thérapeutiques entre elles. *Les facteurs de risque associés doivent être parallèlement pris en charge.
L HTA n est contrôlée que chez 50% des patients traités. OBJECTIF 2015: atteindre un taux de contrôles > 70%